En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Mujer de 26 años con leucemia linfoblástica aguda (LLA) de células T que presenta un catéter port A cath que consultó con disnea progresiva. Un mes antes, había desarrollado disnea leve, sin deterioro funcional. Se descubrió que tenía múltiples embolias pulmonares en el lado derecho en la angiografía tomográfica computarizada (CTA) del tórax, y se inició la terapia con enoxaparina. A pesar del tratamiento, sus síntomas progresaron hasta el punto de no poder caminar más que unos pocos pasos. No refería dolor de cabeza, fiebre, escalofríos, tos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, hinchazón en las piernas o los pies, o aumento de peso.
PONENTE
El diagnóstico diferencial de un cuadro de disnea progresiva subaguda en esta paciente es amplio e incluye causas cardiovasculares y pulmonares y anemia. Su presentación inicial es consistente con embolia pulmonar para lo cual tiene factores de riesgo conocidos (cáncer hematológico y catéter venoso central). A pesar del tratamiento con heparina de bajo peso molecular, el anticoagulante preferido para el tromboembolismo venoso asociado al cáncer, sus síntomas progresaron hasta el punto de presentar un deterioro funcional marcado. El tromboembolismo venoso recurrente temprano es poco frecuente en pacientes tratados con heparina de bajo peso molecular. Por lo tanto es, importante considerar la posibilidad de un proceso cardiopulmonar diferente.
EVOLUCIÓN
La LLA de células T del paciente, diagnosticada 19 meses antes, había sido tratada con quimioterapia de inducción con prednisona, vincristina, doxorrubicina (dosis acumulada, 205 mg por metro cuadrado de superficie corporal), metotrexato y asparaginasa, seguido de quimioterapia intratecal, irradiación de cerebro completo y quimioterapia de consolidación (dosis más reciente, 2 semanas antes). Su curso de tratamiento había estado complicado por trombosis venosa profunda asociada al catéter venoso central, diagnosticada 15 meses antes y tratados con enoxaparina durante 9 meses, y remoción y reemplazo de catéter. Otros antecedentes médicos incluyeron un episodio de pancreatitis asociada a asparaginasa, trastorno afectivo bipolar, escoliosis y síndrome de intestino irritable. Los medicamentos incluían aciclovir profiláctico y trimetoprim-sulfametoxazol, bupropión, citalopram, enoxaparina y ácido valproico. Ella no tenía alergias a medicamentos conocidas. Estaba desempleada. No usaba tabaco, alcohol o drogas ilícitas. Su historia familiar fue notable por un abuelo paterno con cáncer de colon y próstata.
PONENTE
La historia de trombosis venosa profunda asociada al catéter es un factor de riesgo adicional de tromboembolismo venoso. La exposición previa a quimioterapia con antraciclinas ( doxorrubicina) es relevante por el riesgo de efectos cardiotóxicos, que pueden incluir disfunción ventricular izquierda y fallo cardíaco. Factores de riesgo para la miocardiopatía inducida por antraciclina incluye edad avanzada, sexo femenino, preexistencia enfermedad cardiovascular y, lo más importante, alta exposición acumulativa (más de 300 mg por metro cuadrado). La dosis acumulada de esta paciente es relativamente baja, lo que hace que la cardiotoxicidad por antraciclina sea improbable. No obstante, además de un examen pulmonar cuidadoso, el examen físico debe centrarse en los signos de insuficiencia cardíaca izquierda y derecha.
EVOLUCIÓN
La temperatura era 36.4 ° C, frecuencia cardíaca 85/min, la TA 104/68 mm Hg, la frecuencia respiratoria 22/min y la saturación de oxígeno 84% mientras respiraba aire ambiente. Parecía ansiosa y utilizaba los músculos accesorios para respirar. No había inyección conjuntival palidez o ictericia. Las mucosas estaban húmedas y la orofaringe era normal. El cuello era flexible, sin linfadenopatía palpable o tiromegalia. Ambos pulmones estaban claros en la auscultación. El examen cardiovascular mostró una presión venosa yugular de 6 cm de agua, ritmo y frecuencia cardíacos regulares, ruidos cardíacos normales y un soplo holosistólico de grado 2/6 en el borde inferior izquierdo que aumentaba con la inspiración. El abdomen era blando, no doloroso y no distendido. Las piernas y los pies estaban calientes y sin edema. Exámenes de piel y neurológicos eran normales.
