En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
HISTORIA
Una mujer de 68 años acudió al servicio de urgencias de otro centro con palpitaciones, mareos y disnea. Ella tenía una historia de 2 años de palpitaciones intermitentes que habían aumentado en frecuencia, duración y severidad 1 mes antes de la presentación, y había desarrollado aturdimiento transitorio y disnea. El día de la presentación, presentó una nueva presión en el pecho, mareos y disnea sostenidos. Tenía antecedentes de hipertensión, apnea obstructiva del sueño (tratada con presión positiva continua en las vías respiratorias) y artroplastia total de rodilla izquierda. Nunca había fumado ni consumido sustancias ilícitas, y rara vez bebía alcohol. Su historial familiar era notable por un padre con enfermedad de las arterias coronarias y un aneurisma aórtico. Sus medicamentos incluían aspirina (81 mg diarios), lisinopril (10 mg diarios) y un multivitamínico diario.
PONENTE
La combinación de presión torácica, palpitaciones y dificultad para respirar despierta preocupación acerca de una arritmia, isquemia miocárdica o embolia pulmonar. Otras causas de dolor torácico que ponen en riesgo la vida y que deben considerarse incluyen la disección aórtica y el taponamiento cardíaco. Los antecedentes médicos personales y familiares del paciente sugieren un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
EVOLUCIÓN
A la exploración física presentaba frecuencia y ritmo cardiaco regulares sin soplos, roces ni galope. La presión venosa yugular no estaba elevada. Los pulmones estaban claros a la auscultación. Según los informes, el electrocardiograma de presentación fue normal, pero en el servicio de urgencias, el paciente tenía una taquicardia de complejo ancho estable compatible con una taquicardia ventricular sostenida, con una configuración similar a un bloqueo de rama derecha en la derivación V 1 y un eje hacia la izquierda.
PONENTE
La causa más común de taquicardia ventricular es la cardiopatía isquémica crónica. Las causas no isquémicas incluyen miocarditis aguda, síndromes genéticos cardiomiopáticos y arritmogénicos, uso de drogas ilícitas y desequilibrios electrolíticos. El electrocardiograma no muestra indicaciones de anomalías electrolíticas (p. ej., ondas U para indicar hipopotasemia o hipomagnesemia) o síndromes arritmogénicos genéticos (p. ej., una onda épsilon para indicar miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho). Taquicardia ventricular con características morfológicas similares a bloqueo de rama derecha en V 1y el eje hacia la izquierda es consistente con un sitio de origen del ventrículo izquierdo inferoseptal y puede sugerir taquicardia ventricular fascicular idiopática en un corazón estructuralmente normal. Sin embargo, la paciente es mayor de lo que es típico para la presentación de taquicardia ventricular fascicular, que generalmente se manifiesta en pacientes de 15 a 40 años de edad. El ancho de su complejo QRS en la taquicardia ventricular podría ser informativo, porque las taquicardias ventriculares fasciculares suelen tener un QRS relativamente estrecho. Se debe obtener un angiograma coronario y un ecocardiograma, y se debe considerar una resonancia magnética nuclear (RMN) cardíaca con contraste.
EVOLUCIÓN
La paciente fue tratada con amiodarona, metoprolol, aspirina y heparina. Un angiograma coronario fue negativo para enfermedad arterial coronaria obstructiva. Se informó que un ecocardiograma mostró una fracción de eyección conservada. Al alta estaba en ritmo sinusal y recibía verapamilo.
PONENTE
La interpretación ecocardiográfica limitada, en particular, no descarta la cardiopatía estructural, ni descarta condiciones patológicas del ventrículo derecho, como un aneurisma focal. El alta con verapamilo sugiere que el diagnóstico presunto fue taquicardia ventricular fascicular idiopática, a menudo llamada “taquicardia ventricular sensible al verapamilo”, debido a la eficacia del verapamilo para esta arritmia. Hubiera preferido un estudio electrofisiológico antes del alta, porque otras arritmias ventriculares más preocupantes pueden tener características morfológicas similares y una manifestación similar, y nuevamente, la paciente es mayor de lo esperado para alguien que presenta esta afección.
