Paciente de 29 años, sin antecedentes de importancia, con aparición de lesiones vesiculares sobre fondo eritematoso desde hace un año, a predominio de miembros superiores, inferiores y torax, no dolorosas y muy pruriginosas; que desaparecen esporádicamente dejando áreas de piel hiperpigmentadas. Se asocian dolor tipo cólico eventual, en región epigástrica asociado a constipación esporádica. No deposiciones reducidas de consistencia ni baja de peso. Niega consumo de medicamentos fuera de prescripción médica.
El cuadro clínico, el resultado de la histopatología así como la inmunofluorescencia así como la respuesta terapéutica a la supresión del gluten confirman el diagnóstico de dermatitis herpetiforme.
Genileza
Dr. Luis Eduardo Cervera Caballero.
Lima Perú.
DERMATITIS HERPETIFORME
INTRODUCCIÓN
La dermatitis herpetiforme (DH) es una erupción cutánea autoinmune poco común que es una manifestación de sensibilidad al gluten. Los pacientes afectados suelen desarrollar pápulas y vesículas inflamatorias intensamente pruriginosas en los antebrazos, las rodillas, el cuero cabelludo o las nalgas (imagen 1,2,3,4,5,6). La gran mayoría de los pacientes con DH también tienen asociada una enteropatía sensible al gluten (enfermedad celíaca). En la mayoría de estos pacientes, la enteropatía es mínimamente sintomática o asintomática.
La DH suele responder bien al tratamiento. La dapsona y una dieta sin gluten son las principales intervenciones para el tratamiento de esta enfermedad.
Imagen 1: dermatitis herpetiforme
Hay pápulas y vesículas eritematosas en la rodilla.
Imagen 2: dermatitis herpetiforme.
En las rodillas hay múltiples pápulas y vesículas eritematosas.
Imagen 3: dermatitis herpetiforme.
Algunas vesículas presentes cerca del codo.
Imagen 4: dermatitis herpetiforme.
Hay múltiples pápulas y vesículas inflamatorias cercanas al codo.
Imagen 5: dermatitis herpetiforme.
Vesículas, ampollas, erosiones y costras en la piel del codo.
Imagen 6: dermatitis herpetiforme.
Cerca del codo hay múltiples pápulas excoriadas y costras.
EPIDEMIOLOGÍA
La DH es un trastorno poco común que ocurre con mayor frecuencia en personas de ascendencia europea del norte. Los estudios epidemiológicos del norte de Europa han encontrado tasas de incidencia entre 0,4 y 3,5 por 100.000 personas por año y tasas de prevalencia entre 1,2 y 75,3 por 100.000 personas [ 1-8 ]. Un estudio poblacional en Utah, un lugar con una proporción relativamente alta de individuos con ascendencia del norte de Europa, encontró tasas de incidencia y prevalencia similares a las reportadas en Europa [ 9 ]. Entre 1978 y 1987, la incidencia de DH fue de 0,98 por 100.000 personas por año, y la prevalencia de DH en 1987 fue de 11,2 por 100.000 personas.
La incidencia de DH puede estar disminuyendo. Un análisis de datos de pacientes del Clinical Practice Research Datalink en el Reino Unido encontró una disminución en la incidencia de 1,82 por 100.000 personas-año en 1990 a 0,8 por 100.000 personas-año en 2011 [ 10 ]. Un estudio finlandés que comparó la incidencia de DH diagnosticada dentro de un distrito hospitalario universitario en tres décadas sucesivas, a partir de 1970, también encontró tasas decrecientes de DH [ 3 ]. La incidencia anual estimada para cada década fue de 5,2, 2,9 y 2,7 por 100.000 personas, respectivamente. No se ha confirmado la razón de la disminución observada en la incidencia de DH. Una mayor detección y tratamiento de la enfermedad celíaca leve es un contribuyente potencial.
Los estudios epidemiológicos han encontrado que los hombres tienen más probabilidades de desarrollar DH que las mujeres; las proporciones informadas entre hombres y mujeres han oscilado entre 1,1: 1 y 1,9: 1 [ 3 ]. Se desconoce el motivo del predominio masculino en DH.
Aunque a menudo se informa que la edad media de aparición de la enfermedad es en la cuarta o quinta década [ 3 ], las personas de todas las edades pueden verse afectadas [ 3,11 ]. La DH es poco común en los niños. En el estudio finlandés mencionado anteriormente, solo 18 de 477 pacientes con DH eran niños (4 por ciento) [ 3 ].
