Una mujer de 37 años fue trasladada a este hospital por dolor abdominal y dilatación aórtica.
La paciente había estado bien hasta 3 semanas antes del ingreso actual, cuando comenzó a tener dolor en el lado derecho del abdomen que se irradiaba hacia la espalda. También tenía náuseas, vómitos, fiebre y escalofríos. Aproximadamente 2 semanas antes del ingreso actual, solicitó una evaluación en el departamento de emergencias de otro hospital. La exploración física se destacó por el dolor a la palpación de los cuatro cuadrantes. Los pulsos eran normales y la presión arterial no difirió sustancialmente entre los dos brazos o entre las dos piernas. El recuento de glóbulos blancos fue de 9800 por microlitro (rango de referencia en el otro hospital, 4800 a 10,000), la velocidad de sedimentación globular de 41 mm por hora (rango de referencia, 0 a 20) y el nivel de proteína C reactiva 44,0 mg por litro. (rango de referencia, 0 a 10.0). Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se obtuvieron muestras de sangre para dos conjuntos de cultivos bacterianos, y cada conjunto consistió en una botella aeróbica y una botella anaeróbica.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis, realizada sin la administración intravenosa de material de contraste, reveló densidad de tejidos blandos adyacentes a la aorta abdominal infrarrenal y leve a moderada infiltración grasa periaórtica asociada ( Figura 1A y 1B ). Estos hallazgos motivaron una angio-TC, realizada 1 hora después, que delimitó más claramente el engrosamiento de la pared aórtica abdominal infrarrenal a nivel de la arteria mesentérica inferior, con un diámetro aórtico de 2,3 cm ( Figura 1C ).
Figura 1. Figura 1. Estudios de imagen.
En otro hospital, se realizó una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis sin la administración de contraste intravenoso. Las imágenes axiales y sagitales (paneles A y B, respectivamente) muestran densidad de tejidos blandos adyacentes a la aorta abdominal infrarrenal (flechas) e infiltración de la grasa periaórtica asociada. Se realizó angiografía por TC 1 hora después. El angiograma (Panel C) delinea más claramente el engrosamiento de la pared aórtica (flechas) en el nivel de la arteria mesentérica inferior (asterisco), con un diámetro aórtico de 2,3 cm. En este hospital, se realizó una angiografía-TC 12 días después del estudio inicial (Panel D) que muestra un aumento en el diámetro de la aorta a 4,2 cm a nivel de la arteria mesentérica inferior (asterisco), con engrosamiento de la pared aórtica asociada (flechas) y aumento de la irregularidad luminal (punta de flecha) en la aorta abdominal distal y en la arteria ilíaca común izquierda. Una reconstrucción volumétrica tridimensionales de la angiografía por TC inicial (Panel E) y de la angiografía por TC obtenida en este hospital (Panel F). Comparado con el estudio inicial, el estudio posterior muestra el desarrollo de irregularidad luminal multifocal (Panel F, puntas de flecha) y estrechamiento del intervalo de la arteria mesentérica inferior (Paneles E y F, asteriscos).
La paciente fue dada de alta del servicio de urgencias del otro hospital el mismo día, con derivación a la consulta de reumatología de ese hospital e instrucciones para iniciar tratamiento con prednisona. Un día después del alta, uno de los cuatro frascos de cultivo desarrolló bacilos grampositivos y la paciente fue ingresada en ese hospital para su investigación. Después de una evaluación, se supuso que el cultivo positivo era producto de contaminación. Se obtuvieron muestras de sangre adicionales para cultivo y la paciente fue dado de alta a su domicilio el segundo día de hospitalización.
