Paciente de 40 años sexo masculino que se interna por un cuadro típico de apendicitis aguda.
Es sometido a cirugía laparoscópica que mostró una apendicitis gangrenosa sin perforación. Se procedió a la apendicectomía sin complicaciones.
El apéndice es enviado a anatomía patológica como se hace sistemáticamente.
He aquí el informe de anatomía patológica e inmunomarcación de la pieza quirúrgica.
Presentó
Dr Nicolás Cantarini
Hospital Municipal "Dr. Pedro Solanet". Ayacucho. Buenos Aires. Argentina.
TUMORES NEUROENDOCRINOS BIEN DIFERENCIADOS DEL APÉNDICE
INTRODUCCIÓN
Las neoplasias del apéndice son raras. Se encuentran en aproximadamente el 1 por ciento de las muestras de apendicectomía [ 1 , 2 ] y representan sólo aproximadamente el 0,5 del 1 por ciento de las neoplasias intestinales [ 3 ].
Las neoplasias apendiculares comprenden varios tipos histológicos:
1 Las neoplasias epiteliales incluyen adenocarcinomas invasivos, neoplasias mucinosas apendiculares de bajo grado y adenocarcinomas de células caliciformes. Histológicamente, los adenocarcinomas de células caliciformes (antes llamados carcinoides de células caliciformes o adenocarcinoides) tienen características tanto de adenocarcinomas como de tumores neuroendocrinos bien diferenciados (NET). Son más agresivos que los NET bien diferenciados [ 4 ] y se clasifican como carcinomas apendiculares [ 5 ].
2 Las neoplasias neuroendocrinas del tracto gastrointestinal incluyen NET bien diferenciados (grados 1, 2 y 3), carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados (tipos de células grandes y células pequeñas) y neoplasias mixtas neuroendocrinas y no neuroendocrinas o mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms (MiNEN) [ 6 ].
Los MiNEN suelen mostrar una combinación de carcinoma neuroendocrino y adenocarcinoma, y estos tumores se tratan como carcinomas neuroendocrinos de alto grado.
TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Los NET que surgen en el tracto gastrointestinal tubular, los pulmones y el tracto genitourinario se denominaron inicialmente "carcinoides" porque parecían morfológicamente diferentes y clínicamente menos agresivos que los adenocarcinomas del tracto gastrointestinal más comunes.
Si bien la mayoría de los NET son neoplasias de crecimiento relativamente lento, algunos se comportan de manera agresiva. El grado histológico y la diferenciación se correlacionan estrechamente con el comportamiento clínico. El grado se refiere a la actividad proliferativa de los tumores, comúnmente medida por la tasa mitótica (número de figuras mitóticas por 10 campos de alta potencia [HPF]) o el índice Ki-67. Por el contrario, la diferenciación se refiere al grado en que las células neoplásicas se parecen a sus contrapartes no neoplásicas.
La nomenclatura más reciente para los NET del sistema digestivo (que incluye el apéndice) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) distingue dos subgrupos amplios [ 7 ]:
- NET bien diferenciados, que se subdividen en grado bajo, grado intermedio y grado alto según la tasa de proliferación. En general, el comportamiento clínico de los tumores de grado bajo e intermedio es relativamente indolente. El comportamiento clínico de los tumores de alto grado bien diferenciados es algo peor que el de los NET de grado intermedio bien diferenciados, pero es mejor que el de los carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados.
- Carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados, que son carcinomas de alto grado que se asemejan a los carcinomas neuroendocrinos de células pequeñas o de células grandes del pulmón (Imagen 10 ) [ 8 ]. Por lo general, se comportan de forma biológicamente agresiva.
Imagen 4: Ejemplos de tumores neuroendocrinos. El tumor neuroendocrino bien diferenciado muestra un patrón organoide y actividad mitótica difícil de encontrar en la tinción de hematoxilina y eosina (H&E) (A), y la tasa de proliferación (medida por el índice de marcaje Ki-67) es muy baja (<1 % en este caso) (C). Por el contrario, el carcinoma neuroendocrino poco diferenciado muestra características francas de carcinoma con numerosas figuras mitóticas y necrosis tumoral en la tinción H&E (B), y el índice de marcaje Ki-67 es muy alto (> 80% en este caso) (D). (Aumento original de 200x).