PATOGÉNESIS
La patogenia de la DH parece ser compleja e implica tanto factores intrínsecos como extrínsecos. Al igual que la enfermedad celíaca, la DH se considera una manifestación de sensibilidad al gluten que es más probable que ocurra en individuos genéticamente susceptibles. La importancia del gluten en la patogenia de estos trastornos se sustenta en la observación de que la eliminación del gluten en la dieta da como resultado la remisión de ambas enfermedades.
El examen histológico de las muestras de biopsia de piel respalda un papel importante para el sistema inmunológico en la DH. El depósito subepidérmico de inmunoglobulina A (IgA) y los infiltrados dérmicos neutrofílicos en la dermis superficial son hallazgos característicos de esta enfermedad.
Predisposición genética: ciertos genes del antígeno leucocitario humano (HLA) predisponen al desarrollo de DH. Prácticamente todos los pacientes con DH son portadores del haplotipo HLA DQ2 o HLA DQ8 [ 12 ]. Este concepto fue evidente en un estudio comparativo de 50 sujetos con DH y 290 controles sanos [ 13 ]. El estudio encontró que los genes que codifican HLA DQ2 eran portados por el 86 por ciento de los pacientes con DH, en comparación con solo el 25 por ciento de los controles sanos. Además, seis de los siete pacientes con DH que resultaron negativos para HLA DQ2 fueron positivos para HLA DQ8. La importancia de HLA DQ2 y HLA DQ8 probablemente esté relacionada con su papel en la promoción de una respuesta inmune contra los péptidos de gliadina. Los factores genéticos no HLA también pueden influir en el riesgo de desarrollar DH [ 14 ].
Una contribución genética a la DH está respaldada por estudios familiares que demuestran que los familiares de primer grado de pacientes con DH tienen un mayor riesgo de DH y enfermedad celíaca [ 15-17 ]. En una cohorte finlandesa de más de 1000 pacientes con DH, el 4% informó que tenía un familiar de primer grado con DH y el 6% informó que tenía un familiar de primer grado con enfermedad celíaca [ 17 ].
Sensibilidad al gluten: el fuerte vínculo epidemiológico entre la DH y la enfermedad celíaca respalda firmemente una patogénesis compartida que involucra la sensibilidad al gluten. Más del 90 por ciento de los pacientes con DH presentan hallazgos de biopsia del intestino delgado compatibles con algún grado de enteropatía sensible al gluten.
Tanto el sistema inmunológico adaptativo como el innato pueden contribuir al desarrollo de las manifestaciones clínicas de la sensibilidad al gluten. Los péptidos de gliadina (péptidos derivados de la digestión del gluten) y la transglutaminasa tisular (una enzima dependiente del calcio que cataliza los enlaces cruzados entre los residuos de proteínas de glutamina y lisina y forma enlaces covalentes con la gliadina) son antígenos clave [ 18 ]. Los anticuerpos contra la transglutaminasa tisular están presentes en el suero de los pacientes afectados y se utilizan para respaldar el diagnóstico de DH y enfermedad celíaca.
Una vía potencial a través de la cual la exposición al gluten de la dieta podría conducir a DH es la siguiente [ 19-22 ]:
- Después de la ingestión y digestión de alimentos que contienen gluten, la gliadina se absorbe en la mucosa intestinal.
- La gliadina es desaminada por la transglutaminasa tisular en la mucosa intestinal y se forman enlaces cruzados covalentes entre la gliadina y la transglutaminasa tisular.
- Los péptidos de gliadina desaminada se unen a las moléculas HLA DQ2 o HLA DQ8 en las células presentadoras de antígenos, donde son reconocidos por las células T colaboradoras.
- Las células T activadas luego producen citocinas proinflamatorias y metaloproteinasas de matriz que estimulan el daño a la mucosa intestinal y la producción de anticuerpos contra la transglutaminasa tisular por parte de las células B.
- Con el tiempo, la diseminación de epítopes (el desarrollo de una respuesta inmune contra un antígeno endógeno o múltiples antígenos endógenos debido a la exposición de un antígeno endógeno durante el daño tisular) puede ocurrir y contribuir a la producción de anticuerpos que son capaces de unirse a la transglutaminasa epidérmica.
- Los anticuerpos antiepidérmicos transglutaminasa IgA viajan a través del torrente sanguíneo y, al llegar a la piel, forman un complejo con la transglutaminasa epidérmica en la dermis.
- El depósito de inmunocomplejos en la dermis estimula la quimiotaxis de los neutrófilos y la escisión proteolítica dentro de la lámina lúcida, lo que provoca la formación de ampollas.
HALLAZGOS CLINICOS
Los pacientes con DH pueden experimentar manifestaciones cutáneas, orales y gastrointestinales relacionadas con la sensibilidad al gluten.
