Una mujer de 71 años ingresó en este hospital debido a una anemia hemolítica refractaria.
La paciente, que padecía cáncer de mama recurrente y esclerosis sistémica cutánea difusa, había estado en su estado de salud habitual hasta 7 meses antes del ingreso actual, cuando desarrolló fatiga y disnea de esfuerzo. Según los informes, fue evaluada por un cardiólogo y un neumólogo, pero no se identificó ninguna causa de sus síntomas.
Dos meses antes del ingreso actual, la disnea de esfuerzo empeoró, desarrolló palpitaciones y mareos, y el paciente acudió a otro hospital para evaluación. Los estudios de laboratorio revelaron anemia, un nivel sanguíneo bajo de haptoglobina y un nivel sanguíneo elevado de lactato deshidrogenasa. Los niveles de electrolitos en sangre eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . Un frotis de sangre periférica mostró esquistocitos. Una prueba directa de antiglobulina fue negativa, se informó que los niveles de complemento eran bajos y había un título bajo de crioaglutininas. Prueba de anticuerpos contra β 2-La glicoproteína I y la cardiolipina fueron negativas, al igual que una prueba de detección de anticoagulante lúpico. La prueba de amplificación de ácido nucleico para SARS-CoV-2 (coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo) y otros virus respiratorios comunes fue negativa. La citometría de flujo de la sangre periférica no reveló población clonal aberrante de células ni evidencia de hemoglobinuria paroxística nocturna.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales que no cambiaron con respecto a las observadas en las imágenes realizadas 2 años antes. Se transfundieron concentrados de glóbulos rojos y la paciente fue ingresada en otro hospital. Se inició tratamiento con glucocorticoides por diagnóstico presuntivo de anemia hemolítica autoinmune Coombs negativa.
En el tercer día de hospital, la anemia persistió y se transfundieron unidades adicionales de concentrados de glóbulos rojos. La presión arterial había aumentado de 118/62 mm Hg al ingreso a 150/60 mm Hg. Se suspendió tratamiento con glucocorticoides y se inició tratamiento con captopril por diagnóstico presuntivo de crisis renal esclerodérmica. Se realizó análisis de sangre para el nivel de actividad de ADAMTS13 y al sexto día de hospitalización se inició tratamiento con plasmaféresis por el posible diagnóstico de púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). La paciente se sometió a un total de seis sesiones de plasmaféresis durante las primeras 2 semanas de hospitalización.
Durante la segunda semana de hospitalización se inició tratamiento con eculizumab. Recibió transfusiones de glóbulos rojos empaquetados cada 2 o 3 días por anemia hemolítica en curso. Volvieron los resultados del análisis de sangre para la actividad de ADAMTS13; el nivel de actividad fue del 65% (valor de referencia, >67%) y se suspendió el tratamiento con plasmaféresis.
Durante la tercera semana de hospitalización se continuó tratamiento con eculizumab y se inició tratamiento con rituximab; sin embargo, la paciente todavía recibía transfusiones de concentrados de glóbulos rojos cada 2 o 3 días. Durante la cuarta semana de hospitalización, se continuó el tratamiento semanal tanto con eculizumab como con rituximab, y se administró un ciclo de inmunoglobulina intravenosa durante 3 días. A pesar de este tratamiento, no hubo reducción de la hemólisis.
Durante la quinta semana de hospitalización, continuó recibiendo transfusiones de glóbulos rojos empaquetados cada 2 o 3 días y desarrolló trombocitopenia. Se reinició tratamiento con glucocorticoides y se inició tratamiento con inyecciones de epoetina alfa dos veces por semana. Según los informes, una muestra de biopsia de la médula ósea mostró médula hipercelular con hematopoyesis de las tres series en maduración y predominio eritroide.
Durante la sexta semana de hospitalización persistió la necesidad de transfusión de glóbulos rojos, se inició tratamiento con ciclofosfamida y se aumentó la dosis de captopril. Durante la séptima semana de hospitalización desarrolló insuficiencia renal aguda (IRA), por lo que se suspendió el tratamiento con captopril y glucocorticoides. El día 50 del hospital, fue trasladada a este hospital para una evaluación adicional.
