En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Una mujer de 59 años acudió a su médico de atención primaria con una historia de 3 meses de dispepsia y pérdida de apetito. Su malestar abdominal superior era agudo en calidad, irradiado al cuadrante superior derecho, persistía durante 3 a 5 horas y se repetía aproximadamente cada 6 días. El cuadro no se relacionaba con la alimentación ni con movimientos intestinales. Algunas veces los episodios de malestar la despertaban del sueño. No refería náuseas, vómitos, pérdida de peso o cambio en los hábitos intestinales. Dos días antes de la consulta, tuvo fiebre que alcanzó un máximo de 39,9 ° C, asociado con escalofríos y una erupción eritematosa y pruriginosa sobre sus brazos, caderas y glúteos. No refirió tos ni disuria.
PONENTE
La dispepsia puede ocurrir con reflujo gastroesofágico, enfermedad de úlcera péptica o cáncer. La fiebre sugiere un proceso infeccioso o maligno o una condición coexistente no relacionada. La enfermedad celíaca puede presentarse con síntomas abdominales superiores y con una erupción cutánea prototípica, la dermatitis herpetiforme, que a menudo es pruriginosa. Cuando la dispepsia está asociada con características que son motivo de preocupación (por ejemplo, pérdida de peso, anemia, disfagia, o una edad mayor de 55 años), está indicada la evaluación endoscópica para descartar cáncer.
EVOLUCIÓN
La paciente tenía antecedentes de osteoporosis. Ella no tenía antecedentes de cirugías y no usaba medicamentos recetados ni de venta libre. Los exámenes de cribado para cáncer de mama y colon estaban al día. Los niveles séricos de electrolitos, estudios de función hepática y un recuento sanguíneo habían sido normales 4 meses antes de su consulta. Ella vivía en una zona metropolitana con su marido y su perro. Los viajes recientes incluyeron viajes a Italia, Suiza, y Dinamarca. Mientras estaba en Italia, 3 meses antes de la consulta actual, la paciente refirió una enfermedad gastrointestinal superior, con emesis asociada y varios episodios de síncope, que comenzaron aproximadamente 3 horas después de que bebiera un jugo fresco, mezcla de berros y col rizada. Señaló que los episodios recurrentes de malestar abdominal superior habían comenzado después de esta enfermedad.
PONENTE
La gastroenteritis aguda es común entre los viajeros y puede resultar de una serie de patógenos infecciosos. Sin embargo, a diferencia del caso presente, la mayoría de los casos de infección viral aguda y gastroenteritis bacterianas son autolimitadas y los pacientes presentan diarrea.
El norovirus puede causar gastroenteritis crónica en personas inmunodeprimidas, pero ésta paciente no tiene antecedentes de inmunodepresión. La gastroenteritis bacteriana típicamente tiene un período de incubación de 1 a 7 días, aunque los patógenos que liberan enterotoxinas preformadas, como Staphylococcus aureus y Bacillus cereus, pueden causar síntomas gastrointestinales superiores en cuestión de horas después de la ingesta. En estos casos, se espera que los síntomas remitan dentro de las 24 a 48 horas. Los protozoarios patógenos, incluidos Cryptosporidium, cyclospora, y Giardia lamblia (también conocida como G. intestinalis), podrían provocar síntomas de malestar abdominal e hinchazón durante 3 meses, aunque la ausencia de diarrea sería atípica.
EVOLUCIÓN
En el examen físico, la temperatura de la paciente era de 37,2 ° C, la frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto, y la presión arterial 135/80 mm Hg. Ella impresionaba bien, sin signos de agudos de distress. No había ictericia escleral. Su ritmo cardíaco era regular y la auscultación pulmonar era normal.
El examen abdominal no mostró hepatomegalia o esplenomegalia, y solo había un leve dolor a la palpación en la región epigástrica. El examen de la piel mostró resolución de la urticaria y había excoriaciones sobre los brazos y el tronco.