Dentro del apéndice, del 70 al 75 por ciento de las neoplasias neuroendocrinas son NET bien diferenciados; el resto son carcinomas neuroendocrinos de alto grado [ 4,9 ]. En otro lugar se presenta una discusión más detallada de la patología y clasificación de los NET que surgen en el tracto digestivo y de los carcinomas neuroendocrinos de alto grado que surgen en el tracto digestivo.
Además, una categoría separada, neoplasia mixta neuroendocrina y no neuroendocrina (MiNEN), muestra típicamente una combinación de carcinoma neuroendocrino y adenocarcinoma, y estos tumores se tratan como carcinomas neuroendocrinos de alto grado [ 6 ].
SÍNDROME CARCINOIDE: al igual que con otros NET intestinales bien diferenciados, los que surgen en el apéndice pueden secretar serotonina y otras sustancias vasoactivas. Estas sustancias son responsables del síndrome carcinoide, que se caracteriza por sofocos episódicos, sibilancias, diarrea y valvulopatía del lado derecho del corazón. Más del 90 por ciento de los pacientes con síndrome carcinoide tienen enfermedad metastásica, generalmente en el hígado. Los NET del intestino medio (es decir, los que surgen en el apéndice y el intestino delgado) se asocian más comúnmente con el síndrome carcinoide clásico que los que surgen en el intestino anterior o posterior. Sin embargo, la presencia de síndrome carcinoide es relativamente rara en pacientes con NET apendiculares en comparación con aquellos con NET del intestino delgado [ 10-12 ], y generalmente es indicativo de enfermedad metastásica.
EPIDEMIOLOGÍA
Los NET bien diferenciados son tumores relativamente raros, pero la incidencia ha aumentado con el tiempo en los Estados Unidos y en otros lugares. A modo de ejemplo, en un análisis de 64.971 TNE notificados al registro de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER), la tasa de incidencia ajustada por edad para todos los NET aumentó de 1,09 a 6,98 por 100 000 entre 1973 y 2012 [ 13 ]. El apéndice representa entre el 16 y el 38 por ciento de todos los TNE que surgen dentro del tracto intestinal tubular; la mayoría surgen en el intestino delgado [ 14,15 ].
La incidencia notificada de NET apendiculares es de 3 a 9 por 1000 apendicectomías, lo que representa aproximadamente un NET de cada 150 a 300 apendicectomías [ 16-18 ]. Sin embargo, la distribución de los tipos de tumores dentro del apéndice podría cambiar con el tiempo:
En algunos informes anteriores, los NET bien diferenciados representaron más del 50 por ciento de las neoplasias que surgen en el apéndice [ 1,18 ].
Más recientemente, las neoplasias mucinosas parecen ser más comunes:
En una gran serie de tumores apendiculares derivados de la base de datos SEER del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) entre 1973 y 2003, la histología más frecuente fue el adenocarcinoma mucinoso, seguido del adenocarcinoma de tipo intestinal; Los NET ("carcinoides malignos") comprendieron solo el 11 por ciento [ 19 ].
En otra gran serie quirúrgica contemporánea, los NET bien diferenciados representaron el 18 por ciento de los hallazgos histopatológicos inesperados en las muestras de apendicectomía; las neoplasias mucinosas de bajo grado y los mucoceles simples (también denominados "quistes de retención") representaron casi la mitad de los casos [ 2 ].
Los NET apendiculares se detectan con mayor frecuencia en pacientes de 40 años, que es mucho más joven que la edad promedio para otras neoplasias malignas primarias del apendice [ 16,20,21 ]. Los estudios epidemiológicos muestran una incidencia leve pero consistentemente más alta en mujeres, aunque esta asociación se ha atribuido en parte a la mayor frecuencia de apendicectomías incidentales en mujeres que se someten a cirugía pélvica.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La mayoría de los NET apendiculares se encuentran de manera incidental en el momento de la apendicectomía. La mayoría son submucosas y están ubicadas en el tercio distal del apéndice, donde es poco probable que causen obstrucción (imagen 5 y 6 ) [ 1,22 ]. Como resultado, la mayoría de los pacientes están asintomáticos al momento de la presentación. Los síntomas son más probables con tumores grandes y con metástasis más allá de los ganglios linfáticos regionales. Aproximadamente el 10% de los TNE apendiculares se localizan en la base del apéndice, donde pueden causar una obstrucción que conduce a la apendicitis [ 23 ].
Imagen 5. Tumor neuroendócrino bien diferenciado del apéndice.
Imagen 6. Tumor neuroendócrino apendicular.
La probabilidad de metástasis regionales y distantes en el momento de la presentación está relacionada con el tamaño del tumor, pero generalmente es menor para los NET apendiculares en comparación con los NET del intestino delgado (tabla 6). En una serie más reciente de 902 NET bien diferenciados derivados de la base de datos nacional del cáncer (NCDB) que examinó la relación entre el tamaño del tumor y el riesgo de metástasis, las metástasis ganglionares estaban presentes en el momento del diagnóstico en el 12 por ciento de los pacientes con tumores ≤2 cm y en 43 por ciento de aquellos con tumores más grandes [ 4 ]. Las tasas correspondientes de metástasis a distancia fueron 0,8 y 4,1 por ciento para tumores más pequeños y más grandes, respectivamente. Mayores tasas de afectación ganglionar en pacientes con el tamaño del tumor de 1 a 2 cm son reportados por otros [ 17,24 ].
Las metástasis a distancia afectan predominantemente al hígado [ 9 ]. Las metástasis extrahepáticas son extremadamente infrecuentes [ 9,25,26 ]. Las características del síndrome carcinoide pueden estar presentes en pacientes con tumores que han hecho metástasis en el hígado.
ESTADIFICACIÓN Y PRONÓSTICO
El manual de estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 2010 incluyó por primera vez un sistema de estadificación de tumores, nodos y metástasis (TNM) para los NET apendiculares bien diferenciados; la versión más reciente (octava edición, 2017) [ 27 ]. En particular, los adenocarcinomas de células caliciformes y los carcinomas neuroendocrinos de alto grado son más agresivos que los NET bien diferenciados y se clasifican y estadifican según los criterios de los carcinomas apendiculares.
Análisis de estadificación: se recomienda un estudio de estadificación para individuos con un NET apendicular> 2 cm, aquellos con una resección incompleta (ya sea una falta de ganglios o un margen positivo) y aquellos con preocupación por metástasis a distancia basadas en síntomas clínicos. Como se señaló anteriormente, la probabilidad de metástasis regionales y distantes está relacionada con el tamaño del tumor (tabla 6).
Para evaluar la posible afectación hepática, las pautas consensuadas de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomiendan una tomografía computarizada (TC) de triple fase con contraste helicoidal o una resonancia magnética (RM) para las personas con un NET apendicular> 2 cm, aquellos con una resección incompleta (ganglios, margen) y aquellos con preocupación por metástasis a distancia [ 28 ]. Algunos médicos prefieren la resonancia magnética con contraste debido a su mayor sensibilidad para las metástasis hepáticas.
Imágenes de diagnóstico basadas en el receptor de somatostatina (con tomografía computarizada por emisión de fotón único de pentetreotida de indio-111 [SPECT] [OctreoScan] o galio Ga-68 DOTATATE [o galio Ga-68 DOTATOC o cobre Cu-64 DOTATATE ] tomografía por emisión de positrones integrada [ PET] / CT) ofrece imágenes de todo el cuerpo y es la modalidad de imágenes más sensible para el diagnóstico y la estadificación de la enfermedad metastásica fuera del hígado. Cuando esté disponible, se prefiere la PET / CT con uno de los análogos de somatostatina radiomarcados a OctreoScan debido a su mayor sensibilidad.
Sin embargo, en general, las imágenes de diagnóstico basadas en el receptor de somatostatina no son necesarias para la mayoría de los pacientes [ 12,29 ]. De acuerdo con las directrices de la Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos (ENETS), restringimos las pruebas a pacientes en los que la resección curativa no está completamente asegurada y a aquellos con sospecha de enfermedad metastásica y / o síntomas sugestivos de síndrome carcinoide [ 12 ].