En la evaluación en este hospital, informó náuseas, falta de apetito y pérdida de peso de 9 kg durante los últimos 2 meses. También informó que su orina se había vuelto rosa o de color cola después de cada transfusión de concentrados de glóbulos rojos.
Veintiún años antes, se diagnosticó cáncer de mama lobulillar invasivo de la mama izquierda en estadio clínico localizado T1cpN1aM0 (según el sistema de clasificación tumor-nódulo-metástasis), receptor de estrógeno (RE) positivo, receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 negativo. Había sido tratada inicialmente con lumpectomía, radiación y quimioterapia adyuvante, así como con tamoxifeno durante 5 años y letrozol durante 2 años. Tres años antes de la admisión actual, hubo una recurrencia locorregional de cáncer de mama ER positivo en su axila izquierda; una biopsia de ganglio linfático fue negativa. Según los informes, los estudios de estadificación revelaron ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares levemente prominentes y varias lesiones hepáticas y renales indeterminadas. La biopsia de los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares fue negativa. La paciente rechazó las opciones de tratamiento quimioterapéutico recomendadas para el cáncer de mama recurrente y, en cambio, optó por imágenes de vigilancia. Según los informes, los resultados de la resonancia magnética, la ecografía y la mamografía de ambas mamas, que se habían realizado 6 meses antes de la admisión actual, no cambiaron con respecto a las imágenes anteriores. No había palpado ningún bulto nuevo en los senos en el autoexamen.
Tres años antes del ingreso actual, se diagnosticó esclerosis sistémica asociada a anticuerpos contra la ARN polimerasa III. La esclerosis estaba limitada a la piel y la paciente no había recibido ningún tratamiento específico. Otros antecedentes médicos incluyen síndrome de Sjögren, enfermedad por reflujo gastroesofágico, tuberculosis latente diagnosticada 30 años antes y tratada con isoniazida durante 9 meses, dislipemia y osteoporosis. Los medicamentos incluyeron exemestano, goserelina, calcio, colecalciferol, pantoprazol y rosuvastatina. No tomaba remedios ni suplementos de venta libre. Era alérgica a la trimetoprima-sulfametoxazol, que le había causado fiebre y urticaria. Bebía alcohol raramente y no consumía ninguna otra sustancia. Había fumado tabaco durante 3 años pero lo había dejado 50 años antes del ingreso actual. La paciente estaba casada y vivía con su marido en Nueva Inglaterra. Estaba jubilada del trabajo en el cuidado de la salud. Tres de sus hermanas habían tenido cáncer de mama en su séptima década de vida; no había antecedentes familiares de hemólisis.
En el examen, la temperatura era de 36,3°C, la presión arterial de 162/98 mm Hg, el pulso de 105 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) era de 17. Estaba alerta y orientada. Había ictericia e ictericia escleral. Tenía una cicatriz de lumpectomía bien curada en el cuadrante superior externo del seno izquierdo. No había adenopatías cervicales, supraclaviculares ni axilares. El engrosamiento leve de la piel estaba presente en las manos y los pies, con una movilidad cutánea sutilmente reducida en los antebrazos y las piernas. El resto del examen era normal.
El nivel de creatinina en sangre fue de 2,87 mg por decilitro (rango de referencia, 0,60 a 1,50 mg por decilitro), y el nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 62 mg por decilitro (rango de referencia, 8 a 25 mg por decilitro). Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló 3+ en sangre y 2+ en proteínas, sin bilirrubina, urobilinógeno, glucosa, cetonas, esterasa leucocitaria ni nitratos; la gravedad específica y el pH eran normales. El examen microscópico del sedimento urinario reveló de 10 a 20 glóbulos rojos por campo de gran aumento (rango de referencia, 0 a 2) y de 3 a 5 glóbulos blancos por campo de alto aumento (valor de referencia, <10), y había cilindros de color marrón fangoso, sin glóbulos rojos dismórficos. La relación proteína total:creatinina en una muestra de orina puntual fue de 6,41 (valor de referencia, <0,15). Se obtuvo un frotis de sangre periférica.
El frotis de sangre periférica ( Figura 1 ) mostró anisopoiquilocitosis, de 10 a 15 esquistocitos por campo de gran aumento, células en forma de lágrima, glóbulos rojos nucleados, reticulocitos y células mieloides maduras y desplazadas a la izquierda.