Manifestaciones cutáneas: el hallazgo clínico clásico en la DH es el desarrollo de múltiples pápulas y vesículas intensamente pruriginosas que se presentan en arreglos agrupados ("herpetiformes"). Los codos, antebrazos dorsales, rodillas, cuero cabelludo, espalda y glúteos se encuentran entre los sitios más comunes para el desarrollo de lesiones (imagen 1 a 6). La cara y la ingle son lugares de afectación menos frecuentes [ 24 ].
Debido al prurito asociado, generalmente se observan muy pocas pápulas o vesículas intactas en la exploración clínica. Las erosiones y excoriaciones tienden a ser los hallazgos clínicos más abundantes.
El grado de afectación cutánea varía mucho. Los pacientes con enfermedad leve presentan afectación limitada a unas pocas áreas localizadas, como las rodillas o los antebrazos dorsales, mientras que los pacientes con enfermedad grave presentan lesiones ampliamente distribuidas en el tronco y las extremidades. Las lesiones cutáneas suelen curar sin dejar cicatrices. Sin embargo, pueden desarrollarse cambios pigmentarios posinflamatorios [ 18 ].
Las petequias o máculas purpúricas en los dedos o las palmas son características clínicas poco frecuentes de la DH. Es más probable que estas lesiones se produzcan en niños, pero también pueden aparecer en adultos [ 25-29 ]. En ocasiones, las petequias acrales o la púrpura son las manifestaciones cutáneas primarias de esta enfermedad [ 29 ].
Manifestaciones orales: la afectación de la mucosa oral es rara. Dado que la mayoría de los informes que documentan la afectación oral en la DH no han confirmado el diagnóstico mediante microscopía de inmunofluorescencia directa, existe cierta incertidumbre sobre si algunos casos han representado realmente estomatitis aftosa u otros trastornos [ 18 ]. La afectación de la mucosa oral puede manifestarse como vesículas, erosiones o máculas eritematosas en la mucosa oral o la lengua. El malestar puede estar presente o no.
Al igual que con la enfermedad celíaca, los defectos del esmalte dental pueden ocurrir en pacientes con DH. Los pacientes pueden presentar surcos horizontales, hoyos o decoloración [ 18 ]. En una serie de 30 adultos con DH, el 53 por ciento tenía defectos del esmalte en comparación con sólo el 2 por ciento de 66 controles sanos [ 30 ]. Una serie de 10 niños con DH y sin síntomas clínicos de enfermedad celíaca también encontró una tasa elevada de anomalías dentales entre los pacientes con DH; El 80 por ciento tenía defectos bilaterales del esmalte, mientras que se observaron defectos similares en sólo el 13 por ciento de los niños sanos [ 31 ].
Enfermedad gastrointestinal: casi todos los pacientes con DH (75 a 90 por ciento) tienen enfermedad subclínica o clínica asociada del intestino delgado relacionada con la sensibilidad al gluten [ 11,32 ]. Los hallazgos de la biopsia del intestino delgado pueden demostrar la atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas clásicamente asociadas con la enfermedad celíaca; otros casos pueden mostrar sólo hallazgos leves, como un aumento de los linfocitos intraepiteliales en las microvellosidades intestinales [ 33 ].
A pesar de la presencia común de anomalías histológicas en el intestino, solo una minoría de pacientes con DH desarrolla síntomas gastrointestinales clínicamente significativos. Los pacientes sintomáticos pueden presentar distensión abdominal, calambres, dolor, diarrea o estreñimiento.
Evolución clínica: la DH suele ser una afección de por vida. Sin embargo, el curso clínico de la enfermedad de la piel es variable. Mientras que algunos pacientes experimentan erupciones intermitentes que duran sólo unos pocos días y están separados por largos períodos asintomáticos, otros desarrollan síntomas continuos que aumentan y disminuyen en gravedad [ 34 ]. Ocasionalmente, se producen remisiones espontáneas [ 35 ].
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Además de la enfermedad celíaca, otras enfermedades pueden ocurrir con mayor frecuencia en pacientes con DH. La afección asociada más común es la enfermedad tiroidea autoinmune [ 33 ]. A modo de ejemplo, en un estudio retrospectivo de 264 adultos con DH, se documentó enfermedad tiroidea en el 11% [ 33 ]. Es más probable que ocurra hipotiroidismo que hipertiroidismo [ 33,36,37 ].
