En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
HISTORIA
Un hombre de 67 años se presentó a su médico de atención primaria en Connecticut con un historial de dolor lumbar de 1 semana, que describió como un espasmo, que empeoraba al acostarse. Se sentía fatigado y había perdido 10 kg intencionalmente durante un período de 3 meses con cambios en la dieta y ejercicio. No tenía fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, debilidad o parestesias en las piernas, anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria o fecal.
PONENTE
El dolor lumbar en adultos es frecuentemente de origen mecánico. Este paciente no ha tenido síntomas neurológicos preocupantes, pero la fatiga y la magnitud de la pérdida de peso asociada, aunque intencional, despiertan preocupación por infecciones, enfermedades inflamatorias o cáncer. Se necesitan más evaluaciones para evaluar el uso de drogas inyectables u otros riesgos infecciosos, estados de inmunocompromiso o antecedentes personales o familiares de cáncer.
EVOLUCIÓN
El historial médico del paciente incluía una reparación de hernia inguinal un año antes y una apendicectomía una década antes. Presentaba un soplo cardíaco que había estado presente desde la infancia, con un ecocardiograma transtorácico obtenido 8 meses antes de la presentación que mostraba válvulas normales. Tomaba 81 mg de aspirina al día. No tenía alergias a medicamentos. No fumaba, no bebía alcohol ni se inyectaba drogas. Su madre tenía cáncer colorrectal y su tía paterna tenía mieloma. Se había sometido a colonoscopias regulares y sin complicaciones a partir de los 50 años, la más reciente 1 mes antes de la presentación. Estaba jubilado y anteriormente había sido dueño de un negocio de fabricación de pinturas, donde realizaba trabajos de oficina. Vivía en Connecticut y disfrutaba de las caminatas de verano en el bosque, pero no recordaba haber recibido picaduras de insectos.
PONENTE
La reciente colonoscopia negativa argumenta en contra de un cáncer de colon. Una hernia inguinal puede manifestarse como dolor de espalda, aunque la incidencia de recaída después de la reparación es baja. Un soplo cardíaco con un ecocardiograma normal sugiere un soplo de flujo, que puede aumentar en presencia de fiebre, anemia o hipertiroidismo. La enfermedad de Lyme, la babesiosis y la anaplasmosis son endémicas en Nueva Inglaterra durante los meses cálidos y deben tenerse en cuenta, dado el historial de senderismo del paciente.
EVOLUCIÓN
En el examen, la temperatura del paciente era de 36,8 ° C, entre otros signos vitales normales. Su índice de masa corporal era 26,4. Se escuchaba un soplo pansistólico en el ápex cardíaco, hallazgo consistente con los de exámenes previos. No había dolor en la columna a la palpación; los reflejos tendinosos profundos eran 2+ en ambas rodillas. Se palpaba el bazo por debajo del margen costal durante la inspiración. No había adenopatías cervicales, axilares ni inguinales.
PONENTE
Un soplo pansistólico en el ápex cardíaco suele afectar a la válvula mitral; en el caso de este paciente, la naturaleza duradera y sin cambios de su soplo y su ecocardiograma previo negativo argumentan en contra de la presencia de una valvulopatía clínicamente significativa. Un bazo palpable sugiere esplenomegalia, que puede deberse a hipertensión portal, enfermedad infiltrativa o un proceso hemolítico. La esplenomegalia puede causar dolor de espalda si el bazo está muy agrandado, como ocurre en algunas enfermedades hematológicas, reumatológicas o infiltrativas, o con infarto esplénico, como puede ocurrir en la policitemia vera.
