Hospital Municipal "Dr Ángel Pintos" de Azul
Paciente de 65 años con antecedentes de DBT2 insulino requiriente e internación reciente(hace 1 mes) por síndrome coronario agudo que requirió reiteradas angioplastias sin éxito al cual no se le pudo colocar Stent, que consulta por presentar dolor en miembros inferiores con dificultad para caminar de una semana de evolución.
El paciente refiere que el dolor fue progresivo, de carácter urente y con irradiación a los miembros inferiores, siendo muy intenso el día que consultó, motivo por el cual se decide su internación.
Por tratarse de un paciente diabético con mal control metabolico se interpreta al ingreso el cuadro como una polineuropatia diabética hiperalgesica indicándose tratamiento con acido tioctico 600mg cada 12 hs vo en dosis de ataque y morfina EV en forma de rescates.
Al examen físico el paciente presenta facies de dolor, pálido, refiriendo intenso dolor a predominio de miembros inferiores, gravativo, de difícil tipificación aunque lo refiere como urente, hiperestesia con parestesias a predominio distal, objetivándose además marcada disminución de la fuerza en ambos miembros inferiores(el paciente tiene marcada dificultad para deambular requiriendo ayuda para ir al baño) con ROT negativos y Babinsky negativo.
Se solicita laboratorio y por antecedentes de lumbociatica (su trabajo de toda la vida fue de albañil) se solicita Rx de columna lumbar.
Laboratorio:
Hto 36% Hb 11,9% glucemia 160, Urea 39, creatinina 1,1 Na 133, k 4,1
Rx Columna lumbar s/p
El paciente evoluciona con empeoramiento de su cuadro doloroso, extendiéndose a ambas manos con hipoestesia distal y a la cara, con disminución de la fuerza en ambas manos y paresia de la musculatura facial, por lo que se solicita IC a Neurologia..
Se constata paciente prácticamente postrado, con imposibilidad de deambular ni alimentarse, con parestesias hipoestesia e hiperalgesia a predominio de miembros inferiores, sin poder objetivarse nivel sensitivo y con ROT abolidos en 4 miembros
Se solicita TAC de Cerebro: que se informa sin lesiones.
Se realiza PL que informa: células escasas, proteinorraquia 125mg%, Glucorraquia 122mg % y celularidad normal con lo cual se confirma el diagnostico de síndrome de Guillain Barré.
Luego de evaluación conjunta con Neurología, se decide su pase a UTI para su mejor control y para iniciar tratamiento con inmunoglobulina 2gr/kg a pasar en 2 dias(80 gr dia en infusión endovenosa lenta con bomba).
Se solicita TAC de TX y Abdomen con contraste oral y de columna para completar evaluación.
TAC TX: Tazos fibrosos en ambos vértices pulmonares y en segmento inferior del lobulo inferior izquierdo, adenopatias de 10mm retrocavo pretraqueales.
TAC Abdomen: Trazos fibrosos perirrenales, quiste simple en polo inferior izquierdo, litiasis de 3,6 mm en grupo calicilar medio del derecho. Resto s/p
TAC columna con signos de artrosis, resto s/p
El paciente evoluciona estable con leve mejoría del cuadro doloroso, sin requerimiento de ARM.
En laboratorio se constata hiponatremia con 118 de Na por lo que se corrige con infusion hipertónica de Na, presenta además retención urinaria aguda por lo que se le coloco sonda vesical y ritmo catártico disminuido que requirió enema de Murphy con buena respuesta.
Glóbulos blancos 8900, K 3,6, VSG 60 mm, Urea 49, creatinina 1,1 hepatograma normal, Ph 7,5 Bic25 Po2 75 Pco2 33
Presenta hematuria post colocación de sonda vesical, que fue interpretada como hemorragia vesical ex vacuo.
Una semana después presenta pico febril por lo que se toma urocultivo y se inicia tratamiento empírico con Ciprofloxacina, interpretándose como posible foco urinario.
Laboratorio con Na 130, resto sin variantes significativas, blancos 4900
Evolución favorable con mejoría de la fuerza en brazos y piernas, mejoría del dolor y de la paresia facial. En orina se corrobora ITU con E coli intranosocomial, sensible a Amikacina, PPTZ, Meropenem, por lo que se indica el aminoglucosido.