Colonoscopia: una colonoscopia es razonable, ya que aproximadamente el 20 por ciento de los NET se asocian con una neoplasia sincrónica no NET[ 21,29 ], de los cuales entre el 25 y el 50 por ciento son cánceres colorrectales [ 30,31 ]. No está claro si esto es necesario en pacientes muy jóvenes con NET apendiculares pequeños bien diferenciados.
Ensayo de marcadores tumorales: aunque algunas pautas recomiendan la medición inicial de los niveles séricos de cromogranina A (CgA) y la medición del metabolito de la serotonina ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en una recolección de orina de 24 horas [ 29 ], solo perseguimos esto pruebas si hay sospecha de metástasis hepáticas o síndrome carcinoide.
Los NET tienen la capacidad de producir y secretar una variedad de aminas y péptidos bioactivos. Los niveles urinarios elevados de 5-HIAA son altamente específicos para los NET productores de serotonina (es decir, los que surgen en el intestino medio), pero no son particularmente sensibles, particularmente para los tumores localizados.
Como regla general, la concentración sérica de CgA (una proteína no hormonal que se almacena y libera con péptidos y aminas en los NET) es paralela a la excreción de 5-HIAA. Debido a que no depende de la secreción de serotonina, el nivel sérico de CgA puede ser un marcador más sensible que el 5-HIAA urinario para los TNE gastroenteropancreáticos, incluidos los que surgen en el apéndice; sin embargo, es menos específico [ 32 ]. Los niveles elevados de CgA están presentes en una serie de otras condiciones y la especificidad depende del valor de corte. A pesar de un gran volumen de estudios publicados que evalúan la CgA en los TNE, las guías han restado importancia al papel de este biomarcador en la atención clínica.
Pronóstico: el comportamiento clínico y el pronóstico se predicen mejor por el tamaño del tumor. Es poco probable que los tumores <2 cm (que se encuentran en aproximadamente el 95 por ciento de los pacientes) hayan hecho metástasis, mientras que hasta un tercio de las lesiones más grandes son metastásicas en el momento del diagnóstico (pero generalmente a los ganglios regionales en lugar del hígado) [ 23,33-35 ]. En una serie de 150 pacientes con TNE apendiculares de la Clínica Mayo, ninguno de los 127 pacientes con tumores <2 cm hizo metástasis en comparación con 3 de 14 con tumores de 2 a 3 cm y cuatro de nueve con tumores mayores de 4 cm [ 33 ].
El resultado depende de la etapa.
El pronóstico se abordó en un análisis de 900 TNE apendiculares derivados del registro de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) [ 36 ]. Las tasas de supervivencia específicas de NET apendicular a cinco años fueron las siguientes:
- Tamaño del tumor <2 cm sin metástasis ganglionares regionales o a distancia: 100 por ciento
- Tamaño del tumor ≥2 pero <3 cm con metástasis ganglionares regionales, o tamaño tumoral ≥3 cm con o sin metástasis ganglionar regional o a distancia: 78 por ciento
Propagación metastásica a distancia: 32 por ciento
Impacto de la perforación: los NET apendiculares se encuentran principalmente de manera incidental durante la cirugía de apendicitis; la perforación del apéndice ocurre en el 10 al 20 por ciento de estos casos [ 19 ]. La mejor evidencia disponible (que es limitada) sugiere que la perforación no influye en el pronóstico de los NET apendiculares clásicos. En una revisión de la literatura que identificó a 103 pacientes con un TNE apendicular clásico y perforación asociada, no se describió recurrencia peritoneal ni muerte [ 37 ]. Por tanto, la presencia de una perforación no tiene por qué influir en el tratamiento o en el plan de vigilancia postratamiento.
TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD LOCALIZADA
Indicaciones para la hemicolectomía : la mayoría de los pacientes serán diagnosticados después de una apendicectomía simple. Sugerimos completar la hemicolectomía derecha con recuperación de los ganglios linfáticos a lo largo de las arterias ileocólica y cólica derecha para todos los pacientes con un tumor> 2 cm y para tumores más pequeños entre 1 y 2 cm en presencia de invasión mesoappendicular profunda (> 3 mm), positiva o incierta márgenes, una mayor tasa de proliferación (grado ≥2 ), invasión linfovascular e histología mixta (adenocarcinoma de células caliciformes). Para NET bien diferenciados de menos de 1 cm de tamaño, y para aquellos tumores entre 1.0 y 1.9 cm en ausencia de invasión mesoappendicular, márgenes positivos / poco claros, una tasa de proliferación más alta, angioinvasión o histología mixta, la apendicectomía simple sola es adecuada.
