Un hombre de 47 años se internó en un hospital por dolor abdominal.
El paciente había estado en buen estado de salud hasta 5 semanas antes de la internación cuando comenzó a presentar dolor abdominal difuso más importante en el cuadrante inferior derecho irradiado hacia la región lumbar derecha, que disminuía levemente al inclinarse hacia adelante y aumentaba con cualquier otro movimiento incluyendo caminar y desaparecía mientras el paciente dormía.
El dolor tenía una intensidad de 5 en una escala de 10 donde 10 era el dolor más severo. El dolor era agudo y constante, no se relacionaba con las comidas pero ocasionalmente aumentaba 10 minutos después de comer alimentos picantes o ácidos o comidas de alto contenido graso. Ni el bismuto ni el hidróxido de magnesio aliviaban el dolor. Su apetito y su ingesta de líquidos habían disminuido en la última semana. En el examen clínico el paciente impresionaba ansioso. La TA rea de 167/82 mm Hg y el pulso de 72 por minuto. El abdomen estaba blando con dolor leve a moderado en el cuadrante inferior derecho sin irritación peritoneal, ni dolor a la descompresión. No se palpaban masas ni hernias y el resto del examen físico era normal. Los análisis revelaron restos de sangre. Fue derivado al departamento de emergencias.
El paciente había tenido dolor intermitente y constipación durante 15 años. Una TC de abdomen y pelvis antes de la internación obtenida después de la administración de material de contraste cuatro años y medio antes se interpretó como normal. Aproximadamente al mismo tiempo un examen endoscópico de esófago estómago, duodeno y colon revelaron atrofia de la mucosa gástrica y úlceras duodenales no sangrantes de base clara. Se diagnosticó infección por Helicobacter pylori y se le administró un tratamiento con inhibidores de bomba de protones y antibióticos durante dos semanas con lo que los síntomas desaparecieron. Tres meses antes de la internación actual tuvo un episodio de mareos que se resolvió espontáneamente en tres horas. Aproximadamente un mes y medio antes de la internación presentó un episodio de dolor en el brazo izquierdo que se irradió a la región precordial asociado a palpitaciones y taquicardia y se resolvió espontáneamente.
El paciente había nacido en América Central y había vivido en áreas rurales y urbanas hasta que emigró a los Estados Unidos 25 años antes de la internación actual. Posteriormente él visitó Centroamérica dos veces por año. Vivía solo, estaba desempleado y previamente había trabajado en la construcción. Fumaba 30 cigarrillos diarios en los últimos 30 años, y no tomaba alcohol. Su madre tenía hipercolesterolemia y diabetes, su padre estaba sano y tenía una hermana que presentaba episodios de constipación alternando con diarrea y un tío materno había muerto súbitamente a los 52 años. No había historia familiar de enfermedades renales ni cardiacas. No tomaba medicamentos y no tenía alergias conocidas.
En el examen la presión arterial era de 159/94 mm Hg y el resto de los signos vitales eran normales. El peso de 87,9 kg. El abdomen estaba blando con dolor difuso a la palpación principalmente en el cuadrante inferior derecho y había dolor en ambas regiones lumbares más del lado derecho. Los pulmones estaban claros a la auscultación y el primero y segundo ruido cardiacos eran normales con ritmo regular. En posición supina el punto de máxima palpación estaba en la línea medioclavicular. El hematocrito era de 40,4%, las plaquetas en 431.000/mm3 la lipasa 3,5 U/L (normal 1,3 a 6), y amilasa 131 U/L (normal 3 a 100). Otros resultados de laboratorio incluyendo recuento de glóbulos blancos, electrolitos, glucosa, proteínas totales, albúmina, globulina, bilirrubina, colesterol, lípidos, CPK, troponina T, y troponina I, y los tests de coagulación así como tests de función hepática y renal fueron todos normales. El análisis de orina mostró 3 a 5 glóbulos rojos por campo de alto poder (rango de referencia 0 a 2) y fue por otro lado normal.
Se le hizo analgesia con narcóticos y solución de cristaloides por vía intravenosa y el dolor disminuyó a 5. La TC de abdomen y pelvis después de la administración de contraste intravenoso reveló focos de irregularidad cortical en la región media del riñón izquierdo, una lesión periférica con forma de cuña con hipodensidad central y realce capsular en la región media del riñón derecho y una hipodensidad mal definida con forma de cuña en el polo inferior del riñón derecho. El electrocardiograma reveló ritmo sinusal a 57 latidos por minuto con inversión de onda T en derivaciones inferolaterales y era por otro lado normal. El paciente fue internado.
El primer día de hospital una Rx de tórax fue normal. Un ecocardiograma transtorácico reveló disfunción segmentaria ventricular izquierda apical con aneurisma apical, obliteración de la parte media de la cavidad ventricular izquierda al final de la sístole y función sistólica ventricular izquierda normal con una fracción de eyección estimada de 58%. En el ápex ventricular izquierdo había una masa ecodensa móvil consistente con un trombo de 1,0 por 0,8 cm. La aurícula izquierda estaba dilatada de 44 mm. La aorta ascendente era de 33 mm de diámetro (normal menos de 36 mm). Había un foramen oval permeable e insuficiencia mitral, tricúspíde y pulmonar muy leves. Los tests para hipercoagulabilidad incluyendo anticoagulante lúpico, tests funcionales para antitrombina III proteína C, y proteína S; así como test de resistencia a la proteína C activada negativos sin evidencias de factor V de Leiden o anticoagulante lúpico. Los cultivos de sangre eran estériles. Se comenzó con heparina.