PONENTE
Los signos vitales del paciente son notables por leve taquipnea y una baja saturación de oxígeno arterial (Sao2). La relación entre Sao2 y la presión parcial de oxígeno arterial (Pao2) depende de la afinidad de unión de la hemoglobina por el oxígeno, representada por la curva de disociación oxígeno-hemoglobina. Dado que esta relación puede ser modificada por diversos factores exógenos (p. ej., pH, temperatura, y medicamentos), es importante confirmar el grado de hipoxemia por el análisis de gases en sangre arterial, que también puede proporcionar información sobre el mecanismo de la hipoxemia.
Hay cinco mecanismos de hipoxemia: la hipoventilación alveolar, que a menudo ocurre en el contexto de depresión del sistema nervioso central o debilidad neuromuscular; disminución de la presión parcial de oxígeno inspirado (Pio2), que generalmente resulta de baja tensión ambiental de oxígeno a grandes altitudes; mismatch ventilación-perfusión, en el que el flujo sanguíneo arterial pulmonar se dirige a segmentos pobremente ventilados (por ejemplo, neumonía lobular); el shunt, en el cual el flujo sanguíneo evita, saltea o “bypasea” el intercambio de gases completamente (p. ej., a través de un defecto del tabique auricular); y una alteración de la difusión, con retraso del tránsito de oxígeno desde el alvéolo hasta el capilar (p. ej., enfermedad pulmonar intersticial). La ausencia de hallazgos pulmonares argumenta contra las alteraciones de la vía aérea o del parénquima pulmonar, y tampoco existen evidencias de hipoventilación o insuficiencia cardíaca, lo que reduce el diagnóstico diferencial a las enfermedades vasculares pulmonares (que conduce a alteraciones de la relación ventilación/ perfusión) y el shunt.
El soplo sistólico tiene características sugestivas de insuficiencia tricuspídea, que a menudo es funcional en el contexto de sobrecarga de presión o de volumen de ventrículo derecho, como puede ocurrir en el contexto de enfermedad vascular pulmonar. A pesar de que la insuficiencia tricuspídea primaria es menos común, el catéter venoso central permanente es un importante factor de riesgo de lesión de la válvula tricúspide.
EVOLUCIÓN
Los valores de electrolitos estaban dentro de los límites normales. El recuento de leucocitos fue de 6200/dl, hemoglobina 14.4 g/dl, hematocrito 41.7%, y el recuento de plaquetas 76,000/dl, (131,000/dl 3 semanas antes). Los resultados de las pruebas de función hepática fueron normales. El péptido natriurético pro-cerebro N-terminal fue de 278 pg por decilitro (normal rango, 0 a 900), y el nivel de troponina T fue menor de 0.01 ng por mililitro. Los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial estaban no prolongados. El análisis de gases en sangre arterial con el paciente respirando aire ambiente mostró un pH de 7.48, presión parcial de dióxido de carbono arterial (Paco2) de 28 mm Hg, y Pao2 de 54 mm Hg.
PONENTE
La Paco2 medida del paciente de 28 mm Hg es baja, lo que refleja hiperventilación alveolar en el contexto de taquipnea. La presión parcial de oxígeno alveolar (Pao2) se estima como [Fio2 × (Patm - Ph2o) - (Paco2 / RQ)], donde Fio2 es la fracción de oxígeno inspirado (aproximadamente 0.21), Patm el presión atmosférica (760 mm Hg al nivel del mar), Ph2o la presión parcial del vapor de agua (47 mm Hg a 37 ° C), y RQ el cociente respiratorio, o respiratorio relación de intercambio de oxígeno a dióxido decarbono (aproximadamente 0,8). Su PAo2 calculada es 115 mm Hg. La diferencia entre lo estimado PAo2 y la Pao2 medida ( gradiente alvéolo-arterial) es 61 mm Hg, está aumentado (normal menos de 10 mm Hg en una mujer de esta edad). Un aumento en el gradiente alvéolo arterial se puede ver en situaciones de mismatch de la relación ventilación-perfusión, en el shunt y en las alteraciones de la difusión. La respuesta al oxígeno suplementario puede ayudar a diferenciar entre estos mecanismos. El empeoramiento de su trombocitopenia probablemente sea consecuencia de su quimioterapia reciente.