Se solicitan estudios virológicos, VDRL Y HIV que resultan negativos.
Re interrogando al paciente , el mismo refiere haber tenido cuadro diarreico que se autolimitó días después de su ultima internación.
Continua mejorando, se alimenta correctamente, se para al borde de la cama con ayuda, comenzando con rehabilitación muscular.
CONCLUSIONES
Se ha presentado un paciente con cuadro clínico y de laboratorio compatible con SGB posiblemente desencadenado por cuadro viral (diarrea)
No se pudo documentar neoplasia asociada.
Curso con complicaciones autonómicas con falta de control esfinteriano, sin llegar a requerir ARM.
Tuvo buena respuesta al tratamiento con inmunoglobulinas que se instituyo dentro de las 2 semanas de inicio del cuadro, lo cual posiblemente favoreció su buena evolución.
Curso con hiponatremia euvolemica, que se interpreta 2° al cuadro neurológico severo, que se exacerbo luego de la infusión de inmunoglobulinas, por lo cual pudo agregarse una pseudo- hiponatremia
Curso con infección urinaria intrahospitalaria asociada a procedimientos invasivos necesarios para su adecuado manejo.
SINDROME DE GUILLAIN BARRE
El síndrome de Guillan Barré, que se caracteriza por parálisis arrefléxica aguda con disociación albumino citológica (i.e., altas concentraciones de proteínas y recuentos celulares normales en el líquido cefalorraquídeo [LCR]), se describió por primera vez en 1916. Desde que la poliomielitis ha sido casi eliminada, el síndrome de Guillan Barré es la causa más frecuente de parálisis fláccida aguda y constituye una de las urgencias graves en neurología. Un error común es creer que el síndrome de Guillan Barré tiene buen pronóstico. Sin embargo, hasta el 20% de los pacientes quedan con incapacidad grave y aproximadamente el 5% mueren, a pesar de la inmunoterapia.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia del síndrome de Guillan Barré es de 0,89 - 1,89 casos por 100.000 años-persona, aunque se observa un aumento del 20% por cada 10 años de vida después de la primera década de vida. La relación hombre: mujer es de 1,78
Dos tercios de los casos son precedidos por síntomas de infección de las vías respiratorias superiores o diarrea. El agente infeccioso asociado más frecuentemente con la aparición ulterior del síndrome de Guillan Barré es el Campylobacter jejuni. El 30% de las infecciones se atribuyeron al C. jejuni en un metanálisis, mientras que el citomegalovirus se identificó en hasta el 10% de los casos. Otros agentes infecciosos que tienen relación bien definida con el síndrome de Guillain Barré son el virus de Epstein-Barr, el de la varicela-zoster , el Mycoplasma neumonía.
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
Los primeros síntomas del síndrome de Guillan Barré son entumecimiento, parestesia, debilidad, dolor en las extremidades. La característica principal es debilidad bilateral progresiva y relativamente simétrica de los miembros, que progresa durante un período de 12 horas a 28 días antes de alcanzar una meseta. Los pacientes tienen hiporreflexia o arreflexia generalizada. No son infrecuentes los antecedentes de infección de las vías respiratorias superiores o diarrea de 3 días a 6 semanas antes del comienzo de la enfermedad.
Cuando hay parestesia distal es más probable que el diagnóstico correcto sea el síndrome de Guillan Barré.
Aunque la debilidad comienza en piernas habitualmente, puede hacerlo en brazos o cara en un 10% de los pacientes.
Severa debilidad en musculos respiratorios con requerimiento de ARM en 10-30% de los casos
Ocurre paresia o paralisis facial en un 50% y orofaringea eventualmente hasta en un 50% de los casos.
Parestesias en manos y pies acompañan la debilidad en un 80% de los casos, aunque al examen fisico las alteraciones sensitivas son habitualmente leves
El dolor, como disestesia o como dolor muscular, radicular, artrálgico y meningítico, precede a la debilidad en un tercio de los casos y se localiza en region lumbar y miembros inferiores hasta un 66% de todas las formas de SGB
Disautonomia ocurre en un 70% de los casos siendo la taquicardia el mas frecuente, retención urinaria, hipertensión alternando con hipotensión, hipotensión ortostatica, ileo y perdida de la sudoración, pudiendo ocasionalmente ser causa de muerte súbita. Es severa en un 20%, justamente en los que alcanzan > debilidad muscular.
