En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 26 años se presentó al hospital para una evaluación de dolor en el pecho. Seis semanas antes, había sido ingresado en otro hospital para el manejo de una neumonía de lóbulo inferior izquierdo adquirida en la comunidadad que se complicó con insuficiencia respiratoria hipoxémica que llevó al tratamiento con ventilación con presión positiva no invasiva. En las semanas posteriores al alta, la tos y la dificultad para respirar se resolvieron después de completar un curso de levofloxacina. Dos semanas antes de la presentación actual, desarrolló dolor en el pecho, que aumentaba de manera constante en severidad. El dolor era agudo, se localizaba en la pared torácica inferior izquierda y se exacerbaba por la inspiración pero no por el esfuerzo o la posición del cuerpo. Además, el paciente tenía escalofríos y sudores nocturnos, pero no notó fiebre. El dolor se asociaba con náuseas y emesis episódica. No refirió hemoptisis, dolor abdominal, diarrea, disuria, poliuria, hematuria macroscópica, hinchazón de piernas o pies, dolores musculares, dolores articulares, erupciones, dolor de cuello o dolores de cabeza.
PONENTE
El dolor torácico pleurítico puede surgir a través de dos mecanismos. Primero, inflamación del pulmón distal como resultado de neumonía, neumonitis no infecciosa o infarto causado por embolia pulmonar puede producir irritación de la pleura visceral. En segundo lugar, los derrames pleurales y la pleuritis pueden producir irritación pleural de forma independiente. La presencia de escalofríos y sudores nocturnos aumentan la posibilidad de infección. Aunque el paciente fue tratado con antibióticos, es posible que el patógeno que causó su neumonía reciente no haya sido eliminado, y su nueva sintomatología podría explicarse por una infección persistente que afecta a los pulmones periféricos y posiblemente el espacio pleural. Otras posibilidades incluyen una nueva infección viral o pericarditis. Síndromes agudos de dolor torácico (p. Ej., Infarto de miocardio, disección aórtica, o neumotórax) son poco probables dada la aparición gradual de los síntomas.
EVOLUCIÓN
El historial médico del paciente fue notable por diabetes mellitus tipo 1, que fue diagnosticada aproximadamente 4 años antes de la admisión, complicada con mal control glucémico y varios episodios de cetoacidosis diabética; también había tenido asma en su infancia. En los últimos años, el paciente había tenido múltiples infecciones de piel y tejidos blandos, incluyendo un absceso axilar izquierdo y celulitis 18 meses antes de la admisión, un absceso periamigdalino derecho 9 meses antes del ingreso, y un absceso auricular posterior derecho 6 meses antes del ingreso. Su historia familiar fue notable por diabetes mellitus de tipo desconocido en su madre, hermana y tío materno; no había antecedentes familiares de enfermedad renal. El paciente era sexualmente activo con mujeres que usaban anticoncepción de barrera y no tenía antecedentes de infecciones transmitidas sexualmente. Nunca había usado tabaco, no bebía alcohol y usaba sustancias ilícitas de cualquier tipo. Nunca había sido encarcelado. Sus medicamentos incluían una mezcla de insulinas regular y neutra NPH administradas dos veces por día. El paciente también refirió que había tomado naproxeno para el dolor de pecho durante varios días antes de la presentación actual. No tenía alergia a ninguna droga conocida.
PONENTE
El historial del paciente de infecciones bacterianas recurrentes es llamativo. Aunque la diabetes está asociada con un mayor riesgo de infección, se justifica realizar pruebas para determinar si existe otra condición que contribuya a las mismas.