La fiebre y los escalofríos desaparecieron y el dolor abdominal disminuyó inicialmente, pero luego empeoró gradualmente. Ocho días después del alta y 3 días antes del ingreso actual, la paciente regresó al servicio de urgencias del otro hospital. En el examen, la temperatura era de 36,8 ° C, el pulso de 50 latidos por minuto y la presión arterial de 146/78 mm Hg. En la exploración física destacaba la hipersensibilidad abdominal difusa, que empeoraba con la palpación profunda en los cuatro cuadrantes. El recuento de glóbulos blancos fue de 32.800 por microlitro, el recuento de plaquetas de 565.000 por microlitro (rango de referencia, 140.000 a 440.000), la velocidad de sedimentación de eritrocitos de 18 mm por hora y el nivel de proteína C reactiva de 110,0 mg por litro. El análisis de orina fue normal; el cribado toxicológico en orina fue positivo para anfetaminas, cannabinoides y opiáceos. Otros test de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
La angiografía por TC reveló progresión del engrosamiento de la pared aórtica e infiltración de la grasa periaórtica y estrechamiento del intervalo del segmento proximal de la arteria mesentérica inferior, con un aumento del diámetro aórtico a 3,1 cm.
La paciente fue ingresada en el otro hospital por segunda vez. Se administraron líquidos intravenosos, metilprednisolona y heparina, así como tratamiento empírico con vancomicina y piperacilina-tazobactam. Durante los siguientes 3 días, la paciente permaneció afebril. Se solicitaron consultas con los servicios de reumatología, enfermedades infecciosas y cirugía vascular.
En el segundo día de hospitalización, la angiografía por resonancia magnética del abdomen reveló un aumento de la dilatación aneurismática de la aorta abdominal infrarrenal (diámetro aórtico, 3,6 cm) con realce de la pared aórtica. En el cuarto día de hospitalización, una angiografía por TC de abdomen y pelvis reveló un aumento adicional de la dilatación aneurismática de la aorta abdominal infrarrenal (diámetro aórtico, 3,9 cm) con aumento de la irregularidad luminal e infiltración de la de grasa periaórtica.
La paciente fue trasladada a este hospital para recibir tratamiento adicional. En la evaluación, refirió dolor abdominal que era peor en el cuadrante superior derecho y se irradiaba al cuadrante inferior derecho, la espalda y el pecho. Calificó el dolor como 10 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más severo. También informó náuseas, pero no había tenido fiebre ni escalofríos desde antes de la presentación inicial. Una revisión de los sistemas se destacó por la ausencia de fatiga, pérdida de peso, sudores nocturnos, mialgias, dolor articular y rash cutáneo; las yemas de los dedos se ponían azules con la exposición al frío.
La angiografía por TC de abdomen y pelvis reveló evidencia de agrandamiento aneurismático continuo y aumento de la irregularidad luminal ( Figura 1D, 1E y 1F ).
La paciente tenía antecedentes de síndrome de ovario poliquístico, depresión, trastorno por estrés postraumático, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, asma y malformación de Chiari I, que había llevado a una craniectomía suboccipital 3 años antes. Se había sometido a una cesárea 5 años antes. Los medicamentos incluían prednisona, clonidina, prometazina, diciclomina y albuterol inhalado; el látex le había provocado una erupción. La paciente era de raza blanca, vivía en una zona urbana de Nueva Inglaterra y recientemente se había quedado sin hogar. Se había inyectado heroína durante los últimos 5 años; su última inyección había sido 3 semanas antes. Tenía antecedentes de consumo de marihuana y no informó haber consumido metanfetamina. No se obtuvo la historia sexual. Bebía cuatro bebidas alcohólicas y fumaba un paquete de cigarrillos al día. Su hermana tenía artritis reumatoide, su abuela tenía tuberculosis,
En el examen, la paciente se sentía incómoda por el dolor abdominal. El abdomen estaba blando, con dolor difuso a la palpación que era peor en el cuadrante superior derecho y en ambos cuadrantes inferiores. No tenía úlceras, rash cutáneo, linfadenopatía, ni calor, enrojecimiento o hinchazón de las articulaciones; los codos y las articulaciones metacarpofalángicas eran hiperextensibles. El recuento de glóbulos blancos fue 27.710 por microlitro (rango de referencia en este hospital, 4500 a 11.000), el recuento de plaquetas 576.000 por microlitro (rango de referencia, 150.000 a 400.000), la velocidad de sedimentación globular de 57 mm por hora (rango de referencia, 0 a 20) y el nivel de proteína C reactiva 60,6 mg por litro (rango de referencia, 0 a 8,0). Las pruebas para virus de inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 fueron negativas. Las pruebas serológicas para el virus de la hepatitis C fueron positivas. El hemocultivo aislado detectado en el otro hospital se identificó como especie de bacilo, y todos los demás hemocultivos realizados en el otro hospital no mostraron crecimiento. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
Se tomaron decisiones de manejo.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 37 años, que tenía antecedentes de uso reciente de drogas inyectables, presentó un historial de dolor abdominal de 3 semanas y evidencia radiológica de un aneurisma aórtico infrarrenal progresivo, caracterizado por engrosamiento de la pared aórtica e infiltración de la grasa periaórtica. Estos hallazgos concuerdan con un diagnóstico preliminar de aortitis infecciosa o vasculitis de grandes vasos.