EVOLUCIÓN
Diez días después, la paciente acudió al servicio de urgencias de otro centro con taquicardia ventricular sostenida recurrente, con las mismas características morfológicas. El intento de cardioversión eléctrica después de la administración de un bolo de amiodarona no tuvo éxito, pero después de la adición de lidocaína, la cardioversión eléctrica tuvo éxito. Fue llevada al laboratorio de electrofisiología, donde se indujo con éxito una taquicardia ventricular morfológicamente consistente con su taquicardia ventricular clínica previa ( Figura 1A ) y luego se terminó con ablación por radiofrecuencia del tabique inferior del ventrículo izquierdo. Sin embargo, dentro de los 5 minutos, una nueva taquicardia ventricular monomórfica (parecida a un bloqueo de rama derecha en la derivación V 1, positivo en las derivaciones inferiores y negativo en las derivaciones I y aVL) ( Figura 1B ). Continuó recibiendo amiodarona y fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos cardíacos de este hospital para recibir atención adicional.
Figura 1. Hallazgos electrofisiológicos.
El panel A muestra la taquicardia ventricular clínica que se indujo en el laboratorio de electrofisiología. El panel B muestra una nueva taquicardia ventricular monomórfica que ocurre después de la ablación exitosa de la taquicardia ventricular clínica.
PONENTE
La paciente cumple con los criterios de tormenta de taquicardia ventricular, que incluyen tres o más episodios de taquicardia ventricular sostenida dentro de las 24 horas, taquicardia ventricular recurrente dentro de los 5 minutos posteriores a la terminación de un evento anterior, o más latidos de origen ventricular que latidos sinusales normales en un período de 24 horas. Los desencadenantes de la tormenta eléctrica incluyen isquemia (poco probable dada su angiografía), insuficiencia cardíaca (poco probable dada su función ventricular preservada y sin evidencia de insuficiencia cardíaca descompensada), hipertiroidismo y otras miocardiopatías, como miocarditis o miocardiopatía arritmogénica.
EVOLUCIÓN
Los resultados de un panel metabólico básico, un hemograma completo (incluido el recuento de eosinófilos) y las pruebas de función hepática estaban dentro de los límites normales. El nivel de troponina T de alta sensibilidad fue inicialmente de 496 ng por litro (rango normal, 0 a 9) y fue de 479 ng por litro en la prueba repetida 3 horas después. El nivel de propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) fue de 1886 pg por mililitro (valor normal, <900), y el nivel de lactato fue de 1,2 mmol por litro (rango normal, 0,2 a 2,0). El nivel de proteína C reactiva de alta sensibilidad fue de 85,4 mg por litro (valor normal, <3,0) y la velocidad de sedimentación globular fue de 42 mm por hora (valor normal, <30). El nivel de tirotropina fue de 2,84 μUI por mililitro (rango normal, 0,5 a 5,7).
PONENTE
Los niveles elevados de troponina son probablemente una consecuencia de las arritmias ventriculares del paciente (y las descargas administradas para terminar con esas arritmias). El nivel levemente elevado de NT-proBNP podría ser consecuencia de su arritmia o podría reflejar una afección subyacente, como insuficiencia cardíaca crónica o miocarditis. El nivel normal de tirotropina hace que la tirotoxicosis sea poco probable. La elevación de los marcadores inflamatorios es inespecífica.
EVOLUCIÓN
Un ecocardiograma mostró una fracción de eyección del 55% con acinesia basal inferior e inferolateral basal y discreto engrosamiento septal superior. La presión sistólica estimada del ventrículo derecho fue de 40 mm Hg (valor normal, <35). Había un derrame pericárdico trivial.
PONENTE
Dadas las anomalías del movimiento de la pared a pesar de un angiograma coronario normal, obtendría una resonancia magnética cardíaca, que puede caracterizar mejor la enfermedad del miocardio y puede identificar la infiltración y el edema, como se puede ver en la miocarditis.
EVOLUCIÓN
La resonancia magnética cardíaca ( Figura 2A), mostró una gran cantidad de realce tardío de gadolinio subendocárdico (>50 % transmural) que afecta principalmente a las paredes basal, anterolateral media, inferolateral e inferior del ventrículo izquierdo, con edema miocárdico difuso asociado.
Figura 2. Hallazgos en resonancia magnética cardíaca y tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-CT).
En el Panel A, los cortes basales (izquierda) y medios (derecha) del eje corto de la resonancia magnética cardíaca muestran evidencia de una gran cantidad de realce tardío con gadolinio subendocárdico (>50 % transmural) de las paredes basal y media anterolateral, inferolateral e inferior del ventrículo izquierdo con edema miocárdico asociado. El panel B muestra la perfusión cardíaca de 13 N-amoníaco (fila superior) y el metabolismo de 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) (fila inferior) tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-CT). Hay un pequeño defecto de perfusión de intensidad moderada que afecta a las paredes basales anterolateral e inferolateral (flecha blanca) y una intensa captación de FDG en las paredes basales anterolateral e inferolateral (discordancia perfusión-metabolismo) (flecha roja) y las paredes basales anterior, inferolateral y pared inferior.
PONENTE
La ubicación del realce tardío de gadolinio en la resonancia magnética cardíaca puede ayudar a definir la causa de la lesión miocárdica. El realce subendocárdico tardío con gadolinio puede indicar miocardiopatía dilatada isquémica (con un infarto subendocárdico), sarcoidosis, miocarditis, enfermedad de Chagas o miocardiopatía dilatada idiopática, y las últimas cuatro causas tienen distribuciones no relacionadas con el territorio de una arteria coronaria. Las enfermedades infiltrativas producirán un aumento del grosor de la pared, aumento del realce del contraste y edema regional o global con movimiento de la pared conservado en las imágenes de resonancia magnética. Dada la presentación clínica del paciente y los hallazgos de la resonancia magnética de realce tardío de gadolinio en una distribución no coronaria, lo que más me preocupa es la sarcoidosis o la miocarditis. Ordenaría una tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa (FDG), porque los granulomas sarcoideos son ávidos de FDG.
EVOLUCIÓN
La PET con FDG cardiaca mostró un pequeño defecto de perfusión de intensidad moderada que afectaba a las paredes basales anterolateral e inferolateral, así como una intensa captación de FDG en las paredes basales anterolateral e inferolateral (discordancia perfusión-metabolismo) y las paredes basales anterior, inferolateral e inferior ( Figura 2B ). También mostró ganglios linfáticos cervicales, axilares, hiliares y mediastínicos levemente ávidos y opacidades pulmonares en vidrio esmerilado levemente ávidas bilaterales.
PONENTE
La captación de FDG cardíaca y extracardíaca es sugestiva pero no diagnóstica de sarcoidosis con afectación cardíaca. Debe realizarse una biopsia de uno de los ganglios linfáticos ávidos para confirmar el diagnóstico.
EVOLUCIÓN
El examen de una muestra de biopsia de ganglio linfático axilar izquierdo no fue diagnóstico. Un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de Covid-19, un ensayo de PCR de coxsackievirus, un ensayo de parvovirus B19 IgM, un ensayo de PCR de herpesvirus humano 6 y una prueba para el virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativos (una prueba de parvovirus IgG fue positiva). El título de anticuerpos antinucleares fue de 1:320, con un patrón difuso. El nivel de factor reumatoide era normal, al igual que el nivel de ADN de doble cadena.