Figura 1. Muestras de sangre periférica al ingreso en este hospital.
La tinción de Wright-Giemsa muestra anisopoiquilocitosis y esquistocitos (Panel A, flechas); en otras áreas, hay células en forma de lágrima (Panel B, flechas). También se pueden ver precursores mieloides inmaduros (Panel C, flecha) y glóbulos rojos nucleados (Panel C, puntas de flecha).
Se obtuvieron estudios de imágenes adicionales y se realizó una prueba de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 71 años con cáncer de mama y esclerosis sistémica tuvo varios meses de fatiga progresiva y disnea y se descubrió que tenía anemia hemolítica microangiopática (MAHA). MAHA es un subtipo de hemólisis intravascular que se caracteriza por fragmentación de glóbulos rojos debido a traumatismo directo; la identificación de dos o más esquistocitos en múltiples campos de frotis de sangre a gran aumento sugiere un diagnóstico de MAHA.
La microangiopatía trombótica (MAT) se caracteriza por MAHA y trombocitopenia, por lo que la activación endotelial y la trombosis conducen a la oclusión microvascular, el desprendimiento de glóbulos rojos y el consumo de plaquetas, aunque un pequeño porcentaje de pacientes con MAT puede tener un recuento de plaquetas normal en la presentación inicial. 1Este paciente inicialmente tenía anemia hemolítica y se observaron esquistocitos en un frotis de sangre periférica; luego, durante la quinta semana de hospitalización en el otro hospital, desarrolló trombocitopenia. En conjunto, estas características son consistentes con un diagnóstico de MAT. Numerosas condiciones pueden dar lugar a MAT a través de uno de los tres mecanismos principales: trastornos hemostáticos primarios o secundarios o lesión endotelial. Determinar la causa subyacente de la MAT es fundamental para poder iniciar el tratamiento adecuado.
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
La PTT es una enfermedad potencialmente mortal que surge de anomalías hemostáticas primarias. En condiciones fisiológicas, el factor de von Willebrand (VWF) media la unión de las plaquetas al colágeno subendotelial en los sitios de lesión vascular; durante este proceso, las células endoteliales activadas liberan VWF en formas multimerizadas que luego son escindidas por la metaloproteinasa ADAMTS13. En pacientes con PTT, una deficiencia o deterioro funcional en ADAMTS13 conduce a la acumulación de multímeros de FvW ultragrandes, lo que da como resultado la formación de tapones microvasculares de plaquetas-FvW que provocan la ruptura de los glóbulos rojos. En condiciones normales, los niveles de actividad de ADAMTS13 suelen estar por encima del 50 %; Los niveles de actividad de ADAMTS13 por debajo del 10 % son diagnósticos de PTT, mientras que los niveles superiores al 20 % indican que este diagnóstico es poco probable. 2
En muchos hospitales, el tiempo de espera para los resultados de las pruebas de los niveles de actividad de ADAMTS13 puede ser de días o semanas. El puntaje PLASMIC es un indicador útil de la probabilidad previa a la prueba de PTT que incorpora siete variables clínicas y de laboratorio fácilmente disponibles (recuento de plaquetas, niveles de marcadores hemolíticos, cáncer activo, trasplante previo de células madre o de órganos sólidos, volumen corpuscular medio, índice internacional normalizado y nivel de creatinina). 3 Debido a la alta morbilidad y mortalidad asociadas con los retrasos en el tratamiento de la PTT, los pacientes con MAT y una puntuación PLASMIC alta suelen recibir tratamiento empírico para la PTT hasta que los resultados de la prueba ADAMTS13 estén disponibles, 2como fue el caso de este paciente. El pilar de la terapia para la PTT es la plasmaféresis, que repone ADAMTS13 y elimina posibles autoanticuerpos contra ADAMTS13, con el uso complementario de terapia con glucocorticoides, rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20) y caplacizumab (un nanocuerpo bivalente anti-VWF). 4 En este paciente, el nivel de actividad de ADAMTS13 de más del 20% y la falta de respuesta a la plasmaféresis y rituximab hacen que el diagnóstico de PTT sea poco probable.
SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO
El síndrome urémico hemolítico (SUH) es un grupo heterogéneo de MAT que surgen de una lesión endotelial y afectan predominantemente a los glomérulos renales. 5 El SUH clásico se caracteriza por diarrea sanguinolenta que ocurre después del consumo de carnes mal cocinadas contaminadas con bacterias productoras de toxina Shiga, que causan lesión endotelial directa.
El SUH atípico es un trastorno mediado por el complemento, en el que las mutaciones de la línea germinal en los factores reguladores del complemento de la vía alternativa o los autoanticuerpos contra ellos conducen a la formación descontrolada del complejo de ataque a la membrana y al daño glomerular renal consiguiente. En pacientes con SUH atípico, la presentación varía y, a menudo, se parece a la PTT. Aunque un frotis de sangre periférica mostrará abundantes esquistocitos en ambas condiciones, la insuficiencia renal es una característica clínica predominante del SHU atípico, mientras que la alteración neurológica es más común con la PTT. Con el SUH atípico, se encuentran mutaciones del complemento de la línea germinal o autoanticuerpos contra los factores reguladores del complemento de la vía alternativa en 50 a 70 % de los casos, y en la mitad de los casos se presenta un nivel bajo de C3 con un nivel normal de C4, factores que en conjunto indican la activación del SHU atípico. cascada del complemento alternativo. La inhibición del complemento con el uso de eculizumab o ravulizumab es una terapia eficaz para el SUH atípico. En este paciente, la falta de respuesta a eculizumab hace poco probable el diagnóstico de SHU atípico.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
La coagulación intravascular diseminada (CID) es una forma de MAHA que surge de la activación anormal de la cascada de la coagulación, que conduce a la trombosis microvascular, con el consumo de anticoagulantes endógenos, la generación excesiva de fibrina y el desarrollo de trastornos fibrinolíticos. 6 Un sistema de puntuación establecido por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia incorpora cuatro resultados de pruebas de laboratorio ( nivel de dímero d , nivel de fibrinógeno, tiempo de protrombina y recuento de plaquetas) para determinar la probabilidad previa a la prueba de CID manifiesta. 7Las causas más comunes de CID son infección, cáncer, trauma o complicaciones del embarazo. Por lo tanto, la evaluación de CID debe incluir una búsqueda del desencadenante subyacente para tratar la CID de manera efectiva. En esta paciente, la marcada elevación en el nivel de dímero D , la presencia de trombocitopenia y el tiempo de protrombina prolongado son consistentes con un diagnóstico de CID, aunque no se apreció fácilmente un desencadenante subyacente.
HIPERTENSIÓN MALIGNA
La hipertensión maligna se caracteriza por hipertensión severa con daño de órgano terminal, que puede conducir a trombosis microvascular y MAT como resultado de esclerosis severa y necrosis fibrinoide de la vasculatura renal. 8 El pilar del tratamiento es la terapia antihipertensiva. En este paciente, la hipertensión se desarrolló solo después del inicio de MAHA, un patrón que no es consistente con un diagnóstico de hipertensión maligna.
MAT INDUCIDA POR FÁRMACOS
Se ha informado que varias drogas, incluida la terapia inmunosupresora, los medicamentos antineoplásicos y la cocaína, causan MAT. 9 La MAT inducida por fármacos puede estar mediada inmunológicamente por anticuerpos con especificidad contra las células endoteliales u otras células inflamatorias, o puede surgir como resultado de un efecto tóxico de un fármaco sobre las células endoteliales. El tratamiento primario es el cese del agente agresor. Este paciente no estaba tomando ningún medicamento asociado con MAT, lo que hace que la MAT inducida por fármacos sea poco probable.
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO CATASTRÓFICO
El síndrome antifosfolípido (APS) es una enfermedad autoinmune en la que los autoanticuerpos contra la β 2 -glucoproteína I conducen a complicaciones trombóticas u obstétricas. El SAF catastrófico (CAPS) es un fenotipo grave de SAF que se caracteriza por la aparición de múltiples eventos trombóticos, con daño multiorgánico, trombosis microvascular y, en muchos casos, MAT. Se cree que los trastornos del complemento que surgen de las mutaciones del complemento de la línea germinal subyacen a la progresión de APS a CAPS. 10 El tratamiento de los CAPS consiste en anticoagulación, glucocorticoides, plasmaféresis y, en algunos casos, inhibición del complemento. 11 En este paciente, las pruebas de anticuerpos antifosfolípidos (es decir, anticoagulante lúpico y anticuerpos contra cardiolipina y β 2-glucoproteína I) fueron negativos, hallazgos que descartan SAF.