AORTITIS INFECCIOSA
¿Podría este paciente tener un aneurisma micótico por aortitis infecciosa? Los aneurismas micóticos, que con mayor frecuencia son causados por la degeneración de la pared aórtica por estafilococos o salmonelas, representan menos del 1% de los aneurismas aórticos. Por lo general, ocurren en hombres mayores de 50 años que tienen afecciones coexistentes, como aterosclerosis, diabetes, anomalías vasculares congénitas o antecedentes de traumatismo en la aorta. 1,2 Los aneurismas micóticos se asocian a menudo con afectación aórtica y degeneración rápida, características que se observan en este caso; sin embargo, varias otras características de este caso son atípicas de los aneurismas micóticos ( Tabla 2 ). 3,4
Tabla 2. Características de este caso relevantes para los posibles diagnósticos.
Se cree que la base mecanicista de los aneurismas micóticos es la infiltración de neutrófilos y la activación subsiguiente de enzimas líticas, lo que da como resultado la apariencia sacular distintiva del aneurisma que se observa casi universalmente en pacientes con esta afección. 2 El aneurisma identificado en esta paciente no tenía apariencia sacular; en cambio, se expandió circunferencialmente, dilatando la aorta radialmente.
Los aneurismas micóticos son causados con poca frecuencia por una infección primaria de la aorta. La infección de la aorta requiere típicamente tanto la inoculación por un patógeno ofensivo como la presencia de una anomalía vascular subyacente o material de injerto. Esta es probablemente la razón por la que la aortitis infecciosa es un diagnóstico poco común en personas menores de 50 años. Los émbolos sépticos que afectan a los vasos periféricos no son infrecuentes y ocurren en aproximadamente el 10% de los pacientes con endocarditis 5 ; sin embargo, la aortitis es una complicación extremadamente rara de esta afección. Además, este paciente no tenía evidencia de vegetaciones valvulares en la ecocardiografía transtorácica realizada más tarde durante la hospitalización y ninguna otra evidencia de émbolos en los estudios de imagen o la exploración física.
Excepto por el uso reciente de drogas inyectables, la paciente no tenía factores de riesgo epidemiológico o hallazgos clínicos que respaldaran un diagnóstico de aortitis infecciosa. Debe considerarse la aortitis sifilítica, aunque más del 90% de los casos involucran la aorta ascendente. 6 El recuento de glóbulos blancos fue menor de 10,000 por microlitro en la presentación inicial en el otro hospital, aunque aumentó a 32,800 por microlitro después de que se inició el tratamiento con glucocorticoides y luego se normalizó rápidamente después de suspender el tratamiento con glucocorticoides ( Tabla 1). La paciente no tenía fiebre registrada (temperaturas mayores de 38,6 ° C) ni hemocultivos positivos, además de uno de cuatro frascos que crecieron especies de bacilos, bacterias que no se han asociado con aortitis en la literatura. En resumen, los únicos hallazgos que apoyarían un diagnóstico de aortitis infecciosa fueron los antecedentes de uso de drogas inyectables de este paciente y la rápida degeneración aórtica en las imágenes.
