Un paciente de 29 años se internó en julio de 2009 a la unidad de cuidados críticos debido a fiebre y fallo respiratorio.
El paciente había estado bien hasta 9 días antes, momento en que comenzó a presentar tos y mialgias en sus piernas. Una semana antes de la internación la temperatura subió a 39,9°C asociada a cefalea. Durante la semana siguiente aparecieron dolor de garganta y congestión nasal, y la tos se hizo productiva con un esputo claro, notando dolor leve debajo de las costillas coincidiendo con la inspiración. Cuatro días antes de la internación fue visto en una guardia donde se objetivó que no tenía dolor en cuello ni fotofobia. Dijo que había sido picado por una garrapata en el cuero cabelludo un mes antes. En ese momento se encontraba en regular estado general, con una temperatura de 38,2°C y la frecuencia cardíaca de 106 por minuto; el resto del examen era normal. Un test rápido de hisopado bucal fue negativo para influenza A y B, y no se vieron parásitos en un frotis de sangre periférica. El resto del laboratorio realizado por guardia se muestra en la tabla 1.
Se le administró ketorolac y ceftriaxona, y se le pasó solución salina normal. Se le prescribió además doxiciclina y se lo envió a su casa.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
El paciente regresó la tarde siguiente por seguir con fiebre, tos, mialgias, lumbalgia baja, habiéndose agregado dolor en escroto. La temperatura era de 39°C, y los otros signos vitales eran normales. Había roncus en la base del pulmón izquierdo, y el resto del examen era normal. Un test para enfermedad de Lyme enviado el día anterior fue negativo. Otros resultados se muestran en la Tabla 1. Una Rx de tórax mostró consolidación segmentaria incompleta del segmento apical posterior del lóbulo superior derecho y prominencia hiliar, hallazgos sugestivos de neumonía y linfadenopatías respectivamente. Se prescribió levofloxacina y se lo envió a su casa nuevamente.
Durante los siguientes dos días desarrolló náuseas y vómitos con pequeñas estrias de sangre. Un día antes de su internación el paciente regresó a la guardia. La temperatura era de 38,6°C, la presión sanguínea de 135/70 mm Hg, el pulso 113 por minuto, la frecuencia respiratoria de 34 por minuto, y la saturación de oxígeno de 88% mientras respiraba 4 litros de oxígeno por cánula nasal. Una radiografía de tórax reveló progresión del proceso en el lóbulo superior derecho y parches de compromiso de la vía aérea en el lóbulo inferior derecho y en el territorio medio e inferior del pulmón izquierdo. Los tests de ácidos nucleicos para Babesia microti, y Anaplasma phagocytophilum, así como los tests de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi enviados 3 días antes fueron negativos. Un test rápido para faringitis por estreptococos del grupo A y la revisión de un frotis de sangre para parásitos fueron negativos; otros resultados se muestran en la Tabla 1.
Fue internado en el hospital y se le comenzó a administrar doxiciclina, levofloxacina, gentamicina, ibuprofeno, acetaminofeno, ondasentron, jarabe de guaifenesina-codeína y ranitidina. El distress respiratorio empeoró. Los tests de anticuerpos contra Francisella tularensis fueron negativos. Aproximadamente 14 horas después de la internación, el paciente fue trasladado en helicóptero a una unidad de cuidados críticos de otro hospital.
El paciente reportó artralgias transitorias en tobillos y rodillas que se habían resuelto solas; no tenía rash, linfadenopatías, síntomas visuales, diarrea, hematuria o púrpura. El paciente había estado en perfecto estado de salud antes de esta enfermedad. Vivía con su esposa en un área rural de Nueva Inglaterra, zona donde existe alta prevalencia de picaduras de garrapatas y enfermedades transmitidas por ellas. Dos semanas antes había estado expuesto a un niño con infección de vías respiratorias altas quien había venido de visita con sus padres proveniente del Sudeste de los Estados Unidos; no había estado expuesto a otras personas enfermas y no había realizado viajes recientemente. Trabajaba en ambientes cerrados en una oficina pero también al aire libre, y excepto por la picadura de garrapata mencionada, no tenía antecedentes recientes de picaduras de insectos o exposición a animales. Había nadado en el océano pero no en agua dulce, y había estado limpiando pescados 2 semanas antes. No tomaba alcohol, no fumaba ni utilizaba drogas ilícitas. En el examen el paciente estaba disneico e impresionaba muy comprometido. El índice de masa corporal era de 26.6. La temperatura era de 37,3°C, la presión arterial de 119/68 mm Hg, con una presión arterial media de 93 mm Hg, un pulso de 108 por minuto, una frecuencia respiratoria de 29 por minuto y una saturación de oxígeno de 92 a 95% mientras respiraba una fracción inspirada de oxígeno de 50%. Había roncus en ambas bases pulmonares y ocasionales sibilancias; el resto del examen era normal. Los tests de aglutinación para tularemia, fiebre Manchada de las Montañas Rocosas, tifus, anticuerpos heterófilos, y anticuerpos para el virus de HIV y Borrelia burgdorferi fueron negativoa, como así también fueron negativos los tets de ácidos nucleicos para anaplasma, y ehrlichia. Múltiples tests de secreciones nasofaríngeas para virus de influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio y adenovirus, y tests para antígenos urinarios para legionella e histoplasma fueron negativos. Tests para anticuerpos contra toxoplasma eran sugestivos de infección pasada. No se vieron formas compatibles con babesias o plasmodium en frotis de sangre periférica. Los hemocultivos, urocultivo, y cultivos de esputo eran negativos. Otros resultados se muestran en la Tabla 1 y Tabla 2. Los análisis de orina revelaron orina amarillo clara con un pH de 5,5, una densidad de 1005, cetonas 1+, sangre 2+, albúmina 1+ y 0 a 2 glóbulos rojos y 3 a 5 glóbulos blancos en el gran aumento del sedimento. Una Rx de tórax mostró bajos volúmenes, con enfermedad el espacio aéreo en lóbulos superior y medios derechos, y lóbulo inerior izquierdo con elevación de la cisura menor en el pulmón izquierdo. Todos hallazgos compatibles con neumonía multifocal. Un electrocadiograma mostró sólo taquicardia sinusal. Se comenzó a administrar levofloxacina oral; vancomicina intravenosa, gentamicina y doxiciclina; y oseltamivir 150 mg dos veces por día.