CRISIS RENAL ESCLERODÉRMICA.
La esclerosis sistémica, también conocida como esclerodermia, es una enfermedad autoinmune caracterizada por fibrosis progresiva de la piel y otros órganos. En pacientes con esclerosis sistémica cutánea difusa, la fibrosis puede afectar la vasculatura renal, lo que puede conducir a una crisis renal de esclerodermia con injuria renal aguda (AKI), hipertensión de inicio rápido y MAT. 12La capilaroscopia digital del lecho ungueal, que evalúa el daño microvascular, puede identificar a los pacientes que están en riesgo de crisis renal por esclerodermia y otros compromisos microvasculares sistémicos. La crisis renal por esclerodermia se asocia con el uso de glucocorticoides y anticuerpos contra la ARN polimerasa III. La glomerulonefritis no es un rasgo característico y el sedimento urinario suele ser insípido. El tratamiento antihipertensivo es el pilar de la terapia. Este paciente presentaba esclerosis sistémica cutánea asociada a anticuerpos anti-ARN polimerasa III, así como hipertensión arterial e insuficiencia renal, hallazgos que sugieren crisis renal esclerodérmica. Sin embargo, la hipertensión se desarrolló solo después de su presentación inicial con MAT, y se observaron cilindros de color marrón fangoso en el sedimento urinario, un hallazgo que sugiere necrosis tubular aguda;
MAT ASOCIADA AL CÁNCER
La MAT asociada al cáncer es una afección devastadora en la que el depósito de fibrina intravascular y la oclusión microvascular surgen de las células tumorales en la microcirculación y conducen a MAHA. 13,14 Clásicamente, la MAT asociada con el cáncer ocurre en pacientes con adenocarcinomas, particularmente de origen gástrico, pulmonar, mamario o prostático; la infiltración de la médula ósea y la microembolia tumoral pulmonar son comunes, y la mayoría de los pacientes afectados tienen evidencia de laboratorio de CID. Además de mostrar esquistocitos, el frotis de sangre periférica a menudo muestra evidencia de leucoeritroblastosis con células mieloides desplazadas a la izquierda, glóbulos rojos nucleados y células en forma de lágrima, hallazgos que indican mieloptisis de la médula ósea por cáncer metastásico. La terapia antineoplásica es el único tratamiento apropiado para la MAT asociada al cáncer. La mortalidad asociada con esta condición es alta, acercándose al 50% dentro de un mes después de la presentación con MAT. 1
Los resultados de las pruebas de laboratorio de esta paciente sugirieron CID, y su historial de cáncer de mama sugiere la posibilidad de MAT asociada con el cáncer. Una biopsia de médula ósea realizada en el otro hospital resultó negativa para cáncer; sin embargo, la sensibilidad de la biopsia de médula ósea para la detección de enfermedad metastásica es solo de aproximadamente 50%. El frotis de sangre periférica del paciente mostró células mieloides desplazadas a la izquierda, glóbulos rojos nucleados y células en forma de lágrima, además de abundantes esquistocitos, hallazgos que sugieren mieloptisis de la médula. Dada la constelación de MAT, CID, hallazgos leucoeritroblásticos en un frotis de sangre periférica y antecedentes de cáncer de mama, sospecho que tenía MAT asociada a cáncer de mama. Una nueva biopsia de médula ósea probablemente confirmaría el diagnóstico de enfermedad metastásica.
Otras dos características del caso de este paciente que no están relacionadas con la MAT merecen discusión. Uno es el nivel de ferritina en la sangre marcadamente elevado, que sospecho que fue causado por cáncer metastásico. 15 La otra característica es la proteinuria, que probablemente se debió a una nefrosis por cáncer de mama. 16
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA ASOCIADA A CÁNCER POR CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO EN LA MÉDULA ÓSEA.