VASCULITIS DE VASOS GRANDES
La vasculitis de grandes vasos suele afectar a los vasos principales, incluida la aorta y sus ramas proximales. Varias enfermedades autoinmunes, como la arteritis de Takayasu, la arteritis de células gigantes, la sarcoidosis, la enfermedad de Kawasaki, la granulomatosis con poliangeítis, el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Cogan, pueden afectar a los vasos grandes. Además, otros procesos vasculíticos, como la poliarteritis nodosa, la enfermedad de Behçet y la enfermedad relacionada con IgG4, pueden provocar hallazgos similares a los observados en esta paciente. 7
Entre las posibles causas de vasculitis de grandes vasos, la arteritis de Takayasu es el diagnóstico más probable en este caso, dados los datos clínicos y de laboratorio de esta paciente. 8La arteritis de Takayasu afecta la aorta ascendente y descendente y puede causar una dilatación radial rápida, como se observó en esta paciente. Los síntomas notificados con mayor frecuencia son fiebre leve y malestar, que concuerdan con las características de la presentación de esta paciente. La arteritis de Takayasu puede ocurrir tanto en hombres como en mujeres, pero generalmente ocurre en mujeres menores de 40 años. Aunque la prevalencia es más alta entre las mujeres asiáticas, se sabe que la arteritis de Takayasu también ocurre en mujeres blancas. El sistema de clasificación del American College of Rheumatology para la arteritis de Takayasu consta de los siguientes seis criterios: aparición a menos de 40 años de edad, claudicación de un brazo o pierna, disminución del pulso en la arteria braquial, diferencia en la presión arterial sistólica entre dos brazos de más de 10 mm Hg, un soplo sobre las arterias subclavias o la aorta, y evidencia arteriográfica de estrechamiento u oclusión de toda la aorta, sus ramas primarias o arterias grandes en los brazos o piernas proximales. La presencia de tres o más de estos seis criterios se asocia con una sensibilidad del 90,5% y una especificidad del 97,8% para el diagnóstico de arteritis de Takayasu.9 Esta paciente solo cumple con dos de estos criterios: es menor de 40 años y tiene un soplo sobre las arterias subclavias, lo que hace que el diagnóstico de arteritis de Takayasu sea menos probable.
Las características restantes de este caso no son especialmente útiles para establecer un diagnóstico. No existen pruebas de laboratorio de diagnóstico específicas para la vasculitis de grandes vasos; la velocidad de sedimentación globular y el nivel de proteína C reactiva no son sensibles ni específicos. De hecho, se esperarían valores elevados tanto con la infección vascular como con la vasculitis activa, por lo que estos resultados no fueron útiles para diferenciar entre nuestros diagnósticos principales en este paciente. La expansión degenerativa rápida del vaso afectado es infrecuente en pacientes con arteritis de Takayasu, pero no descarta este diagnóstico, ya que se han descrito casos de degeneración aneurismática rápida en pacientes con vasculitis de la aorta. 10 Dada la edad de esta paciente, los hallazgos de imagen, la ausencia de fiebre, el recuento leucocitario normal al momento de la presentación en el otro hospital y la aparente mejoría de su estado con la administración de glucocorticoides, a pesar de la degeneración aórtica extremadamente rápida, de vasos grandes La vasculitis sigue siendo un posible diagnóstico en este caso.
DESAFÍOS DIAGNÓSTICOS
Otra posibilidad diagnóstica es la presencia tanto de una enfermedad vascular subyacente que confiera predisposición a la infección aórtica como de una infección superpuesta de la aorta “traumatizada”, probablemente introducida con el uso de drogas inyectables. El término “locus minoris resistentiae” (“la ubicación de menor resistencia”) se usó en el mito épico de Aquiles para describir la noción de que la enfermedad ocurrirá en la ubicación del cuerpo que es más vulnerable a las agresiones. 11 Las infecciones toman el camino de menor resistencia, y una enfermedad previa o un traumatismo en la aorta posiblemente sirva como un nido para la infección. Por tanto, es posible que este paciente tenga una infección de la pared aórtica que se produzca en un sitio de vasculitis indolente o de una lesión vascular previa provocada por adulterantes del material inyectado.