90% de los pacientes alcanzan el nadir dentro de las 4 semanas de evolución, considerándose formas crónicas de la enfermedad aquellos que siguen progresando hasta las 8 semanas o más.
Se halla disociación albumino citológica en 66% de los pacientes con síndrome de Guillan Barré durante la primera semana de la enfermedad, aunque esta proporción aumenta al 75% en la tercera semana.
Los estudios de conducción nerviosa contribuyen a confirmar la presencia y la gravedad de la neuropatía. Son esenciales para la investigación, pero no son obligatorios para los criterios diagnósticos de Brighton
EVOLUCIÓN NATURAL Y PRONÓSTICO
En la mayoría de los pacientes, el síndrome de Guillan Barré continúa progresando durante 1- 3 semanas después del inicio de los síntomas. Dos tercios de los pacientes no pueden caminar en el momento de la debilidad máxima. Se produce insuficiencia respiratoria en el 25% de los pacientes y complicaciones importantes, como neumonía, sepsis, embolia pulmonar y hemorragia gastrointestinal en el 60% de los pacientes intubados.
Un 80 y 84% van a poder caminar solos a los 6 meses y al año del diagnostico respectivamente, con plena recuperación de la fuerza en un 60% al año; mientras que un 14% van a persistir con severos problemas motrices, un 5% a 10% tienen un curso prolongado de ARM con recuperación muy retrasada e incompleta y muere en UTI un 4-5%.
Existen factores pronósticos asociados a más lenta recuperación:
Edad avanzada(>60 años), rápido inicio(<de 7 días desde el inicio al ingreso), Severa debilidad muscular al ingreso, necesidad de ARM, diarrea precedente y una reducción de la amplitud de respuesta motora < al 20% del normal.
Recidivas: ocurre recaída de la debilidad muscular en un 10 % de los pacientes con SGB y un 2 % evoluciona a la forma crónica recidivante.
PATOGENIA
Los hallazgos anatomopatológicos en la poli neuropatía desmielinizante inflamatoria aguda son infiltrados inflamatorios y zonas de desmielinización segmentaria, a menudo asociados con signos de degeneración axónica secundaria, que se pueden detectar en las raíces raquídeas, así como en los nervios motores y sensitivos grandes y pequeños. Hay indicios de activación temprana del complemento, que se basan la unión de anticuerpos a la superficie externa de la célula de Schwann y depósito de componentes de complemento activado.
En la neuropatía axónica motora aguda, la IgG y el complemento activado se ligan al axolema de la fibras motoras en los nódulos de Ranvier, seguido por la formación del complejo de ataque a la membrana.
Los autoanticuerpos IgG contra los gangliósidos GM1 y GD1a se asocian con la neuropatía axónica motora aguda y sus subtipos, pero no con la poli neuropatía desmielinizante inflamatoria aguda.
ATC contra el GQ1B se ven en 85-90% de los casos de Sme de MF.
La infección por C. jejuni c portador del lipoligosacárido tipo GM1 o GD1a induce anticuerpos anti-GM1 o anti-GD1a en algunos pacientes. Estos autoanticuerpos se unen al GM1 o al GD1a expresados en los nervios motores de las extremidades y producen el síndrome de Guillain Barré axónico. En cambio, la infección por C. jejuni portador del lipoligosacárido tipo GQ1b genera anticuerpos anti-GQ1b. Estos autoanticuerpos, al unirse al GQ1b expresado en los nervios oculomotores y en los husos musculares, pueden causar el síndrome de Miller Fisher.
Variantes clínicas de SGB
Poliradiculopatia desmielinizante inflamatoria aguda(ADIP) es la forma mas común en EEUU y Europa con un 85-90% de los casos.
Síndrome de Miller-Fisher con oftalmoplejia, ataxia y arreflexia abarca un 5-10% en EEUU y 25% de los casos en Japón.