El recuento de glóbulos blancos fue 10,900 por milímetro cúbico, con 28% de neutrófilos, 20% de linfocitos, 13% de monocitos y 37% de eosinófilos. La hemoglobina era de 12,0 g por decilitro, y el recuento plaquetario era de 252.000 por milímetro cúbico. Los niveles de electrolitos séricos y la función renal eran normales. El nivel de aspartato aminotransferasa era 61 U por litro ( normal menos de 37), y la alanina aminotransferasa era de 88 U por litro (normal menos de 35). El nivel de fosfatasa alcalina fue 141 U por litro (normal, 30 a 120).
PONENTE
La característica de presentación destacada en este caso es la eosinofilia periférica, definida como más de 500 eosinófilos por milímetro cúbico. Hipereosinofilia puede reflejar la expansión clonal debido a una mutación de células madre hematopoyéticas o, más comúnmente, puede deberse a otra afección. La paciente no estuvo expuesta a medicamentos comúnmente asociados con eosinofilia (por ejemplo, AINES, penicilinas, nitrofurantoína o sulfonamidas). Los pacientes con insuficiencia suprarrenal puede presentarse con eosinofilia periférica y síntomas gastrointestinales, incluyendo dolor abdominal y náuseas, y en raras ocasiones, elevaciones de aminotransferasas; sin embargo, esta paciente no tuvo otros hallazgos sugestivos, como hipotensión o hiperpigmentación. Ella no tenía antecedentes de rinitis alérgica o asma, que podrían haber sugerido granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.
EVOLUCIÓN
Una radiografía de tórax fue normal. Un examen de ultrasonido del abdomen mostró un tamaño hepático normal, y un área hipoecoica mal definida de 12,9 cm dentro del hígado. No había dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. El examen de la vesícula biliar no mostró engrosamiento de la pared ni colelitiasis. El nivel de cortisol sérico matutino fue ,8 μg por decilitro (normal, 6.0 a 18.4 μg por decilitro), y pruebas de anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) fue negativo. El nivel de triptasa fue de 3,7 ng por mililitro (normal, menos de 11,5), y el nivel sérico de vitamina B12 fue 948 pg por mililitro (normal, 240 a 900 pg por mililitro).
PONENTE
El nivel normal de triptasa es inconsistente con mastocitosis sistémica y el nivel matutino normal de cortisol hace que la insuficiencia suprarrenal sea poco probable. Aunque las pruebas de anticuerpos contra el citoplasma de neutrófilos fueron negativos, solo la mitad de los casos de granulomatosis eosinofílica con poliangeítis son positivos para la mielperoxidasa de ANCA. Los niveles de vitamina B12 pueden estar levemente elevados en pacientes con daño hepático, debido a la liberación de vitamina B12 almacenada en las células dañadas. El diagnóstico diferencial de los hallazgos en el hígado en la ecografía varía desde lesiones benignas (p. ej., hiperplasia nodular focal) a condiciones infiltrativas y lesiones malignas.
EVOLUCIÓN
Una semana después de su presentación inicial, la paciente fue ingresado en el hospital con fiebre de 39,4 ° C y escalofríos. Durante la semana anterior, ella había restringido su dieta y refirió una pérdida de peso de 2,2 kg. El examen de su abdomen era normal, sin sensibilidad a la palpación y sin hepatomegalia. El recuento de glóbulos blancos fue 11,600 por milímetro cúbico, con 12% de neutrófilos, 23% de linfocitos, 5% de monocitos y 59% eosinófilos. El recuento absoluto de eosinófilos fue 6830 por milímetro cúbico. El nivel de hemoglobina fue de 11,3 g por decilitro, y el recuento de plaquetas fue 241.000 por milímetro cúbico. La aspartato aminotransferasa fue de 41 U por litro, y la alanina aminotransferasa fue de 49 U por litro; la fosfatasa alcalina se había normalizado. Tres muestras de heces separadas fueron negativas para huevos y parásitos. Un panel gastrointestinal multiplex fue negativo para virus, bacterias y protozoarios causantes de gastroenteritis, incluido el norovirus, salmonella, cryptosporidium y Giardia. lamblia.