Estas recomendaciones son consistentes con las guías basadas en consenso de la Sociedad Norteamericana de Tumores Neuroendocrinos (NANETS) y la Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos (ENETS) [ 12,38,39 ]. Sin embargo, esta es un área controvertida, y otros no están de acuerdo, considerando que la apendicectomía sola es adecuada para todos los tumores <2 cm, incluso con invasión mesoappendicular u otras características histológicas adversas [ 33,40 ]. En la tabla (tabla 9). Los enlaces a pautas adicionales de la sociedad se pueden encontrar en otra parte.
El tratamiento quirúrgico óptimo para los NET apendiculares está sujeto a cierto debate. Debido a que la mayoría se descubre de manera incidental en una muestra de apendicectomía realizada por otras razones, se debe tomar la decisión de devolver o no al paciente al quirófano para una hemicolectomía derecha. A diferencia de la apendicectomía simple, la colectomía extrae los ganglios linfáticos del apéndice que drenan y cualquier enfermedad residual que pudiera permanecer en la base del apéndice o en el mesoapéndice.
Los datos de la gran serie de la Clínica Mayo citada anteriormente sugieren que el tamaño del tumor es un determinante importante de la necesidad de una cirugía adicional [ 33 ]. Ninguno de los 120 pacientes con tumores de menos de 2 cm desarrolló recurrencia de la enfermedad después de una apendicectomía simple en comparación con 1 de 12 con un tumor más grande. Además, en una recopilación de informes de centros individuales y grandes encuestas de población y literatura, el riesgo de metástasis ganglionares en el momento del diagnóstico fue de 0, 7,5 y 33 por ciento para los pacientes con TNE apendiculares <1, 1 a 1,9 y> 2 cm, respectivamente. [ 35 ].
Estos datos, junto con el hecho de que hasta el 88 por ciento de las personas con metástasis ganglionares regionales sobreviven durante cinco años o más, apoyan la opinión de que los pacientes con tumores> 2 cm de tamaño deben someterse a una colectomía derecha.
Por otro lado, no está claro si se debe realizar una colectomía en algunos pacientes con tumores más pequeños (<2 cm); los datos disponibles son contradictorios:
Aunque la serie de la Clínica Mayo sugirió que la apendicectomía es suficiente en tales casos [ 33 ], al menos dos informes demuestran un mayor potencial de diseminación metastásica con tumores pequeños en el contexto de invasión mesoappendicular [ 41,42 ].
Una revisión de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) informó tasas mucho más altas de metástasis en los ganglios linfáticos que las apreciadas anteriormente para los tumores <2 cm [ 17 ]. Entre los pacientes reportados a la base de datos entre 1988 y 2003, se encontraron metástasis en los ganglios linfáticos en el 15 por ciento (4 de 27) de los pacientes con TNE apendiculares menores de 1 cm y en el 47 por ciento (16 de 34) de aquellos con TNE entre 1.0 y 1.9 cm. Las tasas de supervivencia a 10 años en estos dos grupos fueron del 100 y el 92 por ciento, respectivamente, mientras que en los pacientes con NET> 2 cm fue del 91 por ciento, a pesar de que el 86 por ciento de ellos tenían metástasis en los ganglios linfáticos. No está claro si estos excelentes resultados reflejaron una biología favorable o el impacto de la extirpación quirúrgica de las metástasis ganglionares.
Una segunda serie basada en SEER de 573 pacientes con NET apendiculares bien diferenciados informada al registro entre 1988 y 2013 informó una probabilidad del 31 por ciento de metástasis ganglionares en tumores de 1,1 a 2 cm y una probabilidad del 64 por ciento en tumores> 2 cm [ 43 ] . El análisis también indicó la importancia pronóstica del número de ganglios evaluados; entre aquellos con tumores> 1 cm, las tasas de supervivencia general a cinco años fueron peores cuando se identificaron 12 o menos ganglios linfáticos (supervivencia a cinco años 88 frente a 96 por ciento).