La tomografía por emisión de positrones-TC de cuerpo entero ( Figura 2 ), realizada después de la administración de 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG), reveló una captación heterogénea difusa de FDG en la médula ósea. La TC de cuerpo entero realizada simultáneamente no reveló lesiones óseas líticas o blásticas sospechosas que se correlacionaran con el patrón de captación de FDG. No hubo sitios de captación anormal extraesquelética sospechosa.
Figura 2. Estudios de imagen
Una imagen de proyección de máxima intensidad anteroposterior de la tomografía por emisión de positrones-TC con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) muestra una captación de FDG anormalmente aumentada, heterogénea y difusa en el esqueleto axial y apendicular (Panel A, flechas). Las imágenes sagitales del esqueleto muestran múltiples sitios focales de captación anormal en la columna vertebral (Panel B, flechas), sin lesiones óseas líticas o blásticas correlativas en la TC (Panel C). Las imágenes axiales de la pelvis muestran múltiples sitios focales de captación anormal en los huesos ilíacos y el sacro (Panel D, flechas), sin lesiones óseas líticas o blásticas correlativas en la TC (Panel E). En general, este patrón de captación de FDG se observa en pacientes con metástasis óseas o con procesos linfoproliferativos o mieloproliferativos.
Un aumento difuso de la captación de FDG en la médula ósea podría deberse a una reconversión de la médula ósea oa un cáncer. Un patrón de captación homogéneo y uniforme sugeriría una médula ósea reactiva debido a la inflamación asociada con el cáncer, la administración de factor estimulante de colonias de granulocitos o anemia grave de larga duración. Este paciente tenía un patrón heterogéneo difuso de captación, lo que sugería metástasis óseas de tumor maligno o enfermedades linfoproliferativas o mieloproliferativas como linfoma o leucemia. Dada su historia de cáncer de mama, había una alta sospecha de cáncer de mama metastásico recurrente, y se recomendó el muestreo de tejido de la médula ósea.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El examen de una muestra de biopsia central de médula ósea ( Figura 3 ) reveló una celularidad del 80 al 90%, con la mayoría de los elementos de la médula reemplazados por células no hematopoyéticas. Estas células tenían núcleos irregulares agrandados, nucléolos prominentes y citoplasma amplio y pálido y estaban dispuestas en láminas, pequeños nidos y cordones. Ocupaban el 80% del espacio medular y eran compatibles con carcinoma metastásico. La tinción con reticulina mostró un aumento de las fibras de reticulina dentro de las células no hematopoyéticas y ningún aumento de las fibras dentro de las áreas hematopoyéticas. En la tinción inmunohistoquímica, las células atípicas grandes dieron positivo para MNF116 (citoqueratina), ER y GATA3 y fueron negativas para CD45, E-cadherina y CDX2; estos hallazgos fueron consistentes con carcinoma metastásico de origen mamario primario.
Figura 3. Muestras de biopsia central de médula ósea.
La tinción con hematoxilina y eosina muestra la infiltración de células no hematopoyéticas atípicas (Panel A, delimitado por líneas discontinuas). La tinción inmunohistoquímica muestra tinción membranosa para MNF116 (citoqueratina) (Panel B, en marrón) y tinción nuclear para receptor de estrógeno (Panel C, en marrón) en las células atípicas, hallazgos que indican un carcinoma de origen mamario primario.
La citometría de flujo de las muestras de biopsia de médula ósea mostró que menos del 1% de los blastos mieloides fueron positivos para CD34, sin poblaciones anormales de células B o células T. El análisis citogenético de la médula ósea reveló un cariotipo femenino normal.
En resumen, la médula ósea de la paciente era hipercelular dada su edad, con afectación de un proceso mieloptísico. Los hallazgos morfológicos e inmunofenotípicos generales son consistentes con carcinoma de mama metastásico con afectación extensa de la médula ósea.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
CARCINOMA DE MAMA METASTÁSICO CON AFECTACIÓN EXTENSA DE LA MÉDULA ÓSEA.