PONENTE
En ausencia de otras explicaciones, la persistente y creciente eosinofilia periférica cada vez más grave, en combinación con los síntomas gastrointestinales, hace que una infección helmíntica sea una preocupación. En los viajeros que regresan, la infección con Strongyloides stercoralis puede manifestarse como dolor abdominal, eosinofilia y urticaria recurrente, y en la enfermedad sin complicaciones, los exámenes de heces en busca de larvas rabditiformes puede ser negativo. Sin embargo, esta infección no se espera que cause las anomalías observadas en las imágenes del hígado en esta paciente, excepto en casos raros. de hiperinfección y diseminación de larvas en un huésped inmunodeprimido.
EVOLUCIÓN
Una RMN con contraste y ponderado en T1 mostró áreas irregulares de hipo realce relativo al parénquima hepático, predominantemente dentro de la periferia del lóbulo hepático derecho, extendiéndose a la cápsula. Las venas porta y hepáticas eran permeables y no había dilatación de la vía biliar intra o extrahepática. Se observaron prominentes ganglios linfáticos, midiendo a 2,6 cm por 1,4 cm (Fig.1).
Figura 1. Resonancia magnética axial ponderada en T1 con contraste del hígado en la presentación.
Hay lesiones hipointensas mal definidas en ambos lóbulos del hígado, que se extienden hasta la cápsula hepática.
PONENTE
Dado el antecedente de exposición a un pero que tenía de mascota, se debe considerar la larva migrans visceral, que resulta de las larvas migratorias del nematodo Toxocara canis. Esto podría explicar el dolor abdominal y la eosinofilia, así como las lesiones ovaladas mal definidas dentro del parénquima hepático que se observaron en las imágenes. Sin embargo, la infección sintomática es característicamente vista en niños con antecedentes de consumo de tierra del suelo contaminad y las manifestaciones pulmonares son comunes.
Una infección por trematodos que hayan parasitado el hígado proporciona una explicación alternativa para la constelación de hallazgos clínicos en esta paciente. Fasciola hepatica tiene una distribución mundial se adquiere por ingestión de plantas acuáticas que albergan metacercarias de F. hepatica. Los síntomas agudos de la infección generalmente duran de 2 a 3 meses y puede incluir dolor abdominal y náuseas, que están relacionadas con la migración de larvas a través del parénquima intestinal y hepático.
Durante la infección aguda, las larvas inmaduras no liberan huevos y por lo tanto no se detectan en el examen de heces. Las manifestaciones dermatológicas de infección aguda incluyen urticaria y nódulos cutáneos de migración como resultado de la migración larvaria a la piel. Las imágenes del hígado muestran pistas caracteristicas de hipoatenuación que se extienden de la cápsula hepática al parénquima debido a la penetración y migración de larvas.
EVOLUCIÓN
Dado que el paciente había ingerido berros mientras estaba viajando por Italia, su departamento de salud local se contactó con el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para la prueba de anticuerpos frente a F. hepatica. El ensayo de inmunotransferencia fue positivo para un anticuerpo contra FhSAP2, un antígeno recombinante derivado de F. hepatica. La paciente fue tratada con triclabendazol, a una dosis de 10 mg por kilogramo de peso, con una segunda dosis administrada después de 24 horas.
La dispepsia y la eosinofilia periférica se resolvieron durante un período de 3 semanas. Una nueva imagen del hígado 6 meses después de la terapia mostró una mejoría (Figura 2).
Figura 2. Resonancia magnética axial ponderada en T1 con contraste.
Escaneo del hígado, obtenido 6 meses después del tratamiento. Las lesiones han disminuido en tamaño y número, pero son aún detectable.