EVOLUCIÓN
En el examen físico, la temperatura era 37,4 ° C, pulso de 86 latidos por minuto, TA 118/64 mm Hg, frecuencia respiratoria 20 por minuto, y LA saturación de oxígeno 98% mientras respiraba aire ambiente. Se sentía bien y no mostraba signos de dificultad respiratoria. Las conjuntivas eran normales y las las escleróticas estaban anictéricas. Las membranas mucosas estaban húmedas y la orofaringe no tenía ulceraciones. No había linfadenopatía cervical ni supraclavicular. La presión venosa yugular se estimó en 7 cm de agua. El examen cardiaco reveló una frecuencia y ritmo regulares con primeros y segundos ruidos cardíacos normales; no había soplos, frotes o galope. Los ruidos respiratorios estaban disminuidos y había leves crepitantes en base pulmonar izquierda así como matidez a la percusión. El abdomen era blando y no distendido, con dolor a la palpación profunda en el cuadrante superior izquierdo. Los ruidos intestinales eran normales. Las piernas y los pies estaban calientes y sin edema. La piel estaba seca y sin rash. Un examen neurológico era normal.
PONENTE
La frecuencia respiratoria del paciente es ligeramente más alta que el rango normal para un adulto sano. El examen pulmonar localiza un proceso focal involucrando el lóbulo inferior izquierdo; matidez a la percusión en esta área indica probable consolidación o derrame. La evaluación del frémito táctil puede ayudar a diferenciar entre estos dos condiciones porque se espera que aumente sobre un área de consolidación y disminuya sobre un derrame.
EVOLUCIÓN
Una radiografía de tórax obtenida en emergencias mostró una opacidad del lóbulo inferior izquierdo y un derrame pleural adyacente (fig. 1). El nivel de sodio en suero era de 130 mmol por litro, potasio 4,5 mmol por litro, cloruro 90 mmol por litro, bicarbonato 23 mmol por litro, nitrógeno ureico en sangre 27 mg por decilitro, creatinina 2,2 mg por decilitro (nivel de base, 0,6 a 0,7 mg por decilitro) y glucosa 275 mg por decilitro. El recuento de glóbulos blancos fue de 15.100 por milímetro cúbico con 86% de polimorfonucleares, 6% linfocitos, 7% monocitos y eosinófilos al 0,5%. La hemoglobina fue de 11,0 g por decilitro, el hematocrito fue 34,7%, y el recuento de plaquetas fue de 451.000 por cúbico milímetro. Las pruebas de función hepática fueron normales, con la excepción de un nivel bajo de albúmina de 2,4 g por decilitro. El nivel de ácido láctico fue de 1,2 mmol por litro (rango de referencia, 0.5 a 2.2), lactato deshidrogenasa (LDH) 292 U por litro (rango de referencia, 135 a 225) y hemoglobina glucosilada 10,8%. El análisis de orina fue notable por la presencia de proteína 2+ y 3+ sangre; la microscopía reveló más de 100 glóbulos rojos (de las cuales algunas eran dismórficas), de 20 a 50 glóbulos blancos, 5 a 10 cilindros granulares y 0 a 2 cilindros hialinos por campo de alta potencia.
Figure 1. Imagen de la Rx de tórax.
Una Rx anteroposterior (Panel A) and lateral (Panel B), muestra una opacidad inferior izquierda con derrame adyacente.
PONENTE
Además de un infiltrado en el lóbulo inferior izquierdo y derrame acompañante, la presencia de injuria renal aguda y glóbulos rojos dismórficos sugiere glomerulonefritis; los cilindros de glóbulos rojos serían virtualmente patognomónico para la condición, pero no estaban presentes. Dado el rápido progreso, pero potencialmente reversible, la naturaleza de ciertas causas de glomerulonefritis, es necesario realizar un estudio crítico rápido. Los cilindros granulares detectados en el sedimento de orina indican lesión tubular, que a menudo se asocia a estados hipovolémicos, pero puede ser visto en otras enfermedades renales. Aunque la nefritis intersticial parece menos probable, el paciente ha tomado levofloxacina y naproxeno, ambos se han relacionado con esta condición.