Por otro lado, el beneficio de completar la hemicolectomía derecha no pudo mostrarse en una serie de la National Cancer Database (NCDB) que aborda específicamente el manejo de los TNE apendiculares de 1 a 2 cm [ 40 ]. De los 916 pacientes registrados en la base de datos entre 1998 y 2011 que tenían TNE apendiculares de entre 1 y 2 cm, el 42 por ciento se trató con resección primaria y el 58 por ciento con hemicolectomía derecha. La resección formal del colon derecho no pareció mejorar la supervivencia (supervivencia a cinco años 88,7 frente a 87,4 por ciento), incluso para tumores de grado superior y estadio superior. Entre los que se sometieron a una hemicolectomía derecha, el 28 por ciento tenía ganglios positivos.
Se ha desarrollado un nomograma para predecir el riesgo de metástasis ganglionares según el tamaño del tumor y la profundidad de la invasión; sin embargo, no hay acuerdo sobre qué nivel de riesgo justificaría una hemicolectomía derecha [ 44 ].
Evaluación de cánceres colorrectales sincrónicos : si se realiza una hemicolectomía derecha, antes del procedimiento, se podría realizar una colonoscopia completa para descartar un cáncer de colon sincrónico. Sin embargo, no está claro si esto es necesario en una persona joven con un TNE apendicular bien diferenciado pequeño.
El cirujano también debe realizar una inspección completa del intestino intraoperatoriamente, ya que hasta el 25% de los TNE del intestino medio (intestino delgado, colon proximal) pueden ser multifocales y, en ocasiones, se asocian con tumores gastrointestinales malignos de otros tipos histológicos [ 45,46 ].
SEGUIMIENTO POST TRATAMIENTO
No hay datos de ensayos aleatorizados ni pautas basadas en la evidencia para el seguimiento después de la resección de un TNE gastrointestinal en ningún sitio. Las recomendaciones se basan generalmente en el riesgo y los patrones anticipados de recurrencia basados en las características del tumor primario. Varias organizaciones han presentado recomendaciones para la vigilancia de seguimiento después de la resección:
Las recomendaciones basadas en consenso de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) se basan en el tamaño del tumor [ 28 ]. Los pacientes con tumores <2 cm no requieren vigilancia de rutina y las pruebas solo deben solicitarse según esté clínicamente indicado. Para tumores> 2 cm, se recomienda una anamnesis y exploración física entre 3 y 12 meses después de la resección, así como la consideración de marcadores tumorales (ácido 5-hidroxiindolacético [5-HIAA], cromogranina) y estudios de imagen abdominal; después del primer año, se recomienda una anamnesis y exploración física, y la consideración de marcadores tumorales cada 6 a 12 meses, con estudios de imagen sólo si están clínicamente indicados.
La Sociedad Norteamericana de Tumores Neuroendocrinos (NANETS) tiene recomendaciones similares a las de la NCCN, con la excepción de que los tumores <1 cm generalmente no requieren mayor vigilancia, pero los tumores entre 1 y 2 cm con características de mal pronóstico (metástasis ganglionares, invasión linfovascular, mesoappendiceal invasión, histología de grado intermedio o alto o mixta) debe desencadenar una vigilancia similar a la de los tumores> 2 cm, con antecedentes y examen físico, consideración de marcadores tumorales (5-HIAA y cromogranina) y consideración de tomografía computarizada (TC ) o resonancia magnética (IRM) dentro de los tres a seis meses posteriores a la cirugía y, posteriormente, cada 6 a 12 meses durante al menos siete años después de la cirugía [ 38 ].
La Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos (ENETS) no recomienda una estrategia de seguimiento específica en casos de resección curativa para neoplasias neuroendocrinas apendiculares <1 y para aquellos tumores> 1 cm que se tratan con hemicolectomía derecha sin prueba de afectación ganglionar [ 12 ]. Se recomienda un seguimiento a largo plazo en casos con afectación de ganglios linfáticos o metástasis a distancia resecadas. También se recomienda un seguimiento regular para los pacientes que no se han sometido a hemicolectomía y tienen tumores> 1 cm con factores de riesgo (incluida la ubicación en la base del apéndice, invasión mesoappendicular profunda, histología de grado intermedio e invasión vascular).