La diabetes mellitus tipo I y la anemia perniciosa también pueden ser más propensas a desarrollarse en pacientes con DH. Se estima que la prevalencia de diabetes mellitus tipo 1 en pacientes con DH se sitúa entre el 2 y el 5% [ 18 ]. Entre el 1 y el 3 por ciento de los pacientes con DH pueden tener anemia perniciosa [ 33 ]. Otras enfermedades que pueden ocurrir con mayor frecuencia en pacientes con DH incluyen vitíligo, enfermedad de Addison, alopecia areata y varias otras enfermedades autoinmunes [ 33,37 ].
La enfermedad celíaca se ha asociado con un mayor riesgo de linfoma no Hodgkin [ 38 ]. También puede ocurrir un aumento del riesgo de linfoma en asociación con DH, aunque las estimaciones de este riesgo han variado [ 39-45 ]. Como ejemplo, un estudio poblacional sueco que incluyó a 1354 pacientes con DH encontró un riesgo general ligeramente mayor de cáncer (índice de incidencia estándar [SIR] 1.2, IC del 95%: 1.0-1.4), que apareció principalmente debido a un aumento en el linfoma. y leucemia [ 39]. Además, un estudio de cohorte en el Reino Unido que incluyó a 84 pacientes con DH que fueron seguidos durante una media de 22 años encontró que el riesgo de linfoma no Hodgkin aumentó en comparación con la población general (SIR 5.14, IC 95% 1.05 -15,0) [ 40 ]. En este estudio, el riesgo general de malignidad no aumentó (SIR 0,99, IC del 95%: 0,65-1,44).
El impacto de una dieta sin gluten sobre el riesgo de malignidad en pacientes con DH es incierto. Un estudio retrospectivo sugirió una reducción del riesgo de linfoma entre los pacientes con antecedentes de adherencia a largo plazo a una dieta sin gluten [ 46 ]. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales para explorar el impacto de una dieta sin gluten en el riesgo de malignidad.
DIAGNÓSTICO
Además del reconocimiento de hallazgos clínicos consistentes, la obtención de estudios de laboratorio, incluida la patología tisular, la microscopía de inmunofluorescencia directa (DIF) y la serología pueden ayudar en el diagnóstico de DH. DIF se considera la prueba estándar de oro para el diagnóstico.
Nuestro enfoque inicial para el diagnóstico de DH en pacientes que presentan hallazgos clínicos sugestivos implica obtener una biopsia de piel de la lesión para tinción de rutina con hematoxilina y eosina (H&E) y una biopsia de piel perilesional para DIF. Usamos estudios serológicos como pruebas complementarias para respaldar el diagnóstico. La serología también puede ser útil para evaluar la adherencia a la terapia dietética.
Histopatología: una biopsia con sacabocados de 4 mm suele ser suficiente para obtener una muestra de tejido para el examen histológico de rutina. Idealmente, la muestra de biopsia debe tomarse del sitio de una vesícula pequeña e intacta. Si no hay vesículas intactas, la biopsia debe tomarse de un área de piel inflamada intacta. Las biopsias de lesiones excoriadas pueden producir hallazgos inespecíficos.
Los hallazgos histológicos varían según la edad de la lesión. Las primeras lesiones pueden mostrar sólo acumulaciones de neutrófilos (con o sin eosinófilos) y fibrina en las puntas de las papilas dérmicas (microabscesos papilares) [ 47 ]. Las lesiones mayores de 48 horas comienzan a mostrar vesiculación subepidérmica en las puntas papilares, que eventualmente se conectan para formar ampollas subepidérmicas más grandes que contienen neutrófilos, eosinófilos y fibrina (imagen 7). En la dermis suele encontrarse un infiltrado linfohistiocítico perivascular con un número variable de neutrófilos y eosinófilos [ 47 ].
Imagen 7: dermatitis herpetiforme
Hay presencia de ampollas subepidérmicas, microabscesos neutrofílicos y un infiltrado inflamatorio perivascular.
Los hallazgos histológicos en la DH pueden parecerse a los de otros trastornos ampollosos subepiteliales. En particular, la DH puede ser difícil de distinguir de la dermatosis ampollosa por IgA lineal y del lupus eritematoso sistémico ampolloso. El penfigoide ampolloso también puede parecerse a la DH desde el punto de vista histológico, pero típicamente se caracteriza por una mayor abundancia de eosinófilos [ 47 ].
Microscopía de inmunofluorescencia directa: DIF es la prueba estándar de oro para el diagnóstico de DH. Por lo general, se utiliza una biopsia con sacabocados de 4 mm para obtener la muestra de tejido. La biopsia debe tomarse de la piel perilesional (piel de apariencia normal adyacente a una lesión) porque es más probable que las biopsias tomadas de la piel de la lesión arrojen resultados negativos falsos [ 48 ]. El medio de Michel se puede utilizar para transportar la muestra. El tejido para DIF no debe colocarse en formalina.
