Buenas noches doctor, soy médico serums en la selva peruana- ejército tengo un caso que me gustaría que lo colocase en el grupo y así poder tener una ayuda.
Paciente varón de 19 años proveniente de Yurimaguas - Perú con residencia en últimos meses (abril hasta julio) en Shucushyacu (sur de San Martín), refiere que desde hace 6 meses presenta prurito que comenzó en las piernas zona de muslo anterior que se extendió ambas piernas hasta la zona dorsal de ambos pies, con evidencia de nódulos que posteriormente se hicieron pústulas sin generar dolor. No se evidencia lesiones interdigitales, ni lesiones en la zona periumbilical.
Con tratamiento para escabiosis desde la primera de agosto con el uso de ivermectina en gotas 1 vez por semana (3 semanas), permetrina tópica dos veces a la semana por 2 semanas, se evidencio poca mejoría, y se optó por el uso de dicloxacilina 300 mg cada 12 horas por 1 semana, con el uso de benzoato de bencilo por 2 semanas diario en las noches. Se evidencia leve mejoría, y se optó por el uso de permetrina por 2 semanas más diaria.
Debido a que no se evidenció mejoría se decidió referir a la especialidad de dermatología, la cual diagnostico escabiosis sobre infectada y recibió tratamiento con permetrina semanal, ivermectina y cefadroxilo. Asimismo, recibió ceftriaxona 1 gr c/ 24 horas por 3 días previo al uso de cefadroxilo por 7 días. Se siguió las medidas de higiene pertinentes con sumergir ropa y sábanas en agua a una temperatura elevada. Posterior al uso del tratamiento por 3 semanas no se evidenció mejoría, y lesiones nodulares- pustulosas aparecieron en ambos miembros superiores causándole prurito. Actualmente persisten esas lesiones tipo nodulares, pustulosas en su predominio de miembro inferior.
Dra Selene Montalvo Molero.
Lima. Perú.
Opinión: Existen lesiones máculo-pápulo-pustulares, hipercómicas, algunas de las cuales presentan hiperqueratosis y otras cicatrización hipopigmentada, en ambos miembros inferiores, de distribución simétrica. Algunas lesiones podrían considerarse nodulares. El paciente ha recibido tratamiento para escabiosis en varias oportunidades, así como de su probable impetiginización, con antibióticos anti estafilocócicos, con escasa respuesta.
Dado el síntoma de presentación del paciente, que es el prurito crónico, un diagnóstico a considerar es prurigo nodular. Y siempre que se sospeche prurigo nodular, hay que descartar condiciones frecuentemente asociadas como son la dermatitis atópica, la infección por VIH, hepatitis C (HCV), micobacterias, infestación parasitaria o linfoma. Siempre hay que descartar enfermedad renal crónica, enfermedad hepática, enfermedad tiroidea, como causa inicial del prurito en estos pacientes. Y por lo tanto, hay que solicitar siempre una rutina de laboratorio que incluya hemograma, hepatograma, función renal, función tiroidea, investigación de VIH y HCV, examen parasitológico de heces en busca de huevos y parásitos, así como radiografía de tórax. Una biopsia puede ser diagnóstica en casos dudosos donde la clínica no sea concluyente.
Los diagnósticos diferenciales del prurigo nodular suelen der las dermatosis perforantes adquiridas, sobre todo en diabéticos o renales crónicos, el penfigoide ampolloso nodular, la sarna nodular, el liquen plano hipertrófico (buscar estrías de Wickman en las lesiones), queratoacantomas múltiples, y la epidermólisis ampollosa adquirida.
El tratamiento del prurigo nodular se basa en el tratamiento de las causas de base si es que se demuestran, y el control sintomático del prurito con medidas tópicas (calamina, mentol, alcanfor, capsaicina, inhibidores de la calcineurina, análogos de vitamina D), tratamiento de la xerosis con cremas o lociones hidratantes, como sistémicas (antihistamínicos de primera o segunda generación. Los corticoides, aun intraesionales pueden estar indicados. Se han usado terapias sistémicas como inmunosupresores (talidomida, lenalidomida), gabapentina, pregabalina, metotrexato, inhibidores de la IL4 (dupilumab) etcétera.