EVOLUCIÓN
El nivel de hemoglobina fue de 10,5 g por decilitro, el volumen corpuscular medio 94 fl y el recuento de plaquetas 137.000 por milímetro cúbico. El recuento de glóbulos blancos fue de 4600 por milímetro cúbico, con un diferencial normal. El nivel de creatinina fue de 1,33 mg por decilitro, el nivel de calcio de 8,1 mg por decilitro, el nivel de albúmina de 2,9 g por decilitro, el nivel de proteína total de 7,0 g por decilitro (valor normal, 6,6 a 8,7), y la brecha de globulina calculada 4,1 g por decilitro (valor normal, <3,1). Los niveles de aminotransferasas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, los niveles de dímero D y fibrinógeno eran normales. El nivel de hierro sérico fue de 70 μg por decilitro (valor normal, de 60 a 179 μg por decilitro), la capacidad total de unión al hierro de 206 μg por decilitro (valor normal, 250 a 450 μg por decilitro), y el nivel de ferritina 929 ng por mililitro (valor normal, 20 a 370). El nivel de lactato deshidrogenasa fue de 287 U por litro (valor normal, 118 a 242) y el nivel de haptoglobina fue inferior a 10 mg por decilitro (valor normal, 30 a 200). El índice de producción de reticulocitos fue de 0,8. Una prueba de Coombs directa fue negativa. Un frotis de sangre periférica mostró hematíes hipocrómicos sin esferocitos ni esquistocitos.
PONENTE
El nivel normal de hierro en suero, la baja capacidad total de unión al hierro y el nivel elevado de ferritina son compatibles con anemia de la inflamación, lo que puede indicar una infección crónica, enfermedad autoinmune o cáncer. El nivel elevado de lactato deshidrogenasa y el nivel bajo de haptoglobina sugieren hemólisis. La babesiosis y la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas pueden causar hemólisis, trombocitopenia y esplenomegalia. La combinación de hemólisis y trombocitopenia despierta preocupación por la coagulación intravascular diseminada, pero los estudios de coagulación normal hacen que esta condición sea poco probable. El nivel bajo de albúmina podría ser el resultado de una pérdida urinaria o gastrointestinal, desnutrición o una enfermedad sistémica. Una brecha de globulina elevada, que se obtiene restando el nivel de albúmina sérica del nivel de proteína total, despierta sospechas de mieloma múltiple, que podría explicar su anemia, el compromiso renaly sus síntomas.
EVOLUCIÓN
La electroforesis de proteínas séricas mostró un nivel de gammaglobulina de 1,87 g por decilitro (valor normal, 0,7 a 1,5), con una banda de región gamma anormal discreta que medía 0,7 g por decilitro. La inmunofijación sérica mostró una banda kappa de IgM monoclonal. Un ensayo de inmunofijación en orina de 24 horas mostró una cadena ligera kappa libre monoclonal y varias cadenas ligeras lambda libres más débiles. La evaluación cuantitativa de inmunoglobulinas mostró un nivel de IgG de 1700 mg por decilitro (valor normal, 700 a 1600), IgM 269 mg por decilitro (valor normal, 40 a 230) e IgA 257 mg por decilitro (valor normal, 70 a 400). La medición de las cadenas ligeras libres en suero mostró un nivel kappa de 9,35 mg por decilitro (valor normal, 0,33 a 1,94), un nivel lambda de 5,99 mg por decilitro (valor normal, 0,57 a 2,63) y una relación kappa: lambda de 1,56 ( valor normal, 0,26 a 1,65). Los frotis de sangre para babesia, anaplasma y ehrlichia fueron negativos. Un estudio esquelético mostró lucencias en el húmero derecho y el trocánter mayor izquierdo, lo que generó preocupación por las lesiones líticas.
PONENTE.
El laboratorio del paciente muestra una proteína monoclonal IgM kappa protein en suero y en orina, con un nivel cuantitativo de IgM en suero elevado. Las cadenas livianas kappa y lambda elevadas en suero con una relación kappa/lambda normal y múltiples cadenas livianas lambda urinarias indican una gamapatía policlonal. La combinación de gamapatía monoclonal IgM y gamapatía polyclonal, pueden ser vistas en la crioglobulinemia mixta, la cual asienta en pacientes con enfermedades autoinmunes, linfomas, o infecciones crónicas tales como hepatitis C.