EVOLUCIÓN
La radiografía de tórax reveló escoliosis moderada, tamaño cardíaco normal, campos pulmonares claros y catéter de puerto con la punta colocada en la aurícula derecha. La angio-TC de tórax reveló varios pequeños émbolos pulmonares segmentarios y subsegmentarios en el lado derecho, que disminuyeron ligeramente en tamaño respecto del estudio anterior. Un ecocardiograma transtorácico mostró función biventricular normal, una gran masa pedunculada en el lado auricular de la válvula tricúspide, y moderada regurgitación tricuspídea (Fig. 1).
Figura 1. Ecocardiografía transtorácica.
Una vista de entrada del ventrículo derecho muestra una gran masa en el lado auricular de la válvula tricúspide (Panel A). Una visión de offaxis apical de cuatro cámaras muestra regurgitación tricuspídea dirigida contra el tabique auricular
PONENTE
La ausencia de anomalías del parénquima pulmonar se corresponde con el examen físico. Aunque se esperaba una regurgitación tricuspídea, el descubrimiento de una gran masa pedunculada en la válvula tricúspide creo que sorprendió. El diagnóstico diferencial de masas cardíacas incluye causas neoplásicas y no neoplásicas. Los tumores malignos más comunes identificados en el corazón son las lesiones metastásicas, pero el aspecto pedunculado y móvil de esta lesión no es típico de un tumor maligno. Los mixomas, son los tumores cardíacos benignos reportados con mayor frecuencia, pero son más comunes de ver en la aurícula izquierda y están casi siempre adheridos al tabique interauricular. El fibroelastoma papilar, el segundo tumor cardíaco benigno más común, tienen una aspecto distintivo, con brazos frondosos que nacen de un núcleo central. Dada la ubicación de la masa en la válvula tricúspide y la presencia de un catéter venoso central permanente, causas no neoplásicas, incluidos trombos y vegetación, son más probables. Los hemocultivos deben ser obtenido de al menos tres sitios separados de venipunturas, y deben incubarse al menos durante 5 días para descartar infección endovascular. Dado la estabilidad clínica del paciente y la incertidumbre diagnóstica, el tratamiento empírico con antibióticos pueden diferirse, pero la anticoagulación terapéutica debería continuar. Sea trombo o vegetación podría causar hipoxemia al liberar fragmentos en la circulación pulmonar, sin embargo, la disminución en la carga embólica pulmonar en las imágenes sugiere que esta no es la causa del empeoramiento de los síntomas.
EVOLUCIÓN
Se comenzó con la administración de heparina no fraccionada. Después de obtener hemocultivos, vancomicina y ceftriaxona se iniciaron empíricamente.
Varias horas después del ingreso, el paciente permaneció persistentemente hipoxémico a pesar de la rápida escalada de oxígeno suplementario. El clínico asignado para la evaluación del paciente lo encontró sentado en posición vertical, con una saturación de oxígeno del 84% con oxígeno 100% inspirado. Cuando colocó al paciente en posición supina, la saturación de oxígeno aumentó al 97%. La desaturación recurrió cuando se sentó nuevamente en posición vertical.
PONENTE
La falta de respuesta al oxígeno suplementario es el sello distintivo de la fisiología del shunt. Se produce shunt cuando la sangre pasa por alto, o saltea áreas normales de intercambio de gases. En términos generales, los shunts pueden ser fisiológicos o anatómicos. Los shunts fisiológicos ocurren cuando hay perfusión de alvéolos completamente sin ventilación (es decir, una forma extrema de mismatch ventilación-perfusión). Éste mecanismo es poco probable en ausencia de un proceso de llenado alveolar en el examen o en las imágenes. Los shunts anatómicos pueden ser intracardíacos (p. ej., defectos del tabique auricular) o extracardiacos (p. ej malformaciones arteriovenosas pulmonares)
La mejoría clínica en la posición supina es un signo revelador. En casos raros, derivaciones de derecha a izquierda empeoran con el posicionamiento vertical y mejora con posicionamiento supino, un fenómeno conocido como síndrome de platipnea-ortodeoxia. Éste síndrome se debe más comúnmente a derivaciones de derecha a izquierda a través de una comunicación interauricular.
Una desaturación que se asocia específicamente con el posicionamiento vertical debe, por lo tanto, provocar un ecocardiograma con solución salina agitada (" estudio de burbuja"), para evaluar un shunt intracardíaco de derecha a izquierda. La aparición de microburbujas en el lado izquierdo del corazón después de la inyección intravenosa de solución salina agitada establece la presencia de un shunt. La aparición de microburbujas en el lado izquierdo dentro de cuatro ciclos cardíacos después de la opacificación auricular derecha indica shunt intracardiaco, mientras que una aparición posterior sugiere shunt extracardiaco.
