En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Una mujer de 51 años fue admitida a un hospital por un cuadro de seis semanas de dificultad respiratoria progresiva. Al principio de la enfermedad había notado disnea cuando subía escaleras en su trabajo pero en el momento de la internación la dificultad respiratoria le impedía caminar más de 4,6 metros.
La velocidad de progresión y el compromiso de la capacidad funcional implican un problema serio de base. Una insuficiencia cardiaca congestiva puede explicar los síntomas y la progresión del cuadro; la bronquiolitis obliterante o la neumonitis por hipersensibilidad también pueden evolucionar a este ritmo. Un asma de reciente comienzo o una enfermedad obstructiva crónica no tienen el ritmo de progresión que tiene la enfermedad de esta paciente. Seis semanas es mucho tiempo para le evolución de una neumonía típica adquirida en la comunidad, pero otras infecciones tales como tuberculosis o histoplasmosis pueden tener este ritmo de progresión. También habría que considerar la anemia severa, un derrame pleural de crecimiento gradual o la hipertensión pulmonar.
La paciente no refería fiebre, escalofríos, pérdida de peso o sudoración nocturna. Tampoco refería dolor torácico, tos, ortopnea, disnea paroxística nocturna ni edema en miembros inferiores. No había realizado viajes recientemente. Sus antecedentes médicos incluían trastornos de ansiedad y ocasionales episodios de cefalea relacionadas con estrés. Trabajaba como terapista respiratoria en un hospital y tenía caballos en su casa en Oregon. Fumaba 10 cigarrillos por día y lo había estado haciendo los últimos 30 años. No tomaba alcohol ni utilizaba drogas ilícitas. No tomaba medicamentos prescriptos pero tomaba echinacea, ginseng, glucosamina, y un complejo multivitamínico todos los días. Debido a sus síntomas había comenzado a tomar St. John's wort (hipérico), y valeriana para poder dormir, dos semanas antes de su internación.
La ausencia de otros síntomas y la falta de antecedentes en su historia personal sugieren en principio que su enfermedad de base no es cardiaca ni pulmonar. Como terapista respiratoria la paciente probablemente esté expuesta a medicamentos aerosolizados y a patógenos transmitidos por vía aérea. Sus antecedentes de fumadora moderada muy improbablemente la hayan llevado a una enfermedad pulmonar obstructiva severa. Dado que ella toma varias medicaciones herbarias me preocupa que alguna de ellas pueda estar produciendo alguna disfunción orgánica o hemólisis. Aunque la ansiedad, la cefalea, y las palpitaciones puedan no tener relación con su enfermedad de base, condiciones comunes tales como hipertiroidismo y condiciones raras tales como feocromocitoma deben ser consideradas.
En este punto todavía no tengo certeza del origen de la disnea. Me gustaría si existe exposición ambiental o toxicidad herbaria pueden ser responsables del cuadro. A pesar de la ausencia de síntomas mi examen físico se enfocaría en el sistema cardiovascular y respiratorio.
La paciente era una mujer delgada que impresionaba cansada. La temperatura era de 36,4°C, su presión arterial de 148/72 mm Hg, su frecuencia cardiaca era de 108 por minuto y su frecuencia respiratoria de 20 por minuto. La saturación de oxígeno de 98 por ciento respirando aire ambiente. No había cambios ortostáticos ni en la presión ni en el pulso. Las conjuntivas palpebrales estaban pálidas. No había distensión yugular. No había linfadenopatías. Excepto por la taquicardia el resto del examen físico era normal incluyendo el examen pulmonar y cardiaco. Una muestra de materia fecal fue negativa para sangre oculta.