EVOLUCIÓN
Se inició tratamiento con vancomicina, levofloxacina, y metronidazol y fue admitido en el hospital. Una tomografía computarizada de tórax sin contraste reveló un derrame pleural loculado en el lado izquierdo con engrosamiento de la pared pleural, una opacidad consolidada en el lóbulo inferior izquierdo y opacidades parenquimatosas a todo lo largo de los lóbulos medio e inferior derecho (Fig.2). Una recolección de orina de 24 horas mostró 1,8 g de proteína en 1,7 litros de orina. Una ecografía renal mostró una mayor ecogenicidad de ambos riñones sin hidronefrosis. El suero El nivel del factor C 3 del complemento (C3) fue de 121 mg por decilitro (rango de referencia, 90 a 180), y el nivel del factor C 4 del complemento fue de 33 mg por decilitro (rango de referencia, 10 a 40). Los Ac antiestreptolisinas O fueron de 200 UI por mililitro, que es generalmente considerado como el límite superior de la rango normal. Pruebas de hepatitis B, C, y los virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativo. Los niveles de inmunoglobulina sérica se habían evaluado durante su hospitalización anterior y estaban dentro del rango normal. Los ANCA Antinuclear, antimieloperoxidasa, antiproteinasa 3 y anti membrana basal glomerular negativos. La electroforesis de proteínas séricas no mostró componentes monoclonales, o pico M, pico y no había evidencia de gammapatía monoclona en la inmunofijación.
Figura 2. Tomografía computarizada de tórax.
Una TC de tórax obtenida con ventanas para pulmón muestra consolidación de lóbulo inferior izquierdo. (Panel A) (vista superior del tórax) y B (vista inferior del tórax)), y un scan obtenido con ventana para mediastino muestra un derrame pleural adyacente (panel C (vista tórax superior) y D (vista de tórax inferior)).
Producción importante de orina y proteinuria intensa en la orina de 24 horas, así como el aumento ecogenicidad en la ecografía renal, son consistentes con glomerulonefritis. Los hallazgos renales, junto con los hallazgos en las imágenes de tórax, despiertan la preocupación por un síndrome pulmón-riñon. Sin embargo, la ausencia de rash y púrpura, así como ANCA negativos, sugieren que la vasculitis es poco probable. Los anticuerpos anti-membrana basal anti-glomerular negativa descartan de manera efectiva enfermedad de Goodpasture. Los anticuerpos antinucleares negativos sugieren que el lupus eritematoso sistémico es menos probable. Los hallazgos en las imágenes de tórax no son compatibles con sarcoidosis y no hay colestasis o pancreatitis que sugieran enfermedad relacionada con IgG4. Dado que los factores del complemento son reactantes de fase aguda, el nivel de C3 sérico del paciente, que se encuentra en el extremo inferior del rango normal, es notable dada su infección sustancial y es compatible con glomerulonefritis con depósitos de inmunocomplejos. El título de antiestreptolisina O está en el límite y no es diagnóstico de glomerulonefritis posestreptocócica.
EVOLUCIÓN
Pruebas de patógenos respiratorios virales comunes fueron negativos. Prueba de antígeno en orina para Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila fue negativa. La toracocentesis diagnóstica reveló líquido purulento que era demasiado viscoso para el análisis de pH, que impulsó la colocación de un tubo torácico. La glucosa del líquido pleural, fue 5 mg por decilitro, amilasa 8 U por litro, y la LDH superior a 2500 U por litro. La tinción de Gram mostró 4+ polimorfonucleares y sin microorganismos.
PONENTE
Se hace el diagnóstico de derrame exudativo cuando al menos uno de los siguientes está presente: una proporción de LDH en líquido pleural a LDH sérica de más del 60%, nivel de LDH en el líquido pleural más de dos tercios del límite superior de LDH sérica, o una proporción de líquido pleural proteína a proteína sérica de más del 50%. El nivel de LDH notablemente elevado en la pleura del paciente cumple dos de estos criterios y por lo tanto indica un derrame exudativo. Además, el aspecto del líquido y el predominio de neutrófilos en la tinción de Gram son consistentes con un derrame paraneumónico complejo o empiema.