El hallazgo característico en DIF es la presencia de depósitos granulares de inmunoglobulina A (IgA) dentro de las papilas dérmicas (imagen 8). También pueden estar presentes depósitos de inmunoglobulina M (IgM) y C3 [ 47 ]. Con poca frecuencia, se detecta un patrón fibrilar, en lugar de granular, de depósito de IgA [ 49,50 ].
Imagen 8: Microscopía de inmunofluorescencia directa en dermatitis herpetiforme.
La microscopía de inmunofluorescencia directa de una muestra perilesional de un paciente con dermatitis herpetiforme muestra depósitos granulares de IgA dentro de la dermis papilar.
Los depósitos granulares de IgA a lo largo de la membrana basal también se pueden ver en la DH y pueden llevar a un diagnóstico erróneo de DH como dermatosis ampollosa por IgA lineal (imagen 9) [ 51,52 ]. Los estudios serológicos son útiles para aclarar el diagnóstico en casos ambiguos.
Imagen 9: Microscopía de inmunofluorescencia directa en dermatitis herpetiforme
Aunque los depósitos granulares de IgA dentro de la dermis papilar son los hallazgos clásicos de inmunofluorescencia directa en la dermatitis herpetiforme, también pueden observarse depósitos granulares de IgA a lo largo de la zona de la membrana basal.
DIF suele ser positivo en DH. En un estudio retrospectivo de 264 pacientes con DH, DIF fue positivo en 244 pacientes (92 por ciento) [ 33 ]. El DIF puede volverse negativo en pacientes con dietas estrictas sin gluten ya que la adherencia a la dieta reduce los depósitos de IgA en la dermis. En una serie retrospectiva, 10 de 41 pacientes con DH que seguían dietas estrictas sin gluten ya no tenían depósitos de IgA detectables en la piel después de una media de 13 años [ 53 ]. El depósito de IgA no se ve afectado por la terapia farmacológica [ 54 ].
Serología: obtenemos estudios serológicos para confirmar el diagnóstico de DH en pacientes con hallazgos clínicos, histológicos y DIF consistentes y para ayudar en el diagnóstico de DH en los casos en los que DIF es negativo o equívoco. Los niveles elevados de anticuerpos transglutaminasa tisular IgA, anticuerpos transglutaminasa epidérmica IgA y anticuerpos endomisiales IgA suelen estar presentes en el suero del paciente [ 33,55-59 ].
La serología también es útil para el seguimiento clínico. Los niveles séricos de estos anticuerpos disminuyen con la restricción de gluten y pueden ser útiles para controlar la adherencia y la respuesta a una dieta sin gluten [ 60 ].
Las pruebas serológicas utilizadas en la DH son generalmente sensibles y específicas. La sensibilidad del ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para anticuerpos transglutaminasa tisular IgA oscila entre el 47 y el 95 por ciento, y se informa que la especificidad de esta prueba es superior al 90 por ciento [ 51 ]. La sensibilidad de ELISA para anticuerpos transglutaminasa epidérmicos IgA oscila entre el 60 y el 81 por ciento, y la especificidad para esta prueba está entre el 93 y el 100 por ciento [ 54,60 ].
El endomisio es el tejido conectivo que se encuentra en el músculo liso del esófago, el estómago y el intestino delgado. La prueba de anticuerpos endomisiales se realiza mediante inmunofluorescencia indirecta en el esófago de mono [ 54 ]. La sensibilidad de esta prueba para la enfermedad celíaca y la DH varía del 52 al 100 por ciento y la especificidad de la prueba se aproxima al 100 por ciento [ 51 ].
Nuestro estudio serológico típico para pacientes con sospecha de DH incluye lo siguiente:
- Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para anticuerpos transglutaminasa tisular IgA
- ELISA para anticuerpos transglutaminasa epidérmica IgA (cuando esté disponible)
- Inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos endomisiales IgA
- Nivel de IgA total
El nivel total de IgA es necesario porque la deficiencia selectiva de IgA, que disminuye la probabilidad de detectar transglutaminasa IgA y autoanticuerpos endomisiales, se produce con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad celíaca [ 54 ]. La deficiencia de IgA parece ser menos común en DH [ 61 ]. La evaluación de los anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) contra la transglutaminasa tisular y el endomisio puede ser útil en este contexto [ 54 ].