Este caso se hizo más desafiante por el hecho de que los tratamientos para la enfermedad de Takayasu activa y la aortitis infecciosa son diametralmente opuestos. El tratamiento de la vasculitis no debe incluir cirugía en vasos con inflamación aguda. En cambio, las guías y la mayoría de los expertos sugieren el tratamiento con glucocorticoides y la observación de la inactividad de la enfermedad, como lo demuestra la normalización de la velocidad de sedimentación globular y el nivel de proteína C reactiva. 12 Por el contrario, el tratamiento de la aortitis infecciosa, en particular los casos asociados con abscesos y trombos, incluye una intervención quirúrgica rápida, desbridamiento del tejido infectado y evitación de glucocorticoides y otros agentes inmunosupresores.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TEMPORAL
Dada esta situación desafiante y el riesgo potencial de complicaciones asociadas con el retraso del manejo quirúrgico de la aortitis infecciosa que no tiene una respuesta clínica a la terapia con antibióticos, optamos por contemporizar con la colocación de un endoinjerto de Gore. Elegimos un endoinjerto que no tiene fijación suprarrenal para que sea más fácil de retirar si finalmente se requiere la reconstrucción de la aorta. El endoinjerto se colocó de forma percutánea a través de las arterias femorales comunes el día en que ela paciente fue trasladada a este hospital. El injerto revestía la aorta desde el nivel por debajo de las arterias renales hasta el nivel de las arterias ilíacas comunes bilaterales para evitar que ocurriera una rotura aórtica aguda y muerte hemorrágica mientras se determinaba el diagnóstico final.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
ANEURISMA MICÓTICO, POTENCIALMENTE EN EL CONTEXTO DE UNA LESIÓN VASCULAR SUBYACENTE O VASCULITIS.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
En el momento de la admisión en este hospital, se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. Después de 72 horas de incubación y después de la colocación del endoinjerto, una de las cuatro botellas (una botella aeróbica) fue positiva. La tinción de Gram del caldo de hemocultivo mostró cocos grampositivos en grupos. La espectrometría de masas de ionización por desorción láser asistida por matriz-tiempo de vuelo (MALDI-TOF) del cultivo aislado identificó la especie como Staphylococcus aureus . Las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos revelaron resistencia a la meticilina y susceptibilidad a la vancomicina.
DISCUSIÓN DEL MANEJO QUIRÚRGICO
Una vez que en el hemocultivo creció S. aureus, estábamos convencidos de que el paciente tenía un injerto aórtico infectado. Se suspendió el tratamiento con glucocorticoides y en ese momento se obtuvieron los resultados negativos de la ecocardiografía transtorácica. La paciente fue sometida a explantación del endoinjerto de Gore y reconstrucción en línea aórtica con un homoinjerto aortoilíaco de cadáver a través de una laparotomía de línea media. Se corrió el intestino delgado hacia el lado derecho, se realizó una incisión para acceder al espacio retroperitoneal y se aislaron y controlaron los sitios con pinzamiento aórtico proximal y distal. Se colocó un clamp suprarrenal y se explantó el endoinjerto en una pieza. Se realizó un amplio desbridamiento del campo infectado, seguido de abundante riego. Luego, el homoinjerto de cadáver se suturó por vía infrarrenal, con cada extremidad suturada a las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda (Figura 2 ).
Figura 2. Fotografía de reconstrucción aórtica.
Fotografía obtenida durante la reconstrucción aórtica con un homoinjerto cadavérico llevado a cabo después de la explantación del endoinjerto infectado.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA ADICIONAL
Realizamos un examen de dos muestras quirúrgicas: tejido de la pared aórtica, que consistía en un agregado de tejido blando fibrograso de color blanco tostado (que medía hasta 6,1 cm), y tejido de injerto aórtico, que consistía en un agregado de tejido blando blanco tejido fibrograso hemorrágico y calcáreo a amarillo (que medía hasta 7,5 cm) que se adhiere a un injerto de stent aórtico. El examen microscópico de ambas muestras reveló cicatrices en el tejido fibroconectivo y adiposo ( Figura 3A ) con inflamación florida aguda y crónica ( Figura 3B ). La tinción de Brown-Hopps reveló cocos grampositivos en grupos ( Figura 3C). No hubo evidencia de arteritis activa de Takayasu. En conjunto, los hallazgos histológicos fueron compatibles con una infección aguda que afectaba al injerto vascular y al tejido fibroconectivo adyacente.
Figura 3. Muestras quirúrgicas de la aorta.