Aunque los hallazgos de la toracocentesis plantean de nuevo la posibilidad de glomerulonefritis postestreptocócica, esta condición generalmente se desarrolla 1 a 4 semanas después de la infección bacteriana inicial, lo que haría que esto fuera una manifestación inusualmente tardía. Una infección con una glomerulonefritis asociada IgA a menudo ocurre al mismo tiempo con la infección y se asocia con frecuencia con infección estafilocócica, que es plausible aquí a la luz de la historia de las infecciones de piel del paciente y las infecciones de tejidos blandos con este organismo y la infección pulmonar invasiva que provocó su hospitalización. Una glomerulonefritis aguda causada por nefropatía por IgA parece menos probable dada la ausencia de antecedentes personales o familiares de esta enfermedad.
EVOLUCIÓN
Al tercer día de hospitalización, la creatinina del paciente había aumentado a 3,2 mg por decilitro y se realizó una biopsia renal. La microscopía óptica mostró necrosis fibrinoide focal y un patrón de lesión temprano en semiluna; el intersticio mostró inflamación focal, y pocos túbulos contenían restos de células necróticas, aislados cilindros granulares o cilindros de glóbulos rojos (Fig. 3A). La microscopía de inmunofluorescencia mostró una fuerte tinción para C3 e IgA (Fig. 3B y C), y allí fue sólo deposición de trazas C1q e IgG. La microscopía electrónica de los glomérulos reveló moderado borramiento de los procesos de pies podocitarios, así como hinchazón focal y pérdida de fenestración en las células endoteliales. Pequeños y mal definidos depósitos electrón-densos fueron observados en capilares aislados (Fig. 3D); depósitos subepiteliales en forma de “joroba” estaban también presentes.Injuria tubular aguda con áreas focales de necrosis y nefritis intersticial focal leve fueron también notados. El paciente desarrolló fiebre durante la noche fiebre desarrollada en el paciente durante la noche después de la biopsia renal; en los hemocultivos posteriormente creció Staphylococcus aureus sensible a la meticilina que era resistente a las fluoroquinolonas, tetraciclinas y penicilina. Dado que esta bacteria era susceptible a las cefalosporinas, se inició cefazolina y los otros antibióticos fueron interrumpidos.
Figura 3. Biopsia renal.
La microscopía óptica (panel A) muestra glomerulonefritis con necrosis focal y formación de semilunas temprana. La inmunofluorescencia (panel B), muestra depósitos de IgA en el mesangio y la pared capilar. La inmunofluorescencia para C3 (panel C), muestra el depósito de manera similar a IgA. La microscopía electrónica (Panel D) muestra depósitos electrón densos. (flecha roja).
PONENTE
La biopsia renal indica un diagnóstico de glomerulonefritis IgA dominante asociada a infección, que probablemente sea impulsado por la subyacente infección estafilocócica. Elmanejo debe ser centrado en lograr el control de la fuente de la infección.
EVOLUCIÓN
Dada la naturaleza loculada del empiema, el paciente fue sometido a toracoscopia asistida por video. Una cirugía con decorticación pleural y lavado. Fue tratado con un curso extenso de cefazolina intravenosa. Su función renal gradualmente mejoró en las semanas posteriores al alta y volvió a la línea de base aproximadamente 6 meses después del inicio de la infección.
COMENTARIO
Este paciente se presentó al hospital con neumonía. y glomerulonefritis, y las pruebas adicionales llevaron rápidamente al diagnóstico de empiema.
Aunque la enfermedad pulmonar invasiva del paciente fue causada por una infección bacteriana, fue importante descartar causas no infecciosas de la glomerulonefritis a través de pruebas de laboratorio iniciales. La biopsia renal reveló una glomerulonefritis IgA dominante asociada a infección, que puede atribuirse a la infección pleural del paciente y bacteriemia por S. aureus.