EXÁMENES ADICIONALES
Dado que la DH se considera una manifestación cutánea de la enfermedad celíaca y el tratamiento de ambos trastornos es similar (una dieta sin gluten), no está indicada la realización de una biopsia del intestino delgado para confirmar la patología intestinal [ 54,62 ].
Debido a la asociación de DH con enfermedad tiroidea, normalmente obtenemos pruebas de función tiroidea en pacientes con DH [ 54 ]. También evaluamos a los pacientes en busca de diabetes. Se pueden solicitar pruebas adicionales basadas en la sospecha clínica de otras enfermedades autoinmunes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las características clínicas de la DH pueden parecerse a los hallazgos clínicos de otros trastornos dermatológicos. Deben considerarse las afecciones intensamente pruriginosas que cursan con excoriaciones y pápulas inflamatorias, como dermatitis atópica, sarna y picaduras de artrópodos.
Otras enfermedades ampollosas subepidérmicas como el penfigoide ampolloso (imagen 10), dermatosis ampollosa por IgA lineal (imagen 11,12), y el lupus eritematoso sistémico ampolloso también se incluyen en el diagnóstico diferencial. Las ampollas tienden a ser más prominentes en estas condiciones que en DH. Sin embargo, en la fase prodrómica del penfigoide ampolloso, la formación de ampollas puede ser mínima o estar ausente.
Imagen 10: Penfigoide ampolloso
Múltiples placas eritematosas, ampollas, erosiones y costras en la piel del tronco y las extremidades.
Imagen 11: Dermatosis ampollosa por IgA lineal
Hay múltiples vesículas inflamatorias y costras en la extremidad.
Imagen 12: Dermatosis ampollosa por IgA lineal
Bullas tensas, erosiones y costras, a menudo en un patrón descrito como "racimos de joyas" o "cadenas de perlas" ("clusters of jewels" or "strings of pearls”),, en la piel de un paciente con dermatosis ampollosa por IgA lineal.
La evaluación cuidadosa de la historia del paciente, así como los hallazgos clínicos, histopatológicos, inmunopatológicos y serológicos, generalmente distingue con éxito la DH de otros trastornos.
TRATAMIENTO
Las dos intervenciones terapéuticas más importantes para la DH incluyen una dieta estricta sin gluten y la terapia con dapsona [ 63-65 ]. Una dieta sin gluten es eficaz tanto para la DH como para la enteropatía sensible al gluten asociada a menudo. Sin embargo, pueden ser necesarios varios meses o algunos años para lograr la remisión completa de la DH con una dieta libre de gluten como monoterapia [ 11,63 ].
A diferencia de una dieta sin gluten, la dapsona es rápidamente eficaz para la DH, lo que resulta en la resolución de las lesiones cutáneas activas a los pocos días del inicio de la terapia. Las desventajas de la terapia con dapsona incluyen la posibilidad de reacciones adversas relacionadas con el fármaco y su falta de efecto sobre las manifestaciones gastrointestinales de la sensibilidad al gluten [ 63 ].
Nuestro enfoque preferido para el tratamiento de la DH consiste en un régimen combinado que permite a los pacientes beneficiarse de las características favorables de ambas intervenciones. Al inicio del tratamiento, prescribimos dapsona para inducir una rápida desaparición de los síntomas y, al mismo tiempo, animamos a los pacientes a eliminar el gluten de sus dietas. Luego, gradualmente disminuimos la dapsona según la tolerancia, con el objetivo de mantener finalmente la mejora clínica solo con la terapia dietética.
Indicaciones de derivación: los pacientes suelen ser tratados por un dermatólogo (para el tratamiento de la DH) y un nutricionista (para asesoramiento dietético) [ 32 ]. Se agregan especialistas adicionales según sea necesario en función de las comorbilidades del paciente (p. Ej., Enfermedad de la tiroides, diabetes).
Terapia de primera línea - terapia de primera línea para DH consiste tanto dapsona y la eliminación de gluten de la dieta.
Dapsona: la eficacia de la dapsona en DH está bien aceptada sobre la base de una amplia experiencia clínica y la clara correlación con una rápida mejoría clínica inmediatamente después del inicio del tratamiento [ 11,54,62,63,65,66 ]. El prurito suele mejorar en 72 horas y las manifestaciones cutáneas suelen resolverse en días [ 18 ]. Ningún ensayo aleatorizado ha evaluado la eficacia de la dapsona en la DH.