La tinción con hematoxilina-eosina de un corte representative de la pared aórtica y del injerto (Panel A), muestra cicatrices que involucran el tejido adiposo y fibroconectivo (flecha), sin evidencia de inflamación en la pared del vaso (cabeza de flecha). A mayor aumento (Panel B), hay evidencia de inflamación florida aguda (flechas) y crónicas (cabezas de flecha). La tinción de Brown–Hopps (Panel C), muestra cocos gram-positivos en clusters (flechas)
El papel del examen patológico en el diagnóstico de vasculitis depende del tipo de vasculitis, el tipo de muestreo y la presentación clínica. La arteritis de Takayasu generalmente se diagnostica sobre la base de los hallazgos clínicos y de imagen y rara vez requiere un examen patológico. 13 En este caso, aunque el diagnóstico de la infección aguda puede dar cuenta de los cambios histopatológicos observados en las muestras, la correlación de estos cambios con los hallazgos clínicos y de imagen se necesitarían para descartar arteritis de Takayasu.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
BACTEREMIA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS E INFECCIÓN DE UN INJERTO VASCULAR Y TEJIDO FIBROCONECTIVO ADYACENTE.
ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO POR IMÁGENES
Trece días después del procedimiento quirúrgico, una angiografía por tomografía computarizada de abdomen y pelvis reveló una disminución en el engrosamiento de la pared aórtica e infiltración de la grasa periaórtica. A los 36 días después de la cirugía, el engrosamiento de la pared aórtica había empeorado, con extensión a la arteria ilíaca común izquierda, y el tejido adiposo periaórtico y las adenopatías asociadas habían aumentado en gravedad. La angiografía por TC de cabeza y cuello, realizada para evaluar lechos vasculares adicionales en busca de evidencia de vasculitis y vasculopatía, reveló irregularidades sutiles de las arterias carótidas comunes bilaterales y la arteria vertebral izquierda, hallazgos que sugirieron la posibilidad de vasculitis o displasia fibromuscular. Estas irregularidades eran estenóticas pero no limitaban el flujo.
DISCUSIÓN DEL MANEJO MÉDICO
Esta paciente tenía evidencia de infección del injerto vascular protésico cadavérico, que había sido colocado en un lecho operatorio contaminado y presumiblemente no pudo ser explantado. Los datos de los ensayos clínicos aleatorizados para orientar el tratamiento de las infecciones de los injertos vasculares son limitados. 14,15 Por lo general, manejamos estas infecciones con un enfoque de tres etapas: una fase inicial de inducción antimicrobiana, que generalmente consta de 6 a 8 semanas de terapia con antibióticos intravenosos; una fase de consolidación, que consta de 3 a 6 meses de antibioterapia oral con actividad contra el organismo responsable; y consideración de la terapia con antibióticos supresores orales de por vida, particularmente en pacientes con injertos vasculares protésicos que no se pueden extraer.
Aunque tiene una ventana terapéutica relativamente estrecha, una potencia moderada y un perfil de efectos secundarios imperfecto, la vancomicina sigue siendo el tratamiento de elección como terapia inicial para las infecciones complicadas causadas por S. aureus resistente a la meticilina (MRSA). 16-18 Durante el curso hospitalario de esta paciente, tuvo una reacción alérgica a la vancomicina, que incluyó urticaria y una elevación de los niveles de enzimas hepáticas y provocó un cambio a daptomicina. Desafortunadamente, los cultivos de la muestra de resección del injerto revelaron un aislado de MRSA con una concentración inhibitoria mínima de daptomicina de 4 μg por mililitro, un nivel que está muy por encima del umbral de susceptibilidad recomendado por el Clinical and Laboratory Standards Institute de 1 μg por mililitro. 19Este hallazgo quizás no sea sorprendente en una paciente con terapia interrumpida, dado que el desarrollo de resistencia a los antibióticos ha sido bien documentado con daptomicina, particularmente con dosis insuficientes. 20 El hallazgo motivó la consulta con nuestros colegas de alergia e inmunología, quienes recomendaron un desafío con vancomicina en dosis bajas para determinar si la reacción anterior era una reacción de tipo I (hipersensibilidad inmediata) o una reacción relacionada con la infusión. La paciente no presentó rubor ni urticaria en respuesta a la provocación con vancomicina, y el tratamiento se cambió a una combinación de vancomicina y ceftarolina, una cefalosporina de quinta generación con actividad contra MRSA, debido a la sinergia bien establecida entre los antibióticos betalactámicos y glicopéptidos. contra S. aureus. 21
Se añadió rifampicina al régimen de la paciente. Se considera que la rifampicina es beneficiosa como tratamiento antibiótico complementario para las infecciones asociadas a las prótesis. Tiene una excelente penetración en los biofilms y la evidencia de pequeños ensayos clínicos sugiere que su uso aumenta la tasa de curación entre los pacientes con infecciones estafilocócicas que involucran material protésico. 22-24 Las consideraciones clave para el uso de rifampicina incluyen su efecto como un potente inductor de las enzimas CYP3A4; su perfil de efectos secundarios, que incluye hepatotoxicidad; y el hecho de que siempre debe usarse junto con un antibiótico primario más potente debido a su barrera extremadamente baja para el desarrollo de resistencia a los medicamentos.