En nuestra práctica, generalmente recomendamos lo siguiente:
Para los NET apendiculares ≤ 2 cm sin características de alto riesgo (metástasis ganglionares, invasión linfovascular, invasión mesoappendicular, histología de grado intermedio o alto o mixta) que se limitan al apéndice y se tratan con apendicectomía simple, no recomendamos el seguimiento de rutina. hasta.
Para tumores más grandes o con ganglios positivos tratados con hemicolectomía derecha, entre 3 y 12 meses después de la resección, realizamos una historia y un examen físico y realizamos una tomografía computarizada o una resonancia magnética. No se ha establecido el valor de los marcadores tumorales, incluida la cromogranina A, para ayudar en la detección temprana de la recurrencia.
Más allá de un año después de la resección, realizamos una anamnesis y exploración física cada 6 a 12 meses y estudios de imagen transversales anualmente. En general, no incluimos las imágenes basadas en el receptor de somatostatina en la estrategia de seguimiento postratamiento, pero esto podría considerarse como una evaluación inicial en un paciente con características de alto riesgo si no se realizó antes de la operación [ 47 ].
No se ha establecido la duración óptima del seguimiento. La mayoría de las guías, incluidas las de la NCCN y NANETS [ 28,48 ], sugieren 10 años de seguimiento.
TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD METASTÁSICA
Para los pacientes que tienen enfermedad con receptor positivo de somatostatina (según lo determinado por diagnóstico por imagen basado en el receptor de somatostatina), los síntomas del síndrome carcinoide a menudo pueden controlarse bien con análogos de somatostatina de acción prolongada. Aunque pocos pacientes tienen regresión tumoral objetiva, los análogos de somatostatina prolongan el tiempo hasta la progresión de la enfermedad y la supervivencia general en pacientes asintomáticos.
La resección del hígado para pacientes seleccionados puede ser beneficiosa, en particular para aliviar los síntomas. Si la resección del hígado no es factible, se podría considerar la embolización de la arteria hepática. Aunque la paliación de los síntomas se obtiene en más del 50 por ciento de los pacientes seleccionados, la duración de la respuesta es corta.
No se ha establecido la mejor opción de terapia sistémica para pacientes con TNE gastrointestinales metastásicos progresivos que no son susceptibles de terapias ablativas locales o resección.
Everolimus es una opción para pacientes con progresión después de la terapia con análogos de somatostatina. Además, para los pacientes con tumores positivos para el receptor de somatostatina (según lo determinado por imágenes de diagnóstico basadas en el receptor de somatostatina), el tratamiento con radioligando del receptor de péptidos utilizando análogos de somatostatina radiomarcados (p. Ej., Lutecio Lu-177 dotatato [ 177 Lu-Dotatato]) es un opción razonable, ya sea en el momento de la progresión con el análogo de somatostatina o después de la progresión con everolimus.
El papel de la quimioterapia citotóxica para los NET del intestino medio continúa siendo objeto de debate. El tratamiento de los NET gastrointestinales metastásicos se analiza en detalle en otra parte. (Consulte "Tumores neuroendocrinos (carcinoides) gastrointestinales metastásicos bien diferenciados: opciones de terapia sistémica para controlar el crecimiento tumoral" .)
CONSIDERACIONES ESPECIALES DURANTE LA PANDEMIA COVID-19
La pandemia de COVID-19 ha aumentado la complejidad de la atención del cáncer. Los problemas importantes incluyen equilibrar el riesgo de retrasar la evaluación diagnóstica y el tratamiento del cáncer con el daño del COVID-19, minimizar la cantidad de visitas a la clínica y al hospital para reducir la exposición siempre que sea posible, mitigar los impactos negativos del distanciamiento social en la prestación de atención, y de manera adecuada y justa Asignar recursos sanitarios limitados. El Colegio Estadounidense de Cirujanos , la Sociedad de Oncología Quirúrgica y otros ofrecen orientación específica para la toma de decisiones sobre la cirugía del cáncer, enfermedad por enfermedad . Estas y otras recomendaciones para la atención del cáncer durante las fases activas de la pandemia de COVID-19 se analizan por separado.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Las neoplasias que surgen en el apéndice se dividen en neoplasias epiteliales (que incluyen adenocarcinomas invasivos, neoplasias mucinosas del apéndice de bajo grado y adenocarcinomas de células caliciformes) y neoplasias neuroendocrinas (que incluyen tumores neuroendocrinos bien diferenciados [NET], carcinomas neuroendocrinos de células grandes y pequeñas tipos de células] y neoplasias neuroendocrinas y no neuroendocrinas mixtas [MiNEN]). Los MiNEN suelen mostrar una combinación de carcinoma neuroendocrino y adenocarcinoma, y estos tumores se tratan como carcinomas neuroendocrinos de alto grado.