COMENTARIO
Aunque esta paciente inicialmente presentó dispepsia, el reconocimiento de una marcada eosinofilia redirigió rápidamente la evaluación lejos de trastornos frecuentes como la úlcera péptica a condiciones que podrían explicar la alta concentración de eosinófilos; el reconocimiento de la enfermedad infiltrativa del hígado redujo aún más el diagnóstico diferencial. En última instancia, la historia de ingestión del paciente de plantas acuáticas de agua dulce antes de la aparición de los síntomas condujo a un diagnóstico unificador de fascioliasis aguda.
La fascioliasis es una infección helmíntica que resulta por exposición a F. hepatica o F. gigantica. La infección por F. hepatica es común en ovejas y ganado, pero el patógeno también puede causar una enfermedad esporádica o endémica en humanos. La fascioliasis humana la mayoría de las veces resulta del consumo de plantas de agua dulce como berros y castañas de agua, a las que las metacercarias infecciosas se unen. Bovinos, ovinos, porcinos y otros herbívoros domesticados como burros y las llamas son los hospedadores definitivos de los cuales los huevos de fasciola se liberan para formar miracidios ciliados , que infectan al huésped intermedio, caracoles lymnaeid. Los caracoles infectados liberan las cercarias que forman quistes en las plantas de agua dulce
(Figura 3) .1-3
Figura 3. Ciclo de vida de Fasciola hepatica.
Los huevos embrionados liberan miracidios, que invaden un caracol huésped intermedio. Las cercarias se liberan del caracol y se enquistan como metacercarias en plantas de agua dulce. La ingestión de plantas por parte de mamíferos, incluidos los humanos, puede provocar enfermedades cuando las metacercarias exquistan, es decir emergen de un quiste en el intestino delgado. Los datos provienen de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Una vez que son ingeridos por humanos, las metacercarias exquistan (es decir, emerger de un quiste) en el intestino, y en un período de 2 a 24 horas, migran a la cavidad peritoneal como trematodos inmaduros. Después de 48 horas, las larvas penetran la cápsula de Glisson, y durante un período de 7 semanas, los trematodos inmaduros migran a través del parénquima hepático, lo que resulta en necrosis y un infiltrado eosinofílico.4 Durante esta etapa larvaria, las larvas inmaduras no liberan huevos, y los síntomas y signos clínicos incluyen dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, pérdida de peso y fiebre, así como la eosinofilia resultante de la respuesta inflamatoria a las larvas migratorias.5 Como en este caso, urticaria, prurito o ambos, se ven en 20 a 25% de los casos durante la infección aguda y se describen clásicamente como ocurriendo con dermatografía.6
En la etapa crónica o biliar de la fascioliasis, los trematodos hermafroditas adultos liberan huevos en el conducto hepático y colédoco del huésped. Esta etapa latente, que puede durar décadas, puede ser caracterizado por obstrucción biliar, ascendente colangitis, pancreatitis aguda o erosión de la mucosa y hemobilia.5 Las heces se pueden examinar para la presencia de huevos en la etapa biliar de la enfermedad. Los huevos son característicamente marrón amarillentos, no embrionados, ovoides y grandes (130 a 150 μm por 60 a 90 μm). Los huevos están presentes solo en la etapa biliar, que ocurre de 2 a 4 meses después de la ingestión de las metacercarias infecciosas; el análisis de muestras de heces para detectar huevos y parásitos es poco informativo al principio del curso de la infección.
Dado que los huevos se liberan esporádicamente en las fascioliasis crónicas, el examen de múltiples muestras de materia fecal concentradas se requieren para un diagnóstico preciso.5
En la fascioliasis crónica, la ecografía puede mostrar parásitos en movimiento espontáneo o contenido característico en forma de media luna en la vía biliar 7 En una infección aguda por F.hepatica, la heterogeneidad del parénquima con nódulos de coalescencia hipoecoicos se pueden ver en el examen de ultrasonido, pero este hallazgo es inespecífico.8 Nódulos coalescentes, confinados a las áreas subcapsulares, con agrandamiento de ganglios periportales se puede ver en tomografía computarizada transversal o resonancia magnética, hallazgo que se observó en este paciente.