PONENTE
Aunque la miocarditis permanece en el diagnóstico diferencial, los estudios de laboratorio no sugieren una causa infecciosa o reumatológica para este proceso; una prueba de anticuerpos antinucleares positiva se puede ver en personas sanas y otras pruebas reumatológicas son negativas. La biopsia de ganglio linfático no concluyente no descarta la sarcoidosis, pero es inusual. Las opciones para confirmar el diagnóstico incluyen la biopsia de otro ganglio linfático ávido o la biopsia endomiocárdica. Este último a menudo se evita debido a la preocupación por el riesgo de perforación cardíaca y la menor sensibilidad en relación con el muestreo de un ganglio ávido. Sin embargo, en este paciente, dada la taquicardia ventricular recurrente y la evidencia de infiltración cardíaca subyacente, los beneficios de la información obtenida al tomar muestras de este tejido justifican el riesgo.
EVOLUCIÓN
La paciente presentó además taquicardia ventricular sostenida, que era refractaria a la amiodarona y la lidocaína, y se sometió a un bloqueo del ganglio estrellado temporal percutáneo guiado por ultrasonografía. Un estudio electrofisiológico reveló un sustrato para la taquicardia ventricular de reentrada a lo largo de un área de miocardio engrosado alrededor del anillo mitral, que fue ablacionado. Tras la ablación, con la administración de amiodarona, metoprolol y mexiletina, se controló la taquicardia ventricular. Se inició tratamiento con prednisona a dosis de 60 mg diarios por presunta sarcoidosis cardiaca, con disminución planificada. Se colocó un desfibrilador cardioversor implantable (DCI).
PONENTE
La inflamación observada tanto en la MRI cardíaca como en la PET y los ganglios linfáticos ávidos de FDG de la paciente hacen que la sarcoidosis sea el diagnóstico más probable. El tratamiento empírico con prednisona para la presunta sarcoidosis es un enfoque razonable con el desfibrilador colocado, aunque yo estaría a favor de una evaluación diagnóstica adicional dada la biopsia negativa de los ganglios linfáticos. Los glucocorticoides son los agentes de primera línea para la sarcoidosis, y la duración del tratamiento debe ser de al menos 3 meses, seguido de una disminución gradual si mejora la condición del paciente. El metotrexato se usa a continuación si no hay respuesta a los glucocorticoides.
EVOLUCIÓN
Cuatro meses más tarde, la paciente se presentó después de una descarga adecuada de CDI. En el servicio de urgencias presentó múltiples episodios de taquicardia ventricular monomórfica sostenida a una frecuencia cardíaca de 200 latidos por minuto; estos episodios respondieron de forma intermitente a la estimulación antitaquicardia y finalmente desencadenaron otra descarga del CDI. Fue tratada con amiodarona, lidocaína y metoprolol y fue readmitida en la unidad de cuidados intensivos cardíacos.
PONENTE
La recurrencia de la taquicardia ventricular 4 meses después a pesar de la terapia adecuada para la sarcoidosis cardíaca sugiere que la condición del paciente es refractaria a los glucocorticoides y justifica un agente alternativo o que el diagnóstico de sarcoidosis cardíaca puede haber sido incorrecto.
EVOLUCIÓN
La repetición de la FDG PET cardiaca reveló un marcado aumento en la extensión de la captación miocárdica de FDG, incluido el desajuste de la perfusión y el metabolismo en las paredes basales anterior y anterolateral.
PONENTE
El marcado aumento de la inflamación a pesar del tratamiento con glucocorticoides indica una miocarditis tratada inadecuadamente. Dada la taquicardia ventricular recurrente del paciente, sería apropiada una biopsia endomiocárdica para tratar de hacer un diagnóstico definitivo y orientar la terapia. Debido a que las enfermedades infiltrativas e inflamatorias a menudo son parcheadas, las biopsias endomiocárdicas ciegas son insensibles; los hallazgos de las imágenes deben guiar qué área del corazón se debe realizar la biopsia.