En adultos con DH, el tratamiento con dapsona generalmente se inicia con 25 a 50 mg por día. La dosis se ajusta lentamente hacia arriba (p. Ej., Un aumento de 25 mg en la dosis diaria cada una o dos semanas hasta una dosis de 2 mg / kg por día) según la tolerancia del paciente y la respuesta al tratamiento. Nuestra experiencia sugiere que la mayoría de los pacientes adultos con dietas sin restricciones responden completamente a dosis entre 50 y 150 mg por día [ 67 ]. Se esperan erupciones leves (p. Ej., Una o dos lesiones nuevas por semana) con la dosis óptima y no son una indicación para aumentar la dosis de dapsona. Los síntomas de estos brotes leves se pueden tratar con la aplicación de un corticosteroide tópico potente.
La terapia con dapsona se asocia con una variedad de efectos adversos potenciales (tabla 1). Se produce cierto grado de hemólisis en prácticamente todos los pacientes. Aunque la mayoría de los pacientes tolera esto, las personas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) tienen mayor riesgo de anemia hemolítica grave. Ejemplos de efectos secundarios adicionales incluyen metahemoglobinemia, agranulocitosis y una reacción de hipersensibilidad a la dapsona. Cuando ocurre, la agranulocitosis suele aparecer de 2 a 12 semanas después del inicio de la terapia con dapsona. El síndrome de hipersensibilidad asociado a la dapsona se presenta clásicamente con síntomas similares a los de la gripe, erupción cutánea morbiliforme, fiebre, linfadenopatía, hepatitis y eosinofilia.
Tabla 1. Efectos adversos de la dapsona.
Es necesario un control de laboratorio cuidadoso durante la terapia con dapsona . Por lo general, obtenemos un hemograma completo (CBC), pruebas de función hepática y pruebas de función renal antes del inicio de la terapia. También se recomienda una prueba de detección de G6PD, ya que la terapia con dapsona está contraindicada en pacientes con deficiencia de G6PD. Repetimos un CBC cada una a tres semanas durante un mes, y cada uno a tres meses durante los primeros seis meses de terapia. Posteriormente, obtenemos un hemograma completo cada tres a seis meses siempre que no se aumente la dosis de dapsona. Las pruebas de función hepática y renal se realizan cada tres o cuatro meses.
Se puede intentar una disminución gradual y lenta de la dapsona después de que el paciente haya seguido una dieta estricta sin gluten durante al menos dos o tres meses [ 68 ]. Disminuir demasiado rápido puede provocar brotes de enfermedades. No se ha determinado cuál es el mejor régimen para reducir la dosis de dapsona. Por lo general, intentamos reducir el medicamento en 25 mg cada cuatro a seis semanas. En un estudio, la reducción de la dapsona hasta el cese del tratamiento requirió una media de dos años [ 69 ].
Dieta sin gluten: la designación de una dieta sin gluten como tratamiento de primera línea para la DH se basa en estudios no controlados y una amplia experiencia clínica que respalda su beneficio en la DH y la doble eficacia de la dieta para las manifestaciones cutáneas y gastrointestinales de sensibilidad al gluten [ 53,63,69-73 ]. Aunque la dapsona es muy eficaz para inducir remisiones clínicas de DH, una dieta sin gluten es nuestra opción preferida para la terapia a largo plazo.
Los pacientes que se adhieren a una dieta libre de gluten generalmente pueden reducir el requerimiento de dapsona y eventualmente pueden descontinuar la terapia con dapsona. A modo de ejemplo, en un estudio de 36 meses de 81 pacientes con DH que siguieron una dieta sin gluten durante 6 a 36 meses y 49 pacientes con DH que mantuvieron una dieta normal, se lograron reducciones en la dosis de dapsona en 93 frente a El 16 por ciento de los pacientes, respectivamente [ 69]. Después de un año, la reducción promedio en la dosis de dapsona en pacientes con una dieta libre de gluten fue del 60 por ciento; la reducción porcentual aumentó al 80 por ciento después de tres años. Durante el período de estudio, el 28 por ciento de los pacientes con una dieta sin gluten pudieron suspender la dapsona por completo. Entre estos pacientes, el tiempo medio necesario para interrumpir la dapsona fue de dos años.
La adherencia estricta a una dieta libre de gluten es un desafío. Se recomienda la asesoría de un dietista para ayudar a los pacientes a identificar y eliminar las fuentes obvias y ocultas de gluten en la dieta y ayudar a los pacientes a encontrar alternativas a los alimentos que contienen gluten. Se encuentran disponibles múltiples recursos que brindan información sobre dietas sin gluten. Los ejemplos incluyen la Celiac Disease Foundation y el Gluten Intolerance Group . No está claro si una dieta sin gluten reduce el riesgo de enfermedades autoinmunes y malignidad en pacientes con DH.