Las Neuropatía motora axonal aguda(AMAN) y Sensorio-motora axonal aguda(ASMAN) son formas primariamente axonales de SGB y se observan frecuentemente en China, México y Japón, pero se ven en 5-10% de los casos en EEUU
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
Características requeridas
Debilidad progresiva en brazos y piernas
Arreflexia (o hiporreflexia).
Características de soporte al diagnóstico
Progresión de los síntomas durante días a 4 semanas
Simetría relativa
Síntomas o signos sensitivos leves
Compromiso de nervio craneal, especialmente debilidad facial bilateral
Recuperación a partir de 2 a 4 semanas después que cesa la progresión
Disfunción autonómica
Ausencia de fiebre al inicio
LCR típico (disociación albuminocitológica)
EMG/estudios de conducción nerviosa (signos característicos de un proceso de desmielinización en los nervios periféricos)
Características que ponen en duda el diagnóstico
Debilidad asimétrica
Disfunción persistente vesical o intestinal
Disfunción vesical o intestinal en el inicio
Presencia > 50 leucocitos mononucleares/mm3 o de leucocitos polimorfonucleares en el LCR
Distinto nivel sensitivo.
CARACTERÍSTICAS QUE DESCARTAN EL DIAGNÓSTICO
Abuso del hexacarbono
Metabolismo anormal de la porfirina
Infección a difteria reciente
Intoxicación por plomo
Otras condiciones similares: poliomielitis, botulismo, parálisis histérica, neuropatía tóxica.
TRATAMIENTO Cuidados generales
Idealmente, todos los pacientes deben permanecer en observación en el hospital hasta que no haya indicios de progresión clínica
Aunque el paciente no sufra dificultad respiratoria, la respiración asistida puede ser necesaria en los que tienen por lo menos un criterio principal o dos criterios secundarios. Los criterios principales son hipercarbia (presión parcial de anhídrido carbónico > 48, hipoxemia (presión parcial de oxígeno arterial respirando aire ambiente < 56 mm Hg]) y capacidad vital menor de 20 ml por kilo de peso. Los criterios secundarios son tos ineficaz, dificultad para la deglución y atelectasia.
Tambien se pueden tener en cuenta la maxima presion inspiratoria <30 cmH2O y espiratoria <40 cmH2O
Tambien hay predictores clinicos que predicen falla respiratoria: detectados en pacientes al ingreso:
Tiempo de inicio < a 7 dias , incapacidad para toser, para pararse, para levantar codos, cabeza y el aumento en las enzimas hepaticas.( pacientes con 4 de estos 6 requirienon ARM el 85%).
Cuando los pacientes no son ambulatorios, es importante la profilaxis contra la trombosis venosa profunda
Manejo de disautonomia y monitoreo cardiaco y de TA
Tratamiento del dolor neuropatico
Tratamientos modificadores de la enfermedad:
Los principales tratamientos son la plasmaferesis y la IG IV.
Plasmaferesis se cree que actua por remocion de AC circulantes, complemento y modificadors biologicos solubles.
El mecanismo preciso de las inmunoglobulinas se desconoce, pero puede incluir provision de AC antiidiotipo, modulacion de la expresion y funcion de receptores FC, interferncia con activacion del complemento y produccion de citoquinas y interferencia con la activacion y efectores de celulas B y T.
Dosis y efectos adversos: inmunoglobulina se administra a dosis de 2gr kg/total dividida en 2 a 5 dias. Efectos adversos incluyen meningitis aseptica, rush, IRA(mayormente por productos contaminantes), y (raramente) hyperviscoidad que genera stroke. La deficiencia de IgA anafilaxia.
Plasmaferesis se indican 4 a 6 tratamientos en 8 a 10 dias. Complicaciones mas importantes son hipotension, sepsis y problemas con el acceso vascular.
El resultado , indicada dentro de las 2 semanas del inicio recuperacion un 50% mas reapida del cuadro motor.
La indicacion de uno u otro va a depender basicamente de la disponibilidad y ausencia de contraindicaciones.
Presentó
Dr Juan José Dours.
Jefe de Departamento de Clínica Médica
Hospital Municipal de Azul.