PREGUNTA:
Paciente de 26 años de edad que desde los 20 años aproximadamente sufre de tendinitis a repetición no asociadas a actividad física inicialmente esporádicas y en tendón de Aquiles por lo cual le restó importancia. En los últimos años se empezó a hacer algo más frecuente siendo cada 2-3 meses la tendinitis aquilea en un pie y luego en el otro, durante el último año ha empezado a ser aún más frecuente siendo cada 2 semanas aproximadamente y en esta ocasión comprometiendo también tendón rotuliano y otros tendones con punto de inserción cercana a rodilla igual en ocasiones derecho y la siguiente ocasión izquierdo nunca ambos lados a la vez. No cuenta con antecedentes personales ni familiares de importancia. Y solamente ha tratado las tendinitis con aines en cada ocasión obteniendo respuesta moderada a buena. Agradecería los comentarios del grupo para el enfoque del paciente.
ORIENTACIÓN
Actualmente se prefiere referirse a este cuadro como TENDINOPATÍA DEL AQUILES, para referirse al dolor agudo y crónico asociado con una lesión del tendón de Aquiles dado que es un término más abarcativo, que incluye diagnósticos como “tendinitis”, "tendinosis", "paratendinitis", "entesopatía" y "tendinitis de inserción". Tendinopaía del Aquiles no incluye al desgarro ni la ruptura del tendón. El término “tendinitis” es confuso, porque a menudo no se observa inflamación en la histopatología. La tendinopatía del Aquiles afecta a atletas competitivos, y recreativos pero también a personas no activas. Existe una mayor predilección por el sexo masculino, sobre todo si se asocia a entrenamiento en climas fríos, en pacientes con desalineación del pie, mala mecánica de carrera (p. ej., supinación excesiva, dorsiflexión inadecuada), calzado inapropiado, debilidad en la flexión plantar y discrepancia en la longitud de las piernas. La obesidad es otro factor de riesgo, y las fluoroquinolonas no sólo son factores de riesgo para la ruptura sino para la tendinopatía. Los corticoides usados crónicamente también son causa de tendinopatía. En el examen de la zona se debe palpar el trayecto del tendón y de la bolsa sinovial retrocalcánea. El dolor de la tendinopatía del Aquiles se despierta a la palpación del tendón, entre 2 y 6 cm por encima del calcáneo, mientras que el dolor en el punto de inserción cerca del talón sugiere bursitis del calcáneo subcutáneo o entesopatía (patología del tendón en su inserción). El calor y la sensibilidad localizados en el tejido blando anterior al área donde se inserta el tendón de Aquiles sugiere bursitis. En el examen debe tenerse en cuenta que el tendón debe palparse flexión dorsal y en flexión plantar del pie, así como cuando el tobillo está inmóvil en una posición neutra. La presencia de crepitación con el movimiento sugiere tendinopatía. También es importante palpar la bolsa retrocalcánea y buscar dolor a ese nivel. Se debe palpar el tendón de Aquiles en diferentes regiones para ayudar a identificar diferentes patologías. En el siguiente post agrego una imagen sobre los puntos de palpación de la región y su correlación con las distintas causas de dolor
Una maniobra importante en el examen de la zona es sujetar el tendón de Aquiles con los dedos de una mano y moverlo de lado a lado. La bursitis no debe causar dolor cuando solo se palpa el tendón. Examinar el calzado del paciente en busca de signos de desgaste excesivo (p. ej., desgaste desproporcionado en el borde interior o exterior) u otra evidencia de mala mecánica de funcionamiento. Examinar la arquitectura del pie del paciente. La presencia de pies planos, mala alineación del talón, arcos altos (pie cavo) o discrepancia en la longitud de las piernas pueden contribuir a una mala mecánica de marcha. Si es posible, evaluar la marcha o la zancada de carrera del paciente, en busca de anomalías o asimetrías. Las imágenes no son demasiado útiles en el diagnóstico de la tendinopatía del Aquiles ya que el diagnóstico es clínico. Sin embargo, una Rx lateral de talón puede mostrar una deformidad de Haglund
Las radiografías simples generalmente no son útiles en la evaluación de la patología del tendón de Aquiles, pero pueden revelar un espolón en el talón o una protuberancia ósea llamada deformidad de Haglund, compatible con tendinopatía y bursitis del calcáneo. La ultrasonografía y la RMN en buenas manos puede hacer aportes.
Este paciente tiene dolor también en el sitio de inserción ósea del tendón rotuliano, por lo que si también el dolor en el talón es en el sitio de inserción ósea del tendón, podríamos sospechar entesitis, la cual se observa a menudo en las espondiloartropatías seronegativas como la espondilitis anquilosante, la psoriasis, las artritis reactivas (antiguamente denominada síndrome de Reiter), las enfermedades inflamatorias intestinales, etc. Por lo tanto, uno está obligado a buscar otros elementos en el examen físico (artritis asimétricas y(u oligoarticulares, dactilitis, uveítis anterior, onicopatía psoriásica antecedentes familiares etc. En casos de firme sospecha de espondiloartropatía seronegativas, puede estar indicada la investigación del antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27) , además por supuesto de VSG, PCR, estudios básicos de laboratorio (hemograma completo, química renal y hepática).
Existen algunos diagnósticos diferenciales que considerar en este paciente. Algunos de los cuales ya fueron mencionados, pudiendo agregarse la gota.
En cuanto al tratamiento mientras se estudia al paciente hay que aconsejar evitar actividades físicas que agraven el cuadro, en los momentos iniciales de la reactivación inflamatoria (tendinopatía aguda), hay que aplicar hielo en la zona, un curso corto de AINES, elevar el calzado unos 12 mm en el talón. A veces está indicado la infiltración local con corticoides. Cuando cede el cuadro agudo se debe comenzar algún tipo de rehabilitación, fisioterapia, liberación de tejido por fricción profunda y ultrasonido, pueden reducir los síntomas durante varias semanas. Los pacientes deben realizar un calentamiento adecuado antes y estirar después de las actividades de incitación, una vez reanudadas. La tendinopatía crónica del Aquiles ( cuando el dolor persiste más de tres meses), además de las intervenciones básicas para las exacerbaciones agudas descritas anteriormente, el tratamiento del dolor crónico del tendón de Aquiles en la porción media debe incluir un programa de rehabilitación que haga hincapié en los ejercicios de resistencia con cargas pesadas. Terapias con láser de bajo nivel, punción seca (punción repetida del tendón en el sitio del dolor con una aguja pequeña con la intención de estimular una respuesta inflamatoria, la formación de tejido de granulación y, en última instancia, causar la curación del tendón), kinesiotape (cinta cutánea terapéutica elástica), terapia de ondas de choque extracorpóreas etc. En cuanto a farmacoterapia, la nitroglicerina tópica (parches que se colocan directamente sobre los tendones afectados para administrar óxido nítrico, una potente molécula de señalización que estimula la síntesis de colágeno en las células de los tendones). Como dijimos antes, la inyección local de corticosteroides, la inyección de plasma rico en plaquetas , inyección de sangre autóloga, inyección de polidocanol, así como de a de aprotinina, de fibroblastos,la proloterapia etc.
El rectángulo superpuesto es la ubicación de la tendinopatía de Aquiles, las flechas indican el sitio de la bursitis subtendinosa (o retrocalcánea) y el área del óvalo indica el sitio de la entesopatía o bursitis subcutánea.