Tabla 2. Gases en sangre.
Durante las primeras 6 horas la disnea y el distress respiratorio empeoraron; la frecuencia respiratoria era de 24 a 26 por minuto con una saturación de 85 a 90% mientras respiraba 100% de oxígeno a través de una máscara facial . Nueve horas después del arribo al último hospital se realizó una TC de tórax sin administración de material de contraste que mostró extensa consolidación asimétrica bilateral que afectaba todos los lóbulos, escaso derrame pleural en el derecho, y múltiples adenomegalias mediastinales e hiliares de hasta 1,3 cm de diámetro. Dentro de las 18 horas después del arribo al hospital, la taquipnea aumentó; la presión parcial de oxígeno era de 58 mm Hg mientras respiraba oxígeno a alto flujo y la tráquea fue intubada. La presión parcial de oxígeno aumentó a 83 mm Hg mientras el paciente estaba ventilado con oxígeno al 100%. Se colocó un catéter venoso central , una sonda de alimentación y un catéter de alimentación parenteral. La temperatura máxima registrada era de 39,4°C.
En el segundo día de internación había hipoxemia (Tabla 2) y fallo renal (Tabla 1), y el gasto urinario bajó a 20 a 30 ml por hora. Una ecocardiografía transtorácica mostró una fracción de eyección del 50% y era por otro lado normal. El examen microscópico del sedimento urinario reveló cilindros celulares de glóbulos blancos y cilindros granulosos, con células tubulares y células rojas no dismórficas. Se comenzó con hemofiltración venovenosa continua que se complicó con trombosis relacionada al catéter. Se administró heparina.
El tercer día un test para anticuerpos antinucleares fue positivo a una dilución de 1:40 con un patrón moteado, y negativo a diluciones de 1:80 a 1:160 (rango de referencia negativo entre 1:40 y 1:160); un test para anticuerpos anti-DNA de doble cadena fue negativo; y los niveles de ácido láctico, complemento (C3 y C4), y metahemoglobina fueron normales. Otros datos de laboratorio se muestran en la Tabla 1 y Tabla 2. El paciente desarrolló hipotensión con una presión arterial media de entre 40 y 50 mm Hg; se administraron vasopresores y metilprednisolona, y se suspendió la heparina. En la tarde del tercer día, la pupila derecha se tornó excéntrica, irregular y se dilató a 8 mm de diámetro sin reactividad a la luz; la pupila izquierda era redonda, de 5 mm de diámetro y reactiva a la luz hasta 3 mm. No había edema de papila en el fondo de ojo. Se consideró que el paciente estaba demasiado inestable para trasladarlo y realizar una obtención de imágenes de TC o RMN de cerebro. Se administró manitol y ceftriaxona.
El sexto día de internación en el segundo hospital se recibió el resultado de un test que fue diagnóstico.
Diagnóstico diferencial.
Imágenes.
Una Rx de tórax Figura 1 A) obtenida en el primer hospital 3 días antes de la internación en el segundo hospital muestra consolidación en lóbulo superior derecho. Una Rx de tórax repetida 2 días más tarde (Figura 1B) muestra consolidación progresiva en el lóbulo superior derecho y una nueva consolidación en el lóbulo superior izquierdo y lóbulos inferiores de ambos pulmones. Una TC de tórax obtenida sin contraste el primer día de la internación en el segundo hospital (Figura 2) muestra consolidación bilateral multifocal que afecta todos los lóbulos. Hay linfadenopatías paratraqueales derechas, prevasculares, subcarinales e hiliares bilaterales. La consolidación multifocal rápidamente progresiva es más consistente con el diagnóstico de neumonía multifocal.
Figura 1. Radiografía de tórax.
La primera Rx de tórax, obtenida en el primer hospital 3 días antes de la internación en el segundo hospital (Panel A) muestra consolidación en lóbulo superior derecho. Una radiografía obtenida 2 días más tarde (Panel B) muestra progresión de la consolidación en el lóbulo superior derecho y nuevas opacidades en múltiples lóbulos
Figura 2. TC obtenida el día de internación en el Segundo hospital.
TC de tórax con ventana para pulmón sin contraste que muestra consolidación bilateral multifocal (Paneles A hasta D), y linfadenopatías paratraqueales, prevasculares, hiliares y subcarinales (flechas)
Cuál es el diagnóstico?
La resolución del caso se publicará el lunes 16/12/2013
La resolución del caso se publicará el lunes 16/12/2013