EVOLUCIÓN
Dos semanas después de la presentación, el paciente fue evaluado por un hematólogo y se le realizó una biopsia de médula ósea, que mostró una médula normocelular con células plasmáticas policlonales que comprendían del 10 al 13% de celularidad (valor normal, 2 a 3%) y sin evidencia de mieloma u otro cáncer. Una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis mostró esplenomegalia (14,9 cm) y sin adenopatías importantes. Un estudio esquelético de cuerpo entero y una resonancia magnética (IRM) de la columna torácica y lumbar no mostraron lesiones óseas líticas. Un cribado de anticuerpos antinucleares fue negativo. El nivel de factor reumatoide fue de 20,9 UI por mililitro (valor normal, <15,9). La prueba de crioglobulina fue ambigua.
PONENTE
La biopsia de médula ósea y los estudios de paraproteínas apoyan el diagnóstico de gammapatía monoclonal de significado indeterminado. Una prueba de factor reumatoide positiva indica la presencia de una proteína IgM monoclonal con especificidad contra anticuerpos IgG policlonales y puede ocurrir en artritis reumatoide, crioglobulinemia mixta u otras enfermedades autoinmunes. La prueba de crioglobulina es propensa a resultados falsos negativos porque el tubo de recolección requiere precalentamiento a 98.6 ° F (37.0 ° C) y entrega inmediata al laboratorio. Debido a que se desconoce la forma en que se manipuló la muestra de crioglobulina de este paciente, una prueba de crioglobulina equívoca en combinación con un resultado positivo de la prueba del factor reumatoide podría sugerir crioglobulinemia mixta.
EVOLUCIÓN
Tres semanas después de la presentación inicial, se desarrolló un exantema con cientos de lesiones purpúricas palpables de 3 a 6 mm de diámetro en la parte anterior de las piernas del paciente, que se extendía hasta las caderas ( Figura 1 ). Su recuento de plaquetas cayó a 74.000 por milímetro cúbico. Su nivel de hemoglobina disminuyó a 9,5 g por decilitro.
Figura 1. Erupción en la pierna.
Cientos de lesiones purpúricas redondas palpables de 3 a 6 mm de diámetro fueron notas en la región distal anterior de las piernas.
PONENTE
La púrpura palpable en adultos puede ocurrir en asociación con crioglobulinemia mixta, una condición que se manifiesta clásicamente con la tríada de Meltzer de púrpura palpable, fatiga y artralgias. Las vasculitis de vasos pequeños, que pueden ser anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) positivos o ANCA negativos, son otra causa. La trombocitopenia en sí misma puede causar púrpura, pero esto ocurre típicamente con recuentos de plaquetas por debajo de 50.000 por milímetro cúbico. La progresión de la anemia y la trombocitopenia es muy preocupante y requiere una evaluación acelerada.
EVOLUCIÓN
Durante las siguientes semanas, se obtuvieron numerosos estudios adicionales. Las pruebas serológicas para la infección por virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis B y hepatitis C fueron negativas. La prueba serológica del virus de Epstein-Barr fue positiva para el antígeno de la cápside viral IgG e IgM y negativa para el antígeno nuclear IgG, y la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el virus de Epstein-Barr fue negativa. Las pruebas serológicas para citomegalovirus y parvovirus mostraron anticuerpos IgM positivos con prueba de PCR negativa. Las pruebas de IgM de Mycoplasma pneumoniae fueron positivas. El nivel de complemento C3 fue de 55 mg por decilitro (valor normal, 81 a 145) y el nivel de complemento C4 fue de 21 mg por decilitro (valor normal, 16 a 39). La velocidad de sedimentación globular fue de 66 mm por hora (valor normal, 0 a 25) y el nivel de proteína C reactiva fue de 118,4 mg por litro (valor normal, 0,1 a 3). El cribado de ANCA fue negativo. Una muestra de biopsia de piel obtenida del muslo derecho mostró un proceso microvascular con extravasación de eritrocitos, posible necrosis fibrinoide de las paredes de los vasos y posible microtrombos intraluminales (Figura 2).