En el segundo día de hospital, una telemetría cardiaca mostró bradicardia sinusal intermitente sin extrasistolia. El dolor abdominal disminuyó. La constipación con aumento de borborigmos y calambres abdominales y a ello le sucedió silencio abdominal. Docusato de sodio, bisacodilo y sen se le administraron con mejoramiento gradual. El sexto día se llevó a cabo una cateterización cardiaca que mostró irregularidades sutiles en la porción media de la descendente anterior izquierda; el resto de los vasos cardiacos eran normales. La resonancia magnética cardiaca mostró aneurisma ventricular izquierdo apical de 3,6 cm por 3,2 y 3,1 cm. Retrospectivamente fue visto el aneurisma en los estudios de TC llevados a cabo cuatro años y medio antes y estaba igual de tamaño desde entonces. Había hipertrofia concéntrica ventricular izquierda con un grosor máximo de 14 mm. Después de la administración de gadolinio había una señal hiperintensa en la afinada pared aneurismática apical consistente con realce miocárdico diferido; este hallazgo es sugestivo de fibrosis, infarto, o cicatriz.
En el octavo día de internación un ecocardiograma transtorácico no mostró evidencias de masa apical ventricular izquierda pero el resto no había cambiado. El paciente fue dado de alta con enoxaparina, warfarina y bajas dosis de ácido acetil salicílico atenolol y acetaminofeno.
Se recibió un test que resultó diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
El paciente había estado relativamente bien hasta que comenzó con dolor abdominal irradiado a la fosa lumbar derecha. La larga lista de dolor abdominal pudo ser acotada por el hallazgo de la TC abdómino-pélvica.
Una reconstrucción axial oblicua multiplanar muestra múltiples hipodensidades renales en forma de cuña(Figura 1ªA), con aspecto de infartos renales, aunque la posibilidad de infección también existe. El resto del abdomen es normal. En las imágenes superiores, un afinamiento y dilatación del ápex ventricular izquierdo consistente con aneurisma apical se muestra en la reconstrucción coronal multiplanar (Figura 1B). Cuando se comparó con la TC de 4,5 años antes los infartos renales eran nuevos. Sin embargo el aneurisma ya estaba y no había cambiado hasta este nuevo estudio
Figura 1. TC de abdomen del ingreso actual.
Una imagen multiplanar de abdomen obtenida después de la administración de contraste (Panel A) muestra múltiples hipodensidades periféricas con forma de cuña que afectan las cortezas renales bilateralmente (flechas). El aspecto es de infartos renales multifocales. Las hipodensidades eran nuevas comparado con una TC hecha 4,5 años antes. Un corte multiplanar coronal del corazón desde la TC abdominal (Panel B), muestra afinamiento del ápex ventricular izquierdo con dilatación aneurismática (flecha).El aneurisma estaba presente en el estudio de 4,5 años antes
Infartos Renales
El hallazgode la TC es más consistente con infartos renales, más probablemente ocasionados por eventos embólicos. Los infartos renales producen típicamente dolor abdominal y en la región lumbar similares a los que este paciente presentó y lo más probable es que sean la causa de sus síntomas. Las embolias periféricas a menudo se originan en una fuente cardiaca.
Veamos las imágenes cardiacas. El ecocardiograma del día de la internación(Figura 2) muestra el grosor de la pared ventricular izquierda en el límite superior en la base (11 mm) e hipertrofia (14 mm), a nivel de la parte media del ventrículo. En el ápexhay movimiento paradojal hacia afuera en la sístole (disquinesia), con función sistólica normal en el resto del ventrículo izquierdo. La fracción de eyección es de 58% (límite inferior de lo normal). Una masa móvil, redonda, ecogénica, de patrón moteado consistente con trombo fue vista en el ápex.
Figura 2 Ecocardiograma transtorácico.
Una vision bicameral apical muestra una masa ecogénica con un patrón moteado en elápex. El aneurisma del ápex es marcadamente fino, de pared ecogénica (brillante), con distorsión de la forma de la cavidad en diástole.
Una imagen en cuatro cámaras de RMN cardiac tomada durante el final de la diástolemuestra afinamiento extenso y balonamiento del ápex ventricular izquierdo consistente con aneurisma (Figura 3A). La visión de dos cámaras obtenida durante la sístole muestra balonamiento del aneurisma ventricular izquierdo el cual es marcadamente anormal comparado con el resto del miocardio ventricular (Figura 3B). Diez minutos más tarde la administración de gadoliniointravenoso, secuencias de ecogradiente en RMN cardiaca muestra hiperrealce del aneurisma confirmando la presencia de fibrosis (Figuras 3 C y 3D).
FigurA 3. Resonancia cardiaca
Una imagen en cuatro cámaras tomada al final de la diastole (Panel A) y dos cámaras tomada al final de la sístole (Panel B) en RMN cardiaca muestra aneurisma apical de VI con marcado afinamiento y balonamiento del ápex durante la sístole hallazgoconsistente en disquinesia. Un eco gradiente tomado 10 minutos después de administrar gadolinio intravenoso muestra hiperrealce transmural del ápex afinado lo que confirma fibrosis. Cuál es el Diagnóstico?
La resolución del caso se publicará el domingo 16/02/2014