El presente caso es más consistente con un infección aguda, dada la ingestión de berros, seguido en cuestión de horas por una enfermedad aguda, que ocurrió 3 meses antes de la actual presentación. No existía ictericia obstructiva y las anormalidades que involucraban el parénquima hepático eran características especialmente en la región subcapsular. A pesar del examen de tres muestras de heces enviadas por separado para detección de huevos y parásitos, consistentes con infección por F. hepatica no se identificaron.
Dado que los trematodos inmaduros no producen huevos, el diagnóstico de infección aguda se basa en pruebas serológicas, disponibles a través de los CDC, con el uso de un ensayo de inmunotransferencia basado en un antígeno recombinante de F. hepatica; la sensibilidad de estas pruebas es del 94% y la especificidad es del 98%. Dado que los anticuerpos contra Fasciolidae pueden desarrollarse dentro de 2 a 4 semanas después de la ingestión del quiste, las pruebas serológicas son el pilar del diagnóstico en pacientes con una infección aguda.
Dada la disponibilidad de pruebas serológicas, el examen histológico para confirmar el diagnóstico generalmente no es necesario. Cuando el examen histológico se realiza, los hallazgos típicos incluyen restos necróticos, destrucción del hígado en forma de huellas en el parénquima e infiltración polimorfonuclear con eosinófilos.9 Los huevos o trematodos a menudo no son identificados.5
F. hepatica se encuentra en todo el mundo, con un estimado de 2,4 millones a 17 millones de personas infectada.10 Dado que la fascioliasis no es un enfermedad en los Estados Unidos, prevalencia precisa las estimaciones no están disponibles. Aunque el anfitrión intermedio (caracoles de la familia Lymnaeidae), existe en los Estados Unidos, la mayor parte de los casos clínicos en Estados Unidos se diagnostican en inmigrantes y viajeros que regresan.11,12 En áreas donde la infección por F.hepatica es endémica, la infección es más común en niños.2 En zonas como el altiplano boliviano, donde la infección es hiperendémica, los humanos excretan una cantidad de huevos lo suficientemente alta para perpetuar el ciclo de vida del parásito hepático.2
Aunque el tratamiento de elección para otros trematodos es praziquantel, este agente es ineficaz contra F. hepatica. El triclabendazol se ha utilizado en la práctica veterinaria para la fascioliasis desde 1983, con eficacia demostrada contra formas inmaduras y maduras del parásito hepático. Después de un brote de fascioliasis en Irán en 1989, una formulación de triclabendazol para uso en humanos fue desarrollado en Egipto y registrado en diciembre 1997.13 Se administra triclabendazol como dosis única de 10 mg por kilogramo; dos dosis de 10 mg por kilogramo, administradas 12 a 24 horas de diferencia, se administran en casos graves. una serie de casos de 24 personas asintomáticas con pruebas positivas para huevos en las heces que fueron tratado con triclabendazol, la cura (definida por un examen de heces de seguimiento negativo) se informó en 19 personas (79%) después de una sola dosis; 12 meses después de la terapia, las pruebas serológicas fueron negativas en más del 90% de los pacientes que fueron curados.14
En el presente caso, el reconocimiento de las causas de marcada eosinofilia y las implicaciones de la ingestión del paciente de plantas de agua dulce mientras estaba viajando impulsó la consideración de infección por F. hepatica. Las pruebas serológicas confirmaron el diagnóstico que condujo a la pronta iniciación dela terapia, con la resolución de síntomas y de la eosinofilia y mejora en las anormalidades del parénquima en las imágenes.
TRADUCCIÓN DE
Hiding in the Water
Dejan Micic, M.D., Aytekin Oto, M.D., M.B.A., Michael R. Charlton, M.B., B.S., Jean-Luc Benoit, M.D., and Mark Siegler, M.D.
NEJM
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