Si se produce una recaída de DH en un paciente con una dieta estricta sin gluten, se debe considerar la posibilidad de exposición a fuentes ocultas de gluten u otros desencadenantes (yoduro, medicamentos). Una revisión minuciosa de la dieta con un dietista puede identificar fuentes no intencionales de ingesta de gluten. Para las recidivas graves, la dapsona puede reiniciarse con el mismo régimen utilizado para la terapia inicial.
Otras terapias
Otros medicamentos a base de sulfamidas: en pacientes que no pueden tolerar el tratamiento con dapsona , otros medicamentos de sulfonamida son opciones para la farmacoterapia. Sin embargo, hay mucha menos experiencia con el uso de estas terapias.
Los informes de casos documentan el tratamiento exitoso de la DH con sulfapiridina [ 74,75 ] y sulfasalazina [ 76-78 ]. Aunque la sulfasalazina se metaboliza a sulfapiridina en el intestino, la absorción de sulfapiridina (el fármaco activo) es más predecible cuando se administra sulfapiridina [ 76,79 ]. Por tanto, nuestra preferencia es utilizar sulfapiridina. Se puede administrar sulfapiridina a adultos en una dosis inicial de 0,5 g tres veces al día, que puede aumentarse hasta 6 g por día si es necesario para controlar los síntomas del paciente. Se ha informado que la sulfasalazina es eficaz en dosis entre 1 y 2 g por día [ 76 ].
De estos dos agentes, solo la sulfasalazina está disponible comercialmente en los Estados Unidos. La sulfapiridina se puede obtener a través de farmacias de compuestos.
Aunque la sulfapiridina y la sulfasalazina no causan la hemólisis observada con la terapia con dapsona , la agranulocitosis y las reacciones de hipersensibilidad son efectos adversos potenciales. Además, se recomienda una ingesta adecuada de líquidos durante el tratamiento con estos fármacos para reducir el riesgo de nefrolitiasis inducida por fármacos. Al igual que con la dapsona, la monitorización de laboratorio debe realizarse periódicamente. Por lo general, seguimos un hemograma completo, un panel de función hepática y un análisis de orina.
También se ha informado que la sulfametoxipiridazina es eficaz para la DH [ 80,81 ]. Este agente no está disponible en los Estados Unidos.
Corticosteroides: los corticosteroides superpotentes tópicos pueden ayudar a aliviar el prurito. Estos agentes no son suficientes para el manejo de la DH y deben usarse junto con dapsona y una dieta libre de gluten. Los glucocorticoides sistémicos suelen ser ineficaces para la DH.
Tratamiento de niños: al igual que con los adultos, el tratamiento de niños con DH generalmente consiste en dapsona y una dieta libre de gluten. La dapsona generalmente se inicia a una dosis baja (<0,5 mg / kg por día) y se ajusta hacia arriba según se tolere; la dosis terapéutica suele estar entre 0,5 y 2 mg / kg por día [ 82 ]. A medida que la dieta sin gluten comienza a surtir efecto, la dapsona se reduce gradualmente según la tolerancia [ 83 ].
La duración del tiempo hasta la mejoría sin tratamiento con dapsona se evaluó en un estudio en el que se trató a 41 niños con DH únicamente con una dieta libre de gluten [ 11 ]. El estudio encontró que 33 de 41 niños (80 por ciento) tratados con una dieta libre de gluten solo resolvieron sus síntomas en uno a seis meses. Sin embargo, dado que el alivio que se obtiene con la dapsona es casi inmediato, normalmente utilizamos una terapia combinada.
PRONÓSTICO
Muy a menudo, la DH es una afección de por vida que requiere un tratamiento continuo con dapsona y / o una dieta libre de gluten para mantener la remisión. Los síntomas pueden reaparecer dentro de los dos días posteriores a la interrupción de la dapsona y dentro de los tres meses posteriores a la reanudación de la ingesta de gluten [ 62,66 ]. Sin embargo, del 10 al 15 por ciento de los pacientes pueden desarrollar remisiones que persisten a pesar de la interrupción del tratamiento farmacológico y dietético [ 35,53 ].
A diferencia de la enfermedad celíaca, que puede estar asociada con un mayor riesgo de mortalidad en comparación con la población general, los pacientes con DH pueden tener una tasa de mortalidad reducida [ 45,84 ]. Un estudio de cohorte finlandés de 476 pacientes con DH encontró una tasa de mortalidad inferior a la esperada por todas las causas a pesar de un aumento significativo de la tasa de mortalidad estandarizada por neoplasias linfoproliferativas en los primeros cinco años de seguimiento [ 84 ]. Son necesarios más estudios para aclarar los factores que pueden contribuir a una reducción de la mortalidad.
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