Figura 2. Biopsia de piel.
Una muestra de biopsia de piel teñida con hematoxilina-eosina muestra un proceso microvascular con extravasación de eritrocitos, necrosis fibrinoide temprana de la pared de los vasos, y psoibles trombos intraluminales (flecha)
PONENTE
El hallazgo de múltiples pruebas serológicas de IgM positivas con pruebas de PCR negativas sugiere que las pruebas serológicas son falsamente positivas, lo que puede surgir de la actividad del factor reumatoide o de otro proceso autoinmune subyacente, infección o cáncer. Un nivel bajo de complemento de C3 con un nivel de complemento de C4 normal no es un hallazgo clásico en la crioglobulinemia mixta, que tiene el patrón inverso y, en cambio, apunta a una deficiencia hereditaria del complemento o la activación de la cascada alternativa del complemento, como puede ocurrir en diversas infecciones, síndrome urémico hemolítico atípico o glomerulopatía C3. Los hallazgos de la biopsia de piel sugieren un proceso microvascular y pueden indicar una infección subyacente, hemorragia o un trastorno vasooclusivo.
EVOLUCIÓN
Ocho semanas después de la presentación inicial, se desarrolló fiebre y disnea de esfuerzo, y el paciente fue ingresado en el hospital. En el momento de la presentación, su temperatura era de 37,9 ° C (100,3 ° F), presión arterial de 101/54 mm Hg, frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 17 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno del 94% mientras respiraba aire ambiente. El examen reveló púrpura extensa en las espinillas y edema en las piernas, junto con un soplo pansistólico de grado 3/6, ahora auscultado a través del precordio hasta la axila izquierda, que era distinto de su soplo habitual.
PONENTE
El soplo holosistólico con radiación a la axila sugiere regurgitación mitral, que es nueva. Junto con fiebre, anemia, trombocitopenia, esplenomegalia, factor reumatoide positivo y pruebas de crioglobulina, marcadores inflamatorios elevados y posiblemente lesiones cutáneas vasooclusivas, el cuadro general es muy sugestivo de endocarditis infecciosa debido a una válvula mitral infectada.
EVOLUCIÓN
Dos conjuntos de hemocultivos obtenidos con más de 12 horas de diferencia fueron positivos para especies de lactobacillus resistentes a la vancomicina (concentración inhibitoria mínima,> 256 μg por mililitro). Un ecocardiograma transtorácico mostró una valva de la válvula mitral posterior inestable con engrosamiento de ambas valvas de la válvula mitral e insuficiencia mitral grave, función sistólica del ventrículo izquierdo del 70%, un diámetro telesistólico interno del ventrículo izquierdo de 3,3 cm (valor normal en hombres, 2,5 a 4,0 ), un índice de diámetro telediastólico interno del ventrículo izquierdo (el diámetro diastólico en centímetros dividido por el área de la superficie corporal en metros cuadrados) de 3,2 (valor normal, 2,2 a 3,0) y una presión sistólica del ventrículo derecho de 74 mm Hg. Un ecocardiograma transesofágico mostró una válvula mitral mixomatosa con insuficiencia mitral severa, Figura 3. La resonancia magnética del cerebro mostró múltiples infartos embólicos agudos. Una resonancia magnética repetida de la columna lumbar no mostró evidencia de espondilodiscitis u otras complicaciones infecciosas. Al ser interrogado, el paciente informó que no había usado probióticos.
Figura 3. Ecocardiograma transesofágico de la válvula mitral.