EVOLUCIÓN
Un ecocardiograma bedside con solución salina agitada, obtenido con el paciente en posición vertical, mostró aparición temprana de microburbujas en el lado izquierdo del corazón (Fig. 2 ) y un severo chorro regurgitante tricúspide excéntrico dirigido a lo largo del tabique auricular y a través de un foramen oval permeable (Fig. 2 ); no hubo diferencias apreciables en la gravedad de la regurgitación con posicionamiento supino.
PONENTE
La naturaleza posicional del shunt en el síndrome de platipnea- ortodeoxia generalmente está relacionado con una diferencia en el vector de regurgitación relativa a la comunicación interauricular en lugar de una diferencia en la gravedad de la regurgitación. El estudio ecocardiografico lamentablemente no aborda o contesta la dependencia posicional de la derivación pero confirma la presencia y mecanismo del shunt intracardíaco.
EVOLUCIÓN
Después de 48 horas de hemocultivos negativos, el paciente se sometió a resección operatoria dela masa valvular tricuspídea y cierre del foramen oval permeable. En la inducción anestésica e institución de ventilación a presión positiva, la saturación de oxígeno sistémico cayó precipitadamente, lo que resultó en el inicio rápido de derivación cardiopulmonar; una ecocardiografía transesofágica mostró empeoramiento del shunt de derecha a izquierda. El examen macroscópico reveló erosión del anillo tricuspídeo con destrucción de la valva septal. Se colocó una válvula bioprotésica y se cerró el foramen oval permeable. El examen microscópico de la masa reveló un trombo mal organizado con calcificación extensa. Se observaron cocos grampositivos en cadenas cortas aislados; sin embargo, las cultivos fueron negativos. Ella fue tratada con 6 semanas de dalbavancina por posible endocarditis.
Su curso postoperatorio estuvo complicado por síndrome pospericardiotomía, infección por Clostridium difficile y lesión renal aguda, pero finalmente se recuperó y permanece en remisión de su leucemia aguda linfoblástica de células T 2 años después.
PONENTE
La desaturación intraoperatoria aguda subraya La naturaleza potencialmente dinámica de la fisiología del shunt. La ventilación con presión positiva produce un aumento agudo de la presión intratorácica, que se transmite a las arterias pulmonares, y la anestesia sistémica resulta en una disminución aguda en las resistencias vasculares sistémicas, que conduce a un empeoramiento del shunt de derecha a izquierda e hipoxemia marcada.
Figura 2. Estudio ecocardiográfico con solución salina agitada.
La opacificación temprana del ventrículo izquierdo se observa con la prueba de la solución salina agitada, un hallazgo consistente con derivación interauricular.
COMENTARIO
Esta paciente se presentó con disnea progresiva de esfuerzo y se determinó que tenía una saturación arterial de oxígeno marcadamente reducida. El análisis de gases en sangre arterial reveló un aumento del gradiente alvéolo-arterial, y la Sao2 no mejoró con oxígeno suplementario, estableciéndose el diagnóstico de shunt de derecha a izquierda como el mecanismo de su hipoxemia. La observación de que su disnea e hipoxemia mejoraban con el posicionamiento supino, consistente con síndrome de platipnea-ortodeoxia, condujo a la realización de un estudio de burbuja que demostró un foramen oval permeable con una masa en la válvula tricúspide y regurgitación tricuspídea grave.
Un foramen oval permeable está presente en más del 25% de la población adulta en autopsias.1
Aunque generalmente asintomático, 2 el foramen oval permeable se asocia con un mayor riesgo de migrañas, particularmente entre pacientes con un shunt considerable3,4 Menos comunes pero más serios, los eventos embólicos sistémicos graves ocurren con una frecuencia aumentada entre pacientes con foramen oval permeable (especialmente entre aquellos con un aneurisma septal auricular concomitante), incluso en ausencia de maniobras aparentes de derecha a izquierda.5
El síndrome de platipnea-ortodeoxia es una consecuencia muy rara, requiriendo tanto un defecto anatómico como funcional.6 Cuando el síndrome de platipnea-ortodeoxia es el resultado de shunt intracardíaco, el defecto anatómico es un foramen oval permeable o una comunicación interauricular, y el defecto funcional es uno que dirige el flujo sanguíneo a través de ese defecto de la aurícula derecha a izquierda.