EVOLUCIÓN
Se realizó una biopsia endomiocárdica, dirigida por las anomalías en las imágenes. Los hallazgos anatomopatológicos mostraron infiltración de células gigantes multinucleadas, hallazgo compatible con miocarditis de células gigantes ( Figura 3 ).
Figura 3. Hallazgos patológicos de la biopsia endomiocárdica.
Una muestra teñida con hematoxilina y eosina muestra células gigantes, infiltrados de células mononucleares con eosinófilos y evidencia de lesión miocítica aguda.
PONENTE
La miocarditis de células gigantes se encuentra en el extremo grave del espectro de la miocarditis linfocítica. Por lo general, se manifiesta de manera fulminante, con insuficiencia cardíaca de inicio agudo en la mayoría de los pacientes. Menos pacientes presentan taquicardia ventricular, como nuestra paciente. A menudo es fatal rápidamente si no se trata, aunque puede responder a la inmunosupresión a largo plazo.
EVOLUCIÓN
Dada la taquicardia ventricular recurrente de la paciente, se intubó y sedó. Se repitió el bloqueo percutáneo del ganglio estrellado y se extubó. Se inició globulina antitimocítica, azatioprina, ciclosporina y prednisona. Una vez que su condición se estabilizó, fue dada de alta con un régimen que incluía estos tres últimos medicamentos, además de amiodarona, mexiletina y metoprolol. Debido a que un ensayo de tiopurina metiltransferasa mostró una actividad intermedia, lo que indicaba un riesgo potencialmente mayor de mielosupresión con azatioprina, recibió una dosis baja de 100 mg al día. Dos meses después del alta, estaba bien sin arritmias recurrentes y ha permanecido libre de arritmias durante más de un año. La inmunosupresión con tres fármacos continúa indefinidamente.
COMENTARIO
Esta paciente tenía arritmias ventriculares que progresaron rápidamente de series hemodinámicamente estables de taquicardia ventricular monomórfica sugestiva de una taquicardia ventricular fascicular idiopática sensible al verapamilo a una tormenta de taquicardia ventricular que justificó la intubación y el bloqueo del ganglio estrellado. Si se hubieran reconocido anormalidades en el movimiento de la pared en su ecocardiograma inicial, probablemente nunca se hubiera considerado seriamente la taquicardia ventricular fascicular idiopática. La sarcoidosis cardíaca, su segundo diagnóstico empírico, es una causa de arritmias ventriculares que a menudo se pasa por alto, y la sospecha de esta afección se basó en los hallazgos de la resonancia magnética inicial. Sin embargo, el ganglio linfático negativo (ávido de FDG) puso en duda este diagnóstico, porque la sensibilidad de las biopsias de ganglios linfáticos periféricos supera el 90% para la sarcoidosis. 1Aunque el enfoque diagnóstico de la sarcoidosis a menudo evita la biopsia endomiocárdica debido a los riesgos de ese procedimiento, el diagnóstico de la miocarditis de células gigantes depende del procedimiento. 2 La probabilidad previa a la prueba de miocarditis de células gigantes aumentó a medida que evolucionó el curso del paciente. Aunque nuestro paciente técnicamente no cumplió con los criterios de las guías de consenso para la biopsia endomiocárdica 3 en la primera admisión porque las arritmias inexplicables por sí solas son una indicación de IIB (es decir, se puede considerar, pero la efectividad no es segura), 3 la biopsia podría haber llevado a un tratamiento que han evitado su segunda tormenta de taquicardia ventricular.