Ecodensidades móviles que miden 0,79 cm por 0,47 cm (flecha) puede ser visto en la valva posterior
El paciente fue tratado con ampicilina intravenosa y sus hemocultivos se aclararon en 2 días. También le dieron furosemida para la insuficiencia cardíaca congestiva. A pesar de un manejo médico máximo, la insuficiencia cardíaca empeoró y 3 semanas después del ingreso hospitalario se le realizó un reemplazo bioprotésico de la válvula mitral. La válvula mitral nativa tenía una gran vegetación en la valva posterior con destrucción casi completa de la valva, pequeñas vegetaciones y un trombo mural que contenía bacilos grampositivos ( Figura 4 ). Continuó recibiendo antibióticos por vía intravenosa durante 4 semanas después de la cirugía. En el momento del alta hospitalaria, su dolor de espalda y anemia se habían resuelto.
Figura 4. Vegetación en la valva posterior de la válvula mitral.
Panel A muestra cambios mixoides (flecha), de la válvula mitral (tinción de hematoxilina eosina).El panel B muestra un trombo mural (flecha), adherido a la valva (tinción hematoxilina eosina). El panel C muestra bacilos gram positivos (flechas)en el trombo mural (tinción de Brown Hopps).
COMENTARIO
En este caso, un hombre mayor con un soplo cardíaco conocido presentó dolor de espalda y pérdida de peso, con hallazgos de anemia, trombocitopenia, un gap de globulina elevado, pruebas positivas de autoanticuerpos, esplenomegalia y lucencias en las imágenes esqueléticas. El diagnóstico inicial se centró en posibles enfermedades hematológicas y reumatológicas. El desarrollo posterior de púrpura, fiebre y la progresión de su soplo llevaron al diagnóstico de endocarditis de la válvula mitral por lactobacilo. El hallazgo de degeneración valvular mixomatosa, junto con el carácter y localización de su soplo cardíaco de larga duración, sugiere la posibilidad de prolapso de la válvula mitral como factor de riesgo preexistente de endocarditis infecciosa, a pesar del ecocardiograma transtorácico no revelador 8 meses antes.
Un retraso en el diagnóstico de la endocarditis infecciosa puede provocar insuficiencia cardíaca y otras complicaciones, como abscesos perivalvulares, glomerulonefritis o émbolos sépticos que provocan accidentes cerebrovasculares. 1 En el caso de este paciente, el diagnóstico podría haberse establecido antes y las complicaciones podrían haberse evitado si los hemocultivos se hubieran obtenido antes. Sin embargo, en ausencia de fiebre y en ausencia inicial de cambios aparentes en su soplo de larga duración, y con el ecocardiograma supuestamente normal de varios meses antes, el diagnóstico no se sospechó hasta tarde.
La endocarditis infecciosa se clasifica según el organismo causante, la válvula afectada, la valvulopatía subyacente, la presencia de dispositivos cardíacos y los factores de riesgo del huésped. 1 Los criterios de Duke modificados son 80% sensibles y específicos para la endocarditis infecciosa definitiva; para una posible endocarditis infecciosa, la sensibilidad se acerca al 100%. 2-4 Aunque la fiebre es una manifestación cardinal, puede estar ausente, particularmente en pacientes de edad avanzada, en pacientes con exposición previa a antibióticos o en casos causados por organismos distintos de Staphylococcus aureus o estreptococos viridans. 5Los síntomas musculoesqueléticos son comunes y son el síntoma de presentación en 23 a 44% de todos los casos; estos síntomas pueden ser indicativos de una infección osteoarticular. 6 En las últimas décadas, la incidencia de endocarditis infecciosa se ha desplazado hacia las personas mayores, debido a una mayor esperanza de vida, un aumento en la incidencia de valvulopatía degenerativa y el uso de válvulas protésicas, y una disminución en la incidencia de cardiopatía reumática. . 7 Sin embargo, la afección en más de dos tercios de los pacientes de edad avanzada inicialmente se diagnostica erróneamente, ya que los signos y síntomas musculoesqueléticos a menudo se atribuyen al envejecimiento oa afecciones reumatológicas, y los soplos pueden atribuirse a valvulopatías preexistentes. 8