Entre las neoplasias neuroendocrinas, el grado histológico y la diferenciación se correlacionan estrechamente con el comportamiento clínico. La mayoría (70 a 75 por ciento) de las neoplasias neuroendocrinas que surgen en el apéndice son NET de grado 1 o 2 bien diferenciados.
Como ocurre con otros NET intestinales, los que surgen en el apéndice pueden secretar serotonina y otras sustancias vasoactivas, que son responsables del síndrome carcinoide, que se caracteriza por sofocos episódicos, sibilancias, diarrea y desarrollo de valvulopatía del lado derecho. El síndrome carcinoide es relativamente raro en pacientes con NET apendiculares y generalmente indica la presencia de enfermedad metastásica, típicamente en el hígado. (Ver 'Síndrome carcinoide' más arriba).
La mayoría de los NET apendiculares se encuentran de manera incidental en el momento de la apendicectomía. La incidencia notificada de NET apendiculares es de 3 a 9 por 1000 apendicectomías, lo que representa aproximadamente un NET de cada 150 a 300 apendicectomías.
Se recomienda un estudio de estadificación para individuos con un NET apendicular> 2 cm, aquellos con una resección incompleta (ya sea por falta de ganglios o un margen positivo) y aquellos con preocupación por metástasis a distancia basadas en síntomas clínicos. Para evaluar la afectación hepática, el estudio de estadificación debe incluir una tomografía computarizada (TC) de triple fase helicoidal con contraste o una resonancia magnética (RM). Algunos médicos prefieren la resonancia magnética con contraste debido a su mayor sensibilidad para las metástasis hepáticas. (Consulte 'Análisis de puesta en escena' más arriba).
La mayoría de los pacientes no necesitan imágenes de diagnóstico basadas en el receptor de somatostatina. Restringimos las pruebas a pacientes en los que la resección curativa no está completamente asegurada y a aquellos con sospecha de enfermedad metastásica o síntomas sugestivos de síndrome carcinoide.
Para NET bien diferenciados descubiertos en el momento de la apendicectomía simple, sugerimos reoperación con hemicolectomía derecha con extracción de ganglios linfáticos a lo largo de las arterias ileocólica y cólica derecha para tumores mayores de 2 cm, y para tumores entre 1 y 1,9 cm con mesoappendiceal profundo ( > 3 mm) o invasión linfovascular, márgenes positivos o inciertos o histología mixta (p. Ej., Adenocarcinoma de células caliciformes) ( Grado 2C ).
La apendicectomía simple sola es suficiente para tumores <1.0 cm en ausencia de invasión mesoappendicular, y para tumores de 1 a 1.9 cm que carecen de invasión mesoappendicular y otras características histológicas adversas.
La mayoría de los pacientes tienen enfermedad localizada y el pronóstico es excelente.
Después del tratamiento, seguimos las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) para la vigilancia posterior al tratamiento
Para los NET apendiculares ≤2 cm confinados al apéndice y tratados con apendicectomía simple, no se requiere seguimiento.
Para tumores más grandes o con ganglios positivos tratados con hemicolectomía derecha, entre 3 y 12 meses después de la resección, realizamos una historia y un examen físico y consideramos la realización de imágenes de TC. Los marcadores tumorales, incluida la cromogranina A, se pueden obtener como parte de un régimen de vigilancia, pero no se ha establecido su valor en la detección temprana de la recurrencia.
Más allá de un año después de la resección, realizamos una historia clínica y un examen físico cada 6 a 12 meses y consideramos estudios de imágenes radiográficas anualmente.
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