La miocarditis de células gigantes es una entidad rara. La prevalencia estimada es de 0,13 por 100.000 personas sobre la base de estudios de registro realizados en Finlandia. 4-6 La edad media de los afectados en las series reportadas osciló entre 43 y 60 años, sin predominio de sexo. 7 La afección se caracteriza por inflamación del miocardio mediada por linfocitos T 8 ; los posibles desencadenantes incluyen enfermedad reumatológica, infección viral, reacción a un fármaco o exposición ambiental con una reacción específica del miocardio. 9La presentación clínica suele ser fulminante, siendo la insuficiencia cardiaca rápidamente progresiva la presentación más común, ameritando en algunos casos soporte circulatorio mecánico. Sin embargo, se han descrito presentaciones indolentes y pueden ser más comunes entre pacientes de edad avanzada. 8,10 En el presente caso, los glucocorticoides que fueron prescritos por el diagnóstico presuntivo de sarcoidosis pueden haber reducido la inflamación, resultando en un curso más indolente. Son comunes la taquicardia ventricular, el bloqueo cardíaco de alto grado u otras arritmias. 7 Los resultados de los pacientes con miocarditis de células gigantes han mejorado sustancialmente desde la década de 1980, debido en parte al advenimiento de los dispositivos de soporte mecánico y el trasplante cardíaco ortotópico. 11Los datos de observación han respaldado una supervivencia libre de trasplante más prolongada entre los tratados con dos o más agentes inmunosupresores que entre los que no recibieron inmunosupresión (supervivencia media desde el inicio de los síntomas, 12,3 meses frente a 3,0 meses). 8
La resonancia magnética cardíaca es útil para identificar miocarditis, que muestra edema en imágenes T2, infiltrado inflamatorio o fuga capilar en imágenes T1 y realce tardío de gadolinio en una distribución no coronaria, como un patrón intramural en forma de anillo o un patrón parcheado subepicárdico. 12 Los factores etiológicos incluyen causas infecciosas (virus, bacterias, hongos y parásitos) y causas no infecciosas como factores inmunológicos (lupus, síndrome eosinofílico, células gigantes, inhibidores del punto de control inmunitario y rechazo de trasplantes) y efectos tóxicos (de medicamentos, drogas ilícitas y metales pesados). 11Para diferenciar entre estas causas, a menudo es necesaria una biopsia endomiocárdica. Los hallazgos de la biopsia en la miocarditis de células gigantes incluyen un infiltrado inflamatorio difuso o multifocal con linfocitos y células gigantes multinucleadas (macrófagos fusionados bajo la influencia de varias citocinas) que se asocian con daño de los miocitos. 11 Las células gigantes características pueden no aparecer hasta 1 o 2 semanas después de que se desarrollan los síntomas, y los resultados de la biopsia obtenidos en los primeros días pueden parecerse a los observados en la miocarditis eosinofílica necrotizante. 11 Cuando aparecen células gigantes, a menudo se encuentran en el borde de la lesión inflamatoria y pueden estar asociadas con eosinófilos intactos y desgranulados. 11
Una vez que se ha establecido el diagnóstico, el tratamiento se enfoca en estabilizar la condición del paciente con el uso de inotrópicos y soporte mecánico según sea necesario (el soporte biventricular puede estar justificado), mientras se implementa la inmunosupresión con múltiples fármacos. 7 El soporte mecánico se puede utilizar como puente al trasplante o la remisión (probablemente con inmunosupresión a largo plazo). 11 Los datos de series de casos de pacientes con miocarditis de células gigantes, así como la extrapolación de la experiencia con el trasplante de órganos, respaldan un régimen que incluye dosis altas de glucocorticoides y un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus); se puede considerar un antimetabolito (azatioprina o micofenolato mofetil), globulina antitimocito o alemtuzumab para la enfermedad resistente al tratamiento o grave. 11Los glucocorticoides en dosis pulsadas generalmente se administran durante 3 días (metilprednisolona, 1 g por día), seguidos de prednisona en dosis altas (1 mg por kilogramo de peso corporal por día durante 1 semana), que luego se reduce lentamente en el transcurso de un año, y solo disminuye si la fracción de eyección se normaliza. Los inhibidores de la calcineurina deben continuarse durante al menos un año, al igual que los antimetabolitos si se usan. Si se usa globulina antitimocítica o alemtuzumab, el tratamiento suele administrarse durante 3 días al comienzo de la terapia, aunque la duración puede variar. 7 Los resultados a largo plazo varían, pero las series de casos han mostrado una supervivencia sin trasplante a los 5 años de aproximadamente el 50 % entre los pacientes tratados con inmunosupresión combinada. 4,13
El presente caso subraya la necesidad de que los médicos reconozcan la amplia gama de causas de inflamación del miocardio y muestra los peligros de los diagnósticos empíricos. Aunque las imágenes avanzadas son costosas y los procedimientos invasivos conllevan riesgos (por lo tanto, ambos deben usarse de manera selectiva), el uso temprano de ambos en este caso bien podría haber permitido un tratamiento más temprano para este diagnóstico raro y potencialmente mortal.