Los hallazgos de laboratorio inespecíficos de activación inmunitaria, que incluyen gammapatía policlonal, prueba positiva de crioglobulina e hipocomplementemia, son comunes en la endocarditis infecciosa. La positividad en las pruebas de laboratorio para el factor reumatoide, anticuerpos IgM virales y enfermedad venérea puede surgir debido a los complejos inmunes circulantes y es más común en pacientes con síntomas que duran más de 4 semanas, endocarditis en el lado derecho del corazón o manifestaciones extravalvulares como artralgia, esplenomegalia, manchas de Roth o trombocitopenia. 9 La petequia o la púrpura ocurren en 20 a 40% de los casos, a menudo más tarde en la enfermedad. 8,10 El dolor de espalda en pacientes sin propagación de la infección a la columna o cerca de ella puede ser causado por microembolización e infarto por depósito de inmunocomplejos.9
En el paciente de este caso, la principal indicación de cirugía cardíaca precoz fue la insuficiencia cardíaca. Otras indicaciones de cirugía en pacientes con endocarditis infecciosa incluyen vegetaciones grandes y móviles, abscesos anulares, infección por hongos u organismos altamente resistentes a los medicamentos, hemocultivos que no se aclaran y émbolos recurrentes o vegetaciones persistentes o agrandadas mientras el paciente recibe el antibiótico apropiado. terapia. 1 Las imágenes cerebrales no se recomiendan de forma rutinaria en ausencia de anomalías neurológicas, aunque algunas instituciones pueden realizar imágenes cerebrales antes de la cirugía. 1La elección de antibióticos y la duración del tratamiento se rigen por el patógeno específico, la sensibilidad a los antimicrobianos y la presencia o ausencia de material protésico; el tratamiento estándar es de 6 semanas de terapia intravenosa. 1 En pacientes que han sido sometidos a cirugía valvular y tienen un cultivo valvular positivo, se recomiendan 6 semanas de antibióticos a partir de la fecha de la cirugía. 1 Las bacterias observadas en la tinción de Gram de una válvula extirpada a menudo representan microbios muertos y no son una indicación de que la terapia antimicrobiana deba prolongarse en ausencia de un cultivo valvular positivo. 1
Las especies de Lactobacillus son parte de la flora vaginal, gastrointestinal y oral normal, pero se debate su papel como colonizador o patógeno. 11,12 Se debe considerar que los hemocultivos positivos representan una infección verdadera. 12 Lactobacillus es difícil de cultivar y a menudo es resistente a la vancomicina, y no todas las instituciones realizan las pruebas de sensibilidad adecuadas. 13 La endocarditis infecciosa por lactobacilos es rara, afecta preferentemente a la válvula mitral y puede estar asociada con deterioro de la inmunidad, cardiopatía estructural o procedimientos dentales. En casos raros, se ha descrito en asociación con la colonoscopia (aunque el procedimiento generalmente no justifica la profilaxis antimicrobiana), y también se han informado varios casos asociados con el uso de probióticos. Aunque los resultados suelen ser favorables, se han descrito complicaciones extracardíacas, que incluyen abscesos esplénicos, accidentes cerebrovasculares embólicos y aneurismas micóticos. 14 Como el paciente de este caso, aproximadamente el 40% de los pacientes con endocarditis infecciosa por lactobacillus no tienen fiebre y un tercio tiene pérdida de peso.
Este caso destaca la presentación a menudo prolongada e insidiosa de endocarditis infecciosa por organismos indolentes como el lactobacilo, así como la necesidad de considerar este diagnóstico en pacientes con síntomas y hallazgos de laboratorio compatibles.
Traducción de
“A Brewing Back Pain” Clinical Problem-Solving. Julio 2021
Lauren Pischel, M.D., Arnar Geirsson, M.D., John Magaldi, M.D.,
Richard A. Martinello, M.D., and Alfred I. Lee, M.D., Ph.D.
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