Dado la ausencia de evidencias claras de enfermedad cardiaca o pulmonar, la anemia es mi principal consideración en este momento. Las conjuntivas pálidas, la taquicardia de reposo y la disnea de esfuerzo son todos compatibles con anemia severa que se puede haber instalado en el transcurso de varias semanas. Los síntomas relacionados con anemia son determinados por el grado de anemia, la velocidad de instalación, y el estado de la condición de entrenamiento cardiopulmonar previo del paciente. Una concentración de hemoglobina exageradamente baja puede ser bien tolerada si existe un tiempo adecuado de los mecanismos homeostáticos tales como el aumento del gasto cardiaco para compensar el bajo aporte de oxígeno a los tejidos. No hay ictericia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía ni evidencias de otro tipo de citopenias (por ejemplo petequias), hallazgo que daría pistas sobre la causa tal como hemólisis, efecto tóxico sobre médula ósea o infiltración de médula ósea.
Estoy particularmente interesado en ver un laboratorio de la paciente como un recuento celular, índices hematimétricos, un recuento de reticulocitos y un frotis de sangre periférica. Aunque tengo firmes sospechas de que esta paciente estánémic quisiera ver primero una radiografía de tórax, un electrocardiograma y un análisis de gases en sangre, todos estudios obligados en cualquier paciente con disnea severa.
Los resultados de laboratorio mostraron hemoglobina 7,3 g/dl, y un hematocrito de 20,5%. El volumen corpuscular medio era de 93 µm3. El recuento de glóbulos blancos era de 6700/mm3 con un recuento diferencial normal. El recuento de plaquetas era de 149.000/mm3. Los electrolitos séricos, urea, creatinina y proteínas séricas eran normales así como eran normales también los resultados de hepatograma, coagulación, medida de enzimas cardiacas y análisis de orina.
El bajo nivel de hemoglobina sérica probablemente explique la disnea de esfuerzo de la paciente y la taquicardia compensadora. En la evaluación de una anemia normocítica un dato crucial de laboratorio es el recuento de reticulocitos. Un recuento elevado de reticulocitos sugeriría hemorragia (la cual no hay razón para sospechar en este caso), o hemólisis. Un bajo recuento de reticulocitos sugiere una enfermedad que se origina en la médula ósea. El volumen corpuscular medio puede ser normal cuando distintos procesos se producen simultáneamente causando micro y macrocitosis.
Condiciones tales como anemia de los trastornos crónicos o anemia del fallo renal son descartadas en este caso por la ausencia de evidencias clínicas o de laboratorio de procesos que puedan causarla (y además, esas condiciones usualmente nunca dan anemia de tanta severidad como en este caso).Dado que no hay ningún elemento que apunte a una enfermedad sistémica, yo enfocaría el diagnóstico hacia el sistema hematológico. Una anemia severa adquirida puede ser explicada por una aplasia pura de glóbulos rojos o una mielodsiplasia; el recuento de plaquetas normal-bajo es compatible con el último diagnóstico. Aunque el volumen corpuscular medio está frecuentemente elevado en pacientes con mielodisplasia, la anemia normocítica puede también ocurrir. He dejado para el final algún factor externo a la paciente particularmente el uso de medicación herbaria. Quizás una de las hierbas que puede haber causado hemólisis o haber tenido efectos tóxicos sobre la médula ósea. Estoy a favor de la última posibilidad dado el nievel borderline del recuento de plaquetas y el nivel normal de bilirrubina el cual suele estar elevado en hemólisis.
El electrocardiograma mostró ritmo sinusal a 99 latidos por minuto sin evidencias de cambios isquémicos. Una radiografía de tórax (Figura 1) mostró leve hiperinsuflación y un posible mediastino anterior ocupado.
La paciente no refirió melena, hematoquecia, o hemoptisis. Ella era perimenopáusica habiendo tenido sólo tres períodos menstruales en los últimos seis meses. Su último período menstrual había sido dos semanas antes de la internación había sido escasa. No refería aparición de equimosis ante traumas menores ni gingivorragias. Sus antecedentes familiares no mostraban enfermedades hemorragíparas. Dijo haber tenido un hematocrito normal aproximadamente dos años antes de la internación actual.
Figura 1. Radiografía de tórax mostrando hiperinsuflación torácica leve (Panel A), y possible ocupación del mediastino anterior (Panel B).
Cuál es el diagnóstico?
La resolución del caso se publicará el domingo 05/01/2014
La resolución del caso se publicará el domingo 05/01/2014