Discusión de nefrología
Se solicitó a la consulta de nefrología que determinara si el paciente presentaba una crisis renal de esclerodermia normotensiva y si debía realizarse una biopsia renal. En el otro hospital, la MAT del paciente se atribuyó a una crisis renal de esclerodermia. Sus factores de riesgo para la crisis renal de esclerodermia incluían esclerosis sistémica cutánea difusa, exposición a glucocorticoides y positividad de anticuerpos de ARN polimerasa III. Sin embargo, su esclerosis sistémica se había mantenido estable durante más de 3 años sin tratamiento y había recibido terapia con glucocorticoides durante solo 3 días. Además, el paciente inicialmente no tenía injuria renal aguda (AKI), una característica esencial de la crisis renal de la esclerodermia. La presión arterial nunca aumentó por encima de 150/60 mm Hg durante los 50 días que pasó en el otro hospital. Aunque la presión arterial estaba elevada al ingresar a este hospital, finalmente se controló fácilmente con un medicamento antihipertensivo en 2 días. La crisis renal por esclerodermia normotensiva es inusual; ocurre en menos del 10% de los casos de crisis renal esclerodérmica y se acompaña de AKI. Finalmente, este paciente tenía proteinuria en rango nefrótico, que no es una característica de la crisis renal por esclerodermia.
AKI desarrollado durante la séptima semana de la primera hospitalización de este paciente. El antecedente de anemia hemolítica persistente, con supuesta inestabilidad hemodinámica en varias ocasiones, y la presencia de cilindros de color marrón turbio apuntaban en conjunto a la probabilidad de necrosis tubular aguda isquémica. No podemos descartar una posible contribución de la nefropatía pigmentaria (por hemoglobina libre urinaria) o, menos probable, de lesión renal por MAHA.
Una biopsia de riñón a menudo no está indicada en pacientes con crisis renal de esclerodermia porque no hay hallazgos de diagnóstico específicos. Incluso si se hubiera realizado una biopsia en esta paciente, probablemente no habría cambiado el manejo general de su enfermedad. El riesgo de un episodio de sangrado inducido por la biopsia fue sustancial debido a su anemia severa, necrosis tubular aguda, trombocitopenia y hemólisis activa, por lo que superó cualquier beneficio potencial.
La paciente no presentaba el síndrome nefrótico completo, dado que su nivel de albúmina en sangre era normal y no presentaba anasarca. Sin realizar una biopsia renal, solo podríamos especular sobre la causa de la proteinuria en rango nefrótico. Sin embargo, en pacientes con una gran carga de adenocarcinoma metastásico, la nefropatía membranosa paraneoplásica puede causar proteinuria en rango nefrótico. 17
Discusión de Manejo
La terapia endocrina con un inhibidor de la cinasa 4 y 6 dependiente de ciclina es el tratamiento de primera línea recomendado para pacientes con cáncer de mama metastásico con receptor hormonal positivo. Sin embargo, si un paciente de este tipo tiene una "disfunción visceral" clínicamente significativa, como TMA, la quimioterapia suele ser el tratamiento preferido. 18
Los métodos tradicionales de manejo de MAHA, como la plasmaféresis o la inmunosupresión, generalmente no son efectivos en el contexto del cáncer, y el tratamiento del cáncer subyacente es el pilar del manejo. 19,20 El paclitaxel se excreta principalmente a través del metabolismo oxidativo y la excreción biliar y, por lo tanto, puede administrarse sin modificación a pacientes que se someten a hemodiálisis. 21,22
En consecuencia, este paciente inició quimioterapia con paclitaxel. Durante los días siguientes, continuó con mielosupresión, fatiga y somnolencia. Después de hablar con el equipo de pacientes hospitalizados, optó por no recibir más tratamiento y, en cambio, decidió centrarse en la calidad de vida. Fue dada de alta a su hogar con servicios de hospicio y murió un mes después, rodeada de su familia.
A pesar de los grandes avances en el campo de la terapéutica del cáncer, el resultado de este caso fue similar al de un caso informado hace casi 40 años en los registros de casos del Hospital General de Massachusetts. 23 El manejo de la MAT asociada al cáncer sigue siendo un problema importante.
DIAGNOSTICO FINAL
MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA ASOCIADA AL CÁNCER DE MAMA.
Traducido de: “A 71-Year-Old Woman with Refractory Hemolytic Anemia”
Alfred I. Lee, M.D., Ph.D., Pedram Heidari, M.D., Andrew Z. Fenves, M.D., Aditya Bardia, M.D., M.P.H., and Robert Ta, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211370?query=featured_home
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