HIPOPUITARISMO
El hipopituitarismo se caracteriza por la disminución de la secreción de una o más hormonas de la pituitaria anterior, que incluyen GH, ACTH, TSH, FSH, LH y prolactina. Las deficiencias pueden ser parciales o completas. El panhipopituitarismo se refiere a una deficiencia de todas las hormonas pituitarias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una deficiencia de la hormona pituitaria puede resultar de una enfermedad pituitaria intrínseca o de un trastorno en el tallo pituitario o el hipotálamo que resulta en una deficiencia en la producción o suministro de neuropéptidos hipotalámicos que estimulan la función pituitaria. Las causas del hipopituitarismo adquirido son innumerables (cuadro 47.4), y las más comunes se describen a continuación.
Cuadro. 47.4. Causas adquiridas de hipopituitarismo.
Las lesiones masivas en o cerca del hipotálamo o la glándula pituitaria pueden causar hipopituitarismo parcial o completo. Con mucho, las lesiones más comunes de este tipo son los adenomas hipofisarios, que pueden ser funcionales o no funcionales. Una lesión de masa causa deficiencias hormonales ya sea por compresión mecánica, por deterioro del flujo sanguíneo al tejido pituitario adyacente o por interferencia con el suministro de factores reguladores hipotalámicos a través del sistema portal hipotalámico-hipofisario (Fig. 47.4). La escisión o reducción del tumor puede resultar en la restauración de la función pituitaria, aunque si se ha destruido el tejido pituitario, esto es poco probable y se requerirá terapia de reemplazo hormonal de por vida.
Además de los tumores benignos que afectan la glándula pituitaria, muchos tipos de cáncer, más comúnmente de mama y de pulmón, pueden hacer metástasis en el hipotálamo o la pituitaria y causar hipopituitarismo. Las metástasis tienden a ocurrir inicialmente en la hipófisis posterior, causando diabetes insípida (DI).
Las causas iatrogénicas de deficiencia pituitaria pueden surgir después de la cirugía pituitaria o después de la radioterapia. Los pacientes posoperatorios deben someterse a una evaluación bioquímica para detectar cambios en la función pituitaria. Los pacientes que se someten a radiación pituitaria, ya sea por adenomas funcionales después de resecciones incompletas o por tumores cerebrales, deben someterse a exámenes de detección a intervalos regulares, ya que muchos eventualmente desarrollarán algún grado de hipopituitarismo.
La apoplejía pituitaria es el infarto o hemorragia en la glándula pituitaria, que causa un daño abrupto al tejido. Esto generalmente ocurre en el contexto de un adenoma hipofisario no diagnosticado. Se presenta clínicamente con la aparición repentina de dolor de cabeza intenso, pérdida del campo visual y, a veces, parálisis de los nervios craneales (III, IV o VI). La evaluación debe incluir una resonancia magnética y una evaluación neurológica con pruebas formales de campo visual. El síndrome de Sheehan, que es necrosis hipofisaria después de una hemorragia posparto, se caracteriza por hipopituitarismo e incapacidad para amamantar y puede presentarse inmediatamente o varios años después del parto.
Las causas menos comunes de hipopituitarismo incluyen el síndrome de silla turca vacía, que resulta de un defecto diafragmático selar congénito o adquirido a través del cual la aracnoides se hernia y agranda la fosa pituitaria. La mayoría de los pacientes con una silla turca vacía congénita tienen una función hipofisaria normal; aproximadamente el 15% tiene hiperprolactinemia leve. Las lesiones cerebrales traumáticas pueden provocar daño hipotalámico o hipofisario, ya sea inmediatamente o años después, y los pacientes deben ser monitoreados por hipopituitarismo.
Enfermedades granulomatosas, incluida la sarcoidosis, el granuloma de células gigantes, de células gigantes, el granuloma eosinofílico y la granulomatosis de Wegener pueden afectar el hipotálamo o la hipófisis y, por lo tanto, provocar hipopituitarismo. La hipofisitis linfocítica, una infiltración difusa de la hipófisis anterior, se presenta predominantemente en mujeres y suele manifestarse por primera vez durante el embarazo o después del parto. Recientemente, se ha identificado que se produce hipofisitis como resultado del tratamiento con ipilimumab, un inhibidor del punto de control inmunitario que se usa para tratar el melanoma maligno y otros tipos de cáncer. En la hemocromatosis, el hierro infiltra la hipófisis y provoca una o más deficiencias hormonales. Además, varios tipos de infecciones, como la meningitis o un absceso, pueden afectar el hipotálamo o la hipófisis y causar insuficiencia hipofisaria. Ciertas mutaciones genéticas, por ejemplo en PROP-1 y PIT-1, causan deficiencias combinadas de hormonas hipofisarias. Finalmente, puede haber hipopituitarismo funcional: supresión reversible de la función hipotalámica por estrés severo como inanición o enfermedad crítica.
PRESENTACIÓN CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS DEFICIENCIAS HORMONALES HIPÓFISARIAS
La presentación clínica del hipopituitarismo depende de la rapidez de su aparición y de qué hormonas hipofisarias son deficientes y del grado de deficiencia. Las manifestaciones clínicas de las anomalías endocrinas resultan de la disfunción de los órganos diana regulados por las hormonas hipofisarias deficientes, y los síntomas son similares a los de la insuficiencia primaria de órganos diana; por ejemplo, en el caso de deficiencia de TSH la presentación clínica es similar a la del hipotiroidismo primario causado por enfermedad tiroidea intrínseca. Dependiendo de la etiología del hipopituitarismo, los pacientes también pueden presentar síntomas de efectos de masa que incluyen dolores de cabeza y déficit del campo visual u otras anomalías neurológicas.
Los adenomas hipofisarios y otros tumores que afectan esta región suelen crecer lentamente, por lo que las deficiencias endocrinas y los efectos de masa tienden a desarrollarse lentamente. Sin embargo, cuando los síntomas tienen un inicio agudo o se exacerban abruptamente, se debe considerar un evento como la apoplejía hipofisaria asociada con una rápida expansión de tamaño e infarto de la glándula.
En general, el diagnóstico de hipopituitarismo no se puede realizar mediante la medición de los niveles de hormonas hipofisarias en el suero porque existen superposiciones sustanciales entre los rangos normales y deficientes. En cambio, en la mayoría de los casos, los niveles séricos de las hormonas producidas por los órganos diana (en respuesta a la estimulación de la pituitaria) se utilizan para evaluar el estado de la función pituitaria. Por ejemplo, la T4 se mide para evaluar la idoneidad de la producción de TSH. Si las concentraciones de hormonas de órganos diana son equívocas, se pueden realizar pruebas de estimulación posteriores para determinar la función pituitaria. Los estudios dinámicos que son apropiados para evaluar cada eje de órgano diana hipotálamo-hipófisis.
Una vez que se ha establecido el diagnóstico clínico y bioquímico de hipopituitarismo, está indicado un estudio radiográfico para determinar si hay una masa u otra anomalía. El estudio de imágenes más informativo de la glándula pituitaria es una resonancia magnética mejorada con gadolinio.
Los pacientes con panhipopituitarismo en terapias de reemplazo estándar tienen una mayor prevalencia de obesidad, así como de osteopenia y fracturas. Informan disminución de la calidad de vida en la evaluación neuropsiquiátrica. Además, por razones que aún no se conocen bien, la mortalidad cardiovascular aumenta en estos pacientes. La deficiencia de cada hormona hipofisaria tiene una presentación, una estrategia de diagnóstico y un manejo únicos, y estos se abordan posteriormente.
FUENTE:
The Brigham Intensive Review of Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD