Una mujer de 45 años acude al servicio de urgencias para evaluación de un cuadro de debilidad, fatiga e incapacidad para concentrarse. No tiene antecedentes médicos, quirúrgicos, sociales o familiares importantes y no toma medicamentos. Ella señala que comenzó una dieta para bajar de peso hace una semana que consiste completamente en piña, tostadas y una mayor hidratación con agua y refrescos dietéticos. Ha estado bebiendo aproximadamente 4 litros de agua o refrescos dietéticos al día desde que comenzó la dieta.
Tiene una presión arterial de 117/82 mm Hg, una frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y una temperatura de 37,1 ° C. Su peso es de 84 kg (IMC, 29,1). El examen físico revela una turgencia cutánea normal; sin cianosis, ictericia o palidez; hallazgos cardíacos, pulmonares y abdominales normales; presión venosa yugular normal; y sin edema. El examen neurológico está dentro de los límites normales.
Los resultados de laboratorio son los siguientes:
¿Cuál es la causa más probable de la hiponatremia de este paciente?
1) Pérdida de sal cerebral
2) Dieta baja en solutos
3) Diabetes insípida
4) Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.
5) Reset osmostato
Correcta: 2 dieta baja en solutos
La causa más probable de hiponatremia en un paciente euvolémico, hipoosmolar e hiponatrémico con un nivel bajo de sodio en la orina y una osmolalidad en la orina baja es una dieta baja en solutos.
Comentarios detallados
La hiponatremia de esta paciente es el resultado de una dieta baja en solutos combinada con una alta ingesta de líquidos; esta combinación afecta la capacidad de los riñones para excretar grandes volúmenes de agua.
La excreción diaria total de solutos está determinada principalmente por la ingesta de solutos en la dieta; un adulto normal con una dieta habitual consume de 5 a 10 mOsm por kg de peso corporal al día (alrededor de 600 a 900 mOsm / día). Considere la siguiente ecuación:
Excreción diaria total de solutos (mOsm) = peso de la orina (kg) × osmolalidad de la orina (mOsm / kg)
Dado que un litro de orina pesa cerca de un kg, el volumen de orina (en litros) se puede sustituir por el peso de la orina en la fórmula anterior. Si un paciente tuviera una dieta típica con una ingesta de 600 mOsm / día pero bebiera 6 litros de líquido por día, la osmolalidad de la orina tendría que ser de 100 mOsm / kg para que los riñones excretaran el agua. Si la carga de solutos en la dieta fuera de solo 300 mOsm / día, entonces la osmolalidad de la orina debería ser de 50 mOsm / kg para que los riñones excreten el agua. Si la ingesta de agua aumentara aún más, los riñones no podrían excretar este exceso de agua y se desarrollaría hiponatremia, porque los riñones no pueden producir orina más diluida que 50 mOsm / kg.
La historia de esta paciente sugiere que ha tenido una dieta muy baja en solutos con un mínimo de sal y sin proteínas. Su orina está diluida y su producción de orina es rápida. Si limita su ingesta de líquidos, excretará el exceso de agua y su nivel de sodio sérico mejorará constantemente.
Este escenario clínico de hiponatremia por ingesta alta de líquidos / baja en solutos se ha denominado potomanía de la cerveza cuando se presenta en bebedores de cerveza con una dieta baja en solutos. Este fenómeno también se observa comúnmente en pacientes de edad avanzada con una dieta baja en solutos que algunos denominan dieta de “té y tostadas”.
El síndrome de hormona antidiurética inapropiada (SIADH) también se caracteriza por hiponatremia. Sin embargo, en SIADH, los niveles elevados de ADH conducen a un pequeño volumen de orina concentrada. Este paciente tiene una salida rápida de orina diluida; La respuesta de los riñones a la hiponatremia parece adecuada.
La diabetes insípida (DI) es causada por niveles bajos de ADH (como con DI central) o resistencia a ADH en los riñones (como con DI nefrogénica). La orina está diluida y hay poliuria, como en este caso, pero los pacientes desarrollan hipernatremia en lugar de hiponatremia.
Restablecer osmostato es un término que se utiliza para describir la hiponatremia asintomática leve que es estable en múltiples mediciones. Las personas con osmostato de reinicio tienen orina diluida después de la ingestión de agua y orina concentrada con restricción de agua.
Los valores normales son los siguientes: Muestra aleatoria: de 50 a 1200 mOsm/kg (de 50 a 1200 mmol/kg) 12 a 14 horas de restricción de líquidos: mayor a 850 mOsm/kg (850 mmol/kg)
SODIO URINARIO NORMAL
En adultos, los valores normales de sodio en la orina generalmente son de 20 mEq/L en una muestra de orina aleatoria y de 40 a 220 mEq por día.
Citas
Sterns RH. Disorders of plasma sodium--causes, consequences, and correction. N Engl J Med 2015 Jan 1; 372:55.
Berl T. Impact of solute intake on urine flow and water excretion. J Am Soc Nephrol 2008 Jun; 19:1076.
Seay NW et al. Diagnosis and management of disorders of body tonicity-hyponatremia and hypernatremia: core curriculum 2020. Am J Kidney Dis 2020 Feb; 75:272.