Resumen del caso
Paciente de 88 años, sexo masculino que consultó por disnea de esfuerzo de reciente aparición aunque refería que desde hacía meses “se sentía más débil”. En el examen físico no se observaron causas respiratorias ni cardiovasculares que explicaran la disnea aunque fue notable laintensa palidez de piel y mucosas que se corroboró en el laboratorio que mostró un hematocrito de 23%. Examinado un frotis de sangre periférica se observó anisocitosis poiquilocitosis e hipocromía. El VCM era de 68 u3 y elRDW de25. La ferritina baja, elaumento de capacidad de transporte de hierro, la hipoferremia confirmaron el origen ferropénico de la anemia. La investigación de sangre oculta en materia fecal fue positiva. Se procedió al estudio endoscópico del tubo digestivo, siendo la colonoscopía normal y la FEDA que mostró:
Esófago: mucosa con aspecto normal. Cambio mucoso a 37… cm, pliegues gástricos a 37… cm, hiato a .38... cm.
Estómago: contenido mucoso claro en antro, en toda la circunferencia, se observan abundantes ectasia vasculares radiadas desde el piloro, sin sangrado activo.
Duodeno: no evaluado para acortar tiempo de procedimiento
DIAGNÓSTICO: ECTASIA VASCULAR ANTRAL GÁSTRICA (GASTRIC ANTRAL VASCULAR ECTASIA — GAVE, O WATERMELON STOMACH)
Se realiza electrocoagulacion con argon plasma, de practicamente toda la mitad de la circunferencia antral, con 30 watts de potencia y 1.5 flujo. Procedimiento sin complicaciones inmediatas.
Comentario: según evolución clínica puede requerirse de una segunda o tercer sesión
Material utilizado: sonda argón.
Anestesia: propofol
ECTASIA VASCULAR ANTRAL GÁSTRICA (GASTRIC ANTRAL VASCULAR ECTASIA — GAVE, O WATERMELON STOMACH)
El término "estómago en sandía" se deriva del aspecto endoscópico característico de las filas longitudinales de rayas rojizas planas que irradian desde el píloro hacia el antro que se asemejan a las rayas de una sandía (imagen 6). Las franjas rojas representan vasos mucosos ectásicos y saculados. También se ha descrito una forma punteada (en la que las rayas rojas no son evidentes) y parece ser más común en pacientes con cirrosis subyacente. Si bien puede ocurrir una hemorragia aguda, la hemorragia gastrointestinal de bajo grado es más común, a menudo con anemia por deficiencia de hierro. Es poco común que los pacientes presenten hemorragia aguda y masiva.
Imagen 6. GAVE. Watermelon stomach.
La endoscopia en un paciente con ectasia vascular antral gástrica (GAVE) muestra el antro y el píloro (centro) con franjas radiales eritematosas que se asemejan a la corteza de una sandía. El paciente presentaba anemia ferropénica.
GAVE suele ser un problema aislado, pero se ha asociado con cirrosis y esclerosis sistémica. En una serie de 744 pacientes consecutivos con HDA no variceal, la hemorragia se debió a GAVE en el 4%. La hipertensión portal estuvo presente en el 31 por ciento de los pacientes con GAVE en esta cohorte. El perfil clínico más común de un paciente con GAVE es el de una mujer mayor (> 70 años). En la serie descrita anteriormente, por ejemplo, la edad media fue de 74 años y el 80% de los pacientes eran mujeres.
Los pacientes también pueden presentar hemorragia aguda. La presentación clínica es similar tanto si hay hipertensión portal como si no, excepto que aquellos con hipertensión portal pueden tener angiomas antrales difusos en lugar del patrón lineal clásico.
El diagnóstico se basa en el aspecto endoscópico clásico. Puede confirmarse con biopsia endoscópica, ecografía endoscópica, gammagrafía con glóbulos rojos marcados o tomografía computarizada (TC). Histopatológicamente, GAVE se caracteriza por ectasia vascular, proliferación de células fusiformes y fibrohialinosis (imagen 7).
Imagen 7. GAVE
Lamicroscopía de luz en una muestra de ectasias vascular gástrica antral muestra ectasia vascular proliferación de células en cuña (spindle cell), y fibrohialinosis.
En algunos pacientes se requieren transfusiones episódicas. La coagulación endoscópica con una sonda calentadora, sonda bipolar, coagulador de plasma de argón, terapia con láser o ablación por radiofrecuencia elimina la ectasia vascular y disminuye el grado de sangrado (imagen 8).
Imagen 8.
Imágenes endoscópicas seriadas de ectasia vascular antral gástrica ("estómago en sandía"), que ha sido tratada con coagulación con plasma de argón. La fila superior muestra el aspecto original de las lesiones y su aspecto después del tratamiento inicial. La fila del medio muestra la apariencia después de la primera sesión de tratamiento y después de la segunda sesión de tratamiento. La tercera fila muestra la notable mejora después de las dos primeras sesiones de tratamiento y la apariencia después de una tercera sesión de tratamiento.
La descompresión portal con TIPS no reduce de forma fiable la hemorragia, lo que subraya la relación incierta de GAVE con la hipertensión portal. La antrectomía previene la hemorragia recurrente, pero por lo general se reserva para pacientes en los que fracasan las terapias endoscópicas. La terapia combinada de estrógeno / progesterona puede disminuir el sangrado, aunque los vasos ectásicos parecen persistir.
FUENTE UPTODATE 2021
Severe portal hypertensive gastropathy and antral vascular ectasia are distinct entities in patients with cirrhosis.
Payen JL, Calès P, Voigt JJ, Barbe S, Pilette C, Dubuisson L, Desmorat H, Vinel JP, Kervran A, Chayvialle JA . Gastroenterology. 1995;108(1):138.
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Endoscopic treatment outcomes in watermelon stomach patients with and without portal hypertension.
Dulai GS, Jensen DM, Kovacs TO, Gralnek IM, Jutabha R
Endoscopy. 2004;36(1):68.
Radiofrequency ablation for refractory gastric antral vascular ectasia (with video).
McGorisk T, Krishnan K, Keefer L, Komanduri S
Gastrointest Endosc. 2013 Oct;78(4):584-8. Epub 2013 May 6.