Doctor, buen día, reciba un afectuoso saludo deseándole un nuevo año lleno de salud, paz mental y éxito
Le quiero molestar con un casito que se me presentó
Paciente de 2 años de edad sin APP Y APF DE RELEVANCIA acude a consulta en compañía de su madre por presentar edema indoloro, frío, en ojo izquierdo de 3 días de evolución que ha ido aumentando con el pasar de los días; signos vitales normales; al examen físico la zona afectada no palidece a la digitopresión ni presenta dolor, se palpa 2 ganglios cervicales superficiales y 1 submandibular mayores a un centímetro en región ipsilateral a la alteración.
En un lapso de 12 días aproximadamente se resolvió la lesión sin tratamiento.
Madre de paciente trabaja en un Parque de Diversiones que se encuentra ubicado en la ciudad de Machala en estos momentos, sin embargo hace aproximadamente 1 mes estuvo en la Ciudad de Piñas (zona endémica de Chagas en la Prov. De EL Oro-Ecuador) por las fiestas y el lugar donde vive la madre y el hijo es un remolque de madera cubierto por papel periódico.
No se ha hecho búsqueda del Vector en el domicilio porque para armar un cerco necesito una resultado positivo, sin embargo madre refiere que no ha visto triatomas en casa.
Se envía examen para identificar Chagas sin embargo se le realiza ELISA; resultado negativo.
Me tomo el atrevimiento de realizar las siguientes preguntas para las personas que deseen colaborar en el caso:
1.- Teniendo en cuenta que la visualización del parásito en un frotis o un PCR es lo recomendado para el dx de Chagas en fase aguda: ¿Qué tan confiable es el resultado de la prueba realizada en este caso?
2.- Cuál es el tiempo de vida de un triatoma, considerando que entre un mes de haber estado en una zona endémica de Chagas presentó la picadura por el posible vector?
3.- Si el tratamiento debe ser dado en la fase aguda ¿hasta qué día del inicio de los síntomas se puede iniciar para evitar todas las complicaciones del Chagas Crónico?
4.- Cualquier otra observación es bien recibida; muchas gracias por su atención.
Muchas gracias
Machala Ecuador.
Opinión:
Se trata de edema bipalpebral unilateral, sin componente flogótico, autolimitado. El hecho de que el proceso haya desaparecido espontáneamente sin mediar tratamiento antibiótico aleja la posibilidad de celulitis preseptal (un diagnóstico diferencial de edema palpebral unilateral). Su carácter de unilateral descarta causas sistémicas de edema como suele verse en esta edad en niños con glomerulonefritis, síndrome nefrótico, miocarditis con insuficiencia cardíaca etc. No se puede descartar en cambio, procesos de tipo atópico o alérgicos localizados como el edema de Quincke, que excepcionalmente pueden ser unilaterales, así como las picaduras de insecto especialmente en pacientes con base atópica, y la mononucleosis infecciosa que suele cursar en niños con edema palpebral, a veces inicialmente unilateral (signo de Hoagland). La aplicación o exposición a sustancias químicas o cosméticos muchas veces en forma involuntaria, accidental, o inadvertida, puede generar este tipo de cuadros.
El signo de Romaña, o chagoma de inoculación palpebral, se ve en una minoría de los pacientes expuestos a picadura por triatoma infestans, y por supuesto, este podría ser el caso, dado sobre todo la epidemiología compatible. El diagnóstico de Chagas en la etapa aguda de la enfermedad que suele extenderse por 2 o 3 meses, debe realizarse aprovechando el alto nivel de parasitemia, demostrando los tripomastigotes en extendidos de sangre o mejor del sobrenadante del hematocrito, el llamado “buffy coat”. La prueba de PCR es muy útil, dado su altísima sensibilidad en esta etapa de la enfermedad. Los hemocultivos y el xenodiagnóstico son estudios útiles también en esta etapa, pero sus resultados suelen tardar entre uno y dos meses por lo que no son prácticos. La serología, es decir la determinación de anticuerpos, en este caso por método ELISA, no es una prueba sensible en la etapa aguda inicial de la enfermedad, y por lo tanto no descarta el diagnóstico. Si la sospecha es firme debiera apelarse a la realización de los procedimientos mencionados antes.
En cuanto al tratamiento, las drogas utilizadas son benznidazol y nifurtimox, el primero de los cuales es mejor tolerado, y a su vez, los niños tienen mejor tolerancia que los adultos a ambas drogas. El tratamiento reduce la severidad y acorta la parasitemia, disminuyendo la posibilidad de evolución a formas crónicas de la enfermedad, debiendo ser comenzado cuanto antes. El mismo debe prolongarse durante 60 días, aunque se están ensayando períodos más cortos. Teniendo en cuenta que el período de parasitemia puede ser muy prolongado, a veces más de un año, siempre debe darse la oportunidad de administrarlo.