Los datos de ensayos clínicos aleatorizados para orientar la duración del tratamiento para las infecciones de los injertos vasculares también son limitados. Debido al riesgo de recaída de la infección persistente de material extraño y la posible gravedad de las infecciones aórticas, generalmente se recomienda el tratamiento con antibióticos supresores orales de por vida. En este paciente, el SARM aislado en el momento de la cirugía fue susceptible a la doxiciclina y al trimetoprim-sulfametoxazol. Se podría seleccionar cualquier tratamiento, con la elección basada en el perfil de efectos secundarios esperado con la terapia a largo plazo
Finalmente, este caso muestra la manera en que las complejas condiciones sociales y psiquiátricas coexistentes pueden desafiar la atención médica y promover tanto la toma de decisiones multidisciplinaria como enfoques de tratamiento poco ortodoxos. Aunque los ensayos clínicos recientes han demostrado la no inferioridad de los antibióticos orales a los antibióticos intravenosos para el tratamiento de pacientes con infecciones complicadas, incluidas endocarditis e infecciones óseas y articulares asociadas a prótesis, esos ensayos no han incluido pacientes con infecciones por MRSA o con injertos vasculares. 25,26Además, aunque los antibióticos orales a menudo tienen menos complicaciones que los antibióticos intravenosos, se asocian con un riesgo de menor cumplimiento sin la supervisión de los programas de dosificación para pacientes hospitalizados. Los agentes inyectables de acción prolongada emergentes dalbavancina y oritavancina, cada uno con una vida media terminal de más de 2 semanas, podrían desempeñar un papel en la prevención de la necesidad de terapia intravenosa a largo plazo. 27 Lamentablemente, los datos sobre estos agentes más allá de su uso en pacientes con infecciones complicadas de piel y tejidos blandos siguen siendo limitados; Se carece de datos sobre su uso específicamente en pacientes con infecciones de injertos vasculares, incluidos aquellos con infecciones por MRSA.
En resumen, en este caso, recomendamos un curso de 6 semanas de terapia de inducción intravenosa con vancomicina y ceftarolina, junto con terapia adyuvante con rifampicina; un ciclo de 3 meses de terapia consolidante oral con doxiciclina y rifampicina; y una posible terapia supresora oral de por vida con doxiciclina.
La paciente fue dada de alta a otro hospital para completar el ciclo de antibióticos intravenosos. En el momento del alta de este hospital, se había curado completamente del procedimiento quirúrgico y no tenía más problemas médicos. En las visitas de seguimiento ambulatorias en la clínica de enfermedades infecciosas, estaba bien. Debido a que existía una posibilidad persistente de vasculitis subyacente, se continuó la terapia inmunosupresora con prednisona oral.
DIAGNOSTICO FINAL
BACTEREMIA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS E INFECCIÓN DE UN INJERTO VASCULAR.
A 37-Year-Old Woman with Abdominal Pain and Aortic Dilatation
Anahita Dua, M.D., Patrick D. Sutphin, M.D., Ph.D., Mark J. Siedner, M.D., M.P.H., and Jakob Moran, M.D.
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