En condiciones normales, la sangre venosa regresa por la vena cava superior y la vena cava inferior se dirigen hacia las paredes anterior y posterior de la aurícula derecha, respectivamente.7 La distorsión anatómica de la aurícula derecha o del septum auricular, debido a causas como aneurismas aórticos, derrame pericárdico loculado, enfermedad pulmonar severa, o cirugía cardíaca previa, puede redirigir el flujo sanguíneo venoso hacia el tabique de una manera en que puede ser exacerbado por los cambios de posición.6 La estenosis tricuspídea aguda también puede proporcionar un defecto funcional, como el aumento agudo de la presión auricular derecha conduce a una inversión transitoria del gradiente de presión de izquierda a derecha, facilitando el flujo de izquierda a derecha. Aunque una estenosis tricúspide funcional relacionada con el empeoramiento de la obstrucción de la válvula por la masa podría explicar un shunt dependiente de la posición en esta paciente, la regurgitación tricúspide es la explicación más probable dado el chorro regurgitante excéntrico dirigido a través del foramen oval permeable. Esta fisiopatología es similar al desvío visto con la anomalía de Ebstein, en la que se asocian defectos del tabique auricular y deformidades de la válvula tricúspide anterior que puede conducir a una regurgitación tricuspídea excéntrica severa a través del tabique interauricular.8
Aunque el shunt intracardíaco es la causa más común del síndrome de platipnea ortodeoxia, este trastorno también puede ocurrir en el contexto de malformaciones arteriovenosas pulmonares. Estas pueden ser congénitas o secundarios a enfermedad hepática crónica (síndrome hepatopulmonar) 9,10.
Una evaluación completa del síndrome de platipnea ortodeoxia debe incluir una evaluación posicional de shunts, que implica un estudio de burbujas con ecocardiografía y evaluación Doppler color del chorro regurgitante tricúspide con el paciente en las posiciones erguidas y supinas. Desafortunadamente, esta evaluación no se realizó en el presente caso.
Un aspecto intrigante de este caso es la relación entre la gran masa de la válvula tricúspide y el patrón de lesión de la válvula tricúspide. Los catéteres venosos centrales aumentan el riesgo de infección endovascular, trombosis venosa y lesión vascular, que a veces conduce a estenosis vascular y obstrucción. Dada la alta frecuencia de trombosis venosa entre pacientes con cáncer hematológico y catéteres permanentes, 11 no es sorprendente que el examen patológico de la masa revelara un trombo; sin embargo, es poco común para la trombosis asociada a catéter venoso que cause este grado de lesión de la válvula tricúspide nativa. La insuficiencia tricuspídea es una complicación conocida de los catéteres de arteria pulmonar y dispositivos electrónicos implantables cardíacos que cruzan la válvula tricúspide, generalmente relacionada con catéter o cables en las valvas de la válvula tricúspide o aparatos subvalvulares.12 En raros casos, los catéteres permanentes también pueden conducir a erosión progresiva de las valvas de la válvula tricúspide con el patrón de lesión de nuestra paciente.13 A pesar de los cultivos negativos de sangre y tejidos, también es posible que la destrucción de la valva septal y la masa asociada fueron causadas por endocarditis que ha sido parcialmente tratado por trimetoprima sulfametoxazol. Dada la incertidumbre sobre infección endovascular y una nueva prótesis válvula tricúspide, el tratamiento empírico fue prudente.
El manejo definitivo del síndrome platipnea-ortodeoxia implica cirugía o cierre percutáneo de la comunicación interauricular.8 En este caso, también se necesitaba un abordaje quirúrgico para resecar la masa de la válvula tricúspide.
Esta paciente se presentó inicialmente con embolia pulmonar asociada a catéter, pero el caso evolucionó atípicamente. Documentación de marcada hipoxemia y fisiología delshunt, seguida de reconocimiento de la desaturación de oxígeno dependiente de la posición, se sugirió un shunt de derecha a izquierda a través de un comunicación interatrial como mecanismo más probable. Aunque el síndrome de platipnea ortodeoxia es una causa rara de hipoxemia, este caso destaca la importancia de considerar sistemáticamente cada una de las cinco causas de hipoxemia al evaluar a un paciente con bajo nivel saturación de oxígeno arterial
Traducción de:
A Dangerous Detour
David D. Berg, M.D., James M. Kirshenbaum, M.D., Elizabeth Gay, M.D., Amy L. Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
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