La presencia de glomerulonefritis en el contexto de infección bacteriana es la característica central de la presentación del paciente. El timing y la trayectoria de la infección inicial proporciona información de la causa probable de la glomerulonefritis subsiguiente.1 La glomerulonefritis aguda en pacientes con nefropatía por IgA generalmente ocurre poco después la aparición de una infección viral del tracto respiratorio superior eso en sí misma suele ser de corta duración. La glomerulonefritis posestreptocócica ocurre característicamente días a semanas después de que la infección desencadenante se ha resuelto. Por el contrario, la glomerulonefritis con predominancia de IgA asociada a infección a menudo se desarrolla durante semanas en el contexto de una infección persistente. En nuestro caso, el paciente presentó empiema y lesión renal aguda con cambios patológicos indicativo de glomerulonefritis con infección asociada a IgA dominante. A la luz del diagnóstico final y la duración prolongada de los síntomas del paciente, parece probable que la infección del paciente antes de su ingreso en el hospital por varias semanas. Dado que se había recetado levofloxacino para tratar la neumonía del paciente 6 semanas antes, y la cepa de S. aureus aislada durante esta hospitalización fue resistente a este antibiótico, es probable que su infección pulmonar no hubiese sido tratada lo suficientemente, y finalmente invadió elespacio pleural, produciendo un empiema, y precipitó una glomerulonefritis asociada a infección con IgA dominante.
La deposición de complejos inmunes es un sello distintivo de glomerulonefritis asociada con infección.
La biopsia renal juega un papel importante en la realización de un diagnóstico preciso. La glomerulonefritis posestreptocócica, el tipo prototípico de glomerulonefritis asociado con la infección, se caracteriza por depósito de C3 y, en menor medida, IgG. La observación de depósitos de IgA en inmunofluorescencia (como se vio en este caso), condujo al reconocimiento de la glomerulonefritis asociada a infección por IgA dominante IgA como una condición asociada con infección concurrente.2 Además de los depósitos de IgA presentes en en la glomerulonefritis asociada a infección por depósito de IgA dominante, también se pueden ver en la glomerulonefritis causada por nefropatía por IgA o vasculitis por IgA (antes púrpura de Henoch-Schönlein). El grado de depósito de C3 puede ayudar a distinguir entre una glomerulonefritis asociada a infección por IgA dominante, de la nefropatía por IgA, o de la vasculitis por IgA, dado que el intenso depósito de C3 es el marcador de la glomerulonefritis asociada a infección por depósito de IgA dominante. 2-6 Además, los bajos niveles séricos de C3 y los depósitos electrón densos subepiteliales son sugestivos del diagnóstico de glomerulonefritis asociada a infección por depósito de IgA dominante en lugar de nefropatíaprimaria por IgA.6
El grado de depósito de C3 puede ayudar a distinguir la glomerulonefritis asociada a infección por depósito de IgA dominante, de la nefropatía por IgA
La fisiopatología de la glomerulonefritis asociada a infección por IgA dominante es incompletamente entendida. El debate está en curso sobre si es un proceso discreto impulsado completamente por la infección o representa una exacerbación de una nefropatía por IgA hasta ese momento silenciosa. La hipótesis inicial fue que los complejos inmunes formados por antígenos bacterianos y anticuerpos formados en la circulación y atrapados en el glomérulo, desencadenan una lesión renal; sin embargo, los complejos inmunes circulantes no son detectados universalmente en pacientes con glomerulonefritis postestreptocócica y tales complejos se han identificado en pacientes con infecciones estreptocócicas no complicadas.5,7 La formación de inmunocomplejos in situ y la activación directa de la plasmina por antígenos bacterianos se cree que son ahora son ahora los principales mecanismos que conducen a la activación del complemento y la inflamación dentro del glomérulo en la glomerulonefritis asociada a infección por IgA dominante.5
En series de casos, se identificó un patógeno causante en al menos el 75% de los pacientes con glomerulonefritis asociada a infección con IgA dominante2,4. S. aureus fue, con mucho, el patógeno más común, y representó al menos la mitad de las iinfecciones identificadas. Las especies de estreptococos fueron las segundas más común. Piel y tracto respiratorio fueron los sitios de infección más frecuentes, aunque se informó sobre una amplia gama de sitios. La glomerulonefritis asociada a infección con IgA dominante parece verse con más frecuencia en hombres que en mujeres y en pacientes con diabetes; aunque hubo un amplio rango en la edad de los pacientes, la mediana parecía estar a finales de los 50, y los niños se vieron afectados con poca frecuencia, lo que representa un contraste clave con la glomerulonefritis posestreptocócica.2,4,6
El tratamiento principal para la infección por glomerulonefritis asociada ainfección con IgA dominante consiste en control efectivo de la fuente de la infección precipitante. En el caso actual, el paciente se sometió a una extensa cirugía torácica para evacuar el espacio pleural y recibió un curso prolongado de antibióticos intravenosos para erradicar su infección.