Traducción de:
A Stormy Heart
Allison Kratka, M.D., Usha B. Tedrow, M.D., Richard N. Mitchell, M.D., Ph.D., Amy L. Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2116690
References
1. Yanardag H, Caner M, Papila I, Uygun
S, Demirci S, Karayel T. Diagnostic value
of peripheral lymph node biopsy in sar[1]coidosis: a report of 67 cases. Can Respir
J 2007;14:209-11.
2. Crouser ED, Maier LA, Wilson KC,
et al. Diagnosis and detection of sarcoid[1]osis: an official American Thoracic Soci[1]ety clinical practice guideline. Am J Respir
Crit Care Med 2020;201(8):e26-e51.
3. Cooper LT, Baughman KL, Feldman
AM, et al. The role of endomyocardial
biopsy in the management of cardiovas[1]cular disease: a scientific statement from
the American Heart Association, the
American College of Cardiology, and the
European Society of Cardiology. Circula[1]tion 2007;116:2216-33.
4. Kandolin R, Lehtonen J, Salmenkivi K,
Räisänen-Sokolowski A, Lommi J, Kupari
M. Diagnosis, treatment, and outcome of
giant-cell myocarditis in the era of com[1]bined immunosuppression. Circ Heart
Fail 2013;6:15-22.
5. Ekström K, Räisänen-Sokolowski A,
Lehtonen J, Kupari M. Long-term out[1]come and its predictors in giant cell myo[1]carditis: letter regarding the article ‘Long[1]term outcome and its predictors in giant
cell myocarditis’. Eur J Heart Fail 2020;22:
1283-4.
6. Heymans S, Eriksson U, Lehtonen J,
Cooper LT Jr. The quest for new approach[1]es in myocarditis and inflammatory car[1]diomyopathy. J Am Coll Cardiol 2016;68:
2348-64.
7. Bang V, Ganatra S, Shah SP, et al.
Management of patients with giant cell
myocarditis: JACC review topic of the
week. J Am Coll Cardiol 2021;77:1122-34.
8. Cooper LT Jr, Berry GJ, Shabetai R.
Idiopathic giant-cell myocarditis — natu[1]ral history and treatment. N Engl J Med
1997;336:1860-6.
9. Blauwet LA, Cooper LT. Idiopathic gi[1]ant cell myocarditis and cardiac sarcoid[1]osis. Heart Fail Rev 2013;18:733-46.
10. Ren H, Poston RS Jr, Hruban RH,
Baumgartner WA, Baughman KL, Hutchins
GM. Long survival with giant cell myocar[1]ditis. Mod Pathol 1993;6:402-7.
11. Kociol RD, Cooper LT, Chair V, et al.
Recognition and initial management of
fulminant myocarditis: a scientific state[1]ment from the American Heart Associa[1]tion. Circulation 2020;141:69-92.
12. Silva Marques J, Pinto FJ. Clinical use
of multimodality imaging in the assess[1]ment of dilated cardiomyopathy. Heart
2015;101:565-72.
13. Maleszewski JJ, Orellana VM, Hodge
DO, Kuhl U, Schultheiss HP, Cooper LT.
Long-term risk of recurrence, morbidity
and mortality in giant cell myocarditis.
Am J Cardiol 2015;115:1733-8