Sobre la base de la experiencia con glomerulonefritis postestreptocócicas, los glucocorticoides y otros agentes inmunosupresores se han utilizado en el tratamiento de la glomerulonefritis asociada a infección por IgA dominante; sin embargo, los resultados han sido deficientes, tal vez porque una infección activa a menudo está presente en esta última.1 Los datos son limitado con respecto a los resultados clínicos;en una serie de casos, aproximadamente la mitad los pacientes recuperaron su función renal inicial, mientras que la enfermedad renal en etapa terminal se desarrolló en aproximadamente el 20% .4
El caso actual de un hombre de 26 años con antecedentes de diabetes mellitus mal controlada que se presentó con una infección invasiva por estafilocócico y glomerulonefritis es un prototipo de la presentación de un paciente con esta entidad, con la excepción de que el paciente era de un edad temprana. El diagnóstico deglomerulonefritis asociada a infección por IgA dominante debe ser sospechado en pacientes que se presentan con con glomerulonefritis aguda en el contexto de una infección, especialmente en pacientes con infección por S. aureus y en pacientes con diabetes.
Traducción de:
“Complements from the Lung”
Nicholas S. Downing, M.D., Ciaran J. McMullan, M.D., Helmut G. Rennke, M.D., Bruce D. Levy, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
NEJM
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcps1802644
Referencias
1. Glassock RJ, Alvarado A, Prosek J,
et al. Staphylococcus-related glomerulonephritis
and poststreptococcal glomerulonephritis:
why defining “post” is important
in understanding and treating
infection-related glomerulonephritis. Am
J Kidney Dis 2015; 65: 826-32.
2. Nasr SH, D’Agati VD. IgA-dominant
postinfectious glomerulonephritis: a new
twist on an old disease. Nephron Clin
Pract 2011; 119: c18-c25.
3. Wang S-Y, Bu R, Zhang Q, et al. Clinical,
pathological, and prognostic characteristics
of glomerulonephritis related to
staphylococcal infection. Medicine (Baltimore)
2016; 95(15): e3386.
4. Bu R, Li Q, Duan Z-Y, et al. Clinicopathologic
features of IgA-dominant infectionassociated
glomerulonephritis: a pooled
analysis of 78 cases. Am J Nephrol 2015;
41: 98-106.
5. Nasr SH, Radhakrishnan J, D’Agati
VD. Bacterial infection-related glomerulonephritis
in adults. Kidney Int 2013; 83:
792-803.
6. Satoskar AA, Suleiman S, Ayoub I, et al.
Staphylococcus infection–associated GN
— spectrum of IgA staining and prevalence
of ANCA in a single-center cohort.
Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12: 39-49.
7. Mezzano S, Olavarría F, Ardiles L,
López MI. Incidence of circulating immune
complexes in patients with acute
poststreptococcal glomerulonephritis and
in patients with streptococcal impetigo.
Clin Nephrol 1986; 26: 61-5.