La diabetes mellitus (DM) es uno de los problemas más desafiantes que enfrentan los proveedores de atención médica en la actualidad. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), aproximadamente 29 millones de personas o el 9,3 % de la población adulta de los Estados Unidos tenía diabetes en el año 2012. Otros 86 millones de adultos estadounidenses tenían prediabetes, una afección que aumenta sustancialmente el riesgo para la futura diabetes tipo 2.
La alta prevalencia de la diabetes conduce a una
enorme carga general de enfermedad porque la diabetes se asocia con múltiples
complicaciones que incluyen enfermedad cardiovascular (ECV), ceguera,
insuficiencia renal, amputaciones de las extremidades inferiores, resultados
adversos del embarazo, aumento de fracturas y muerte prematura. El costo
financiero es asombroso, ya que uno de cada cinco dólares de atención médica se
gasta en el tratamiento de la diabetes o sus complicaciones. La verdadera carga
de la enfermedad supera las estimaciones de costos porque no incluyen el costo
social de intangibles como el dolor y el sufrimiento, la atención brindada por
cuidadores no remunerados, los costos médicos excesivos asociados con la
diabetes no diagnosticada y los costos atribuidos a la diabetes para las
categorías de gastos de atención médica no estudiadas.
Este capítulo comienza con una discusión sobre el
diagnóstico y la clasificación de la diabetes. Se revisan las estrategias para
prevenir la diabetes y sus complicaciones. El enfoque principal de la
presentación será el manejo de la glucosa.
CLASIFICACIÓN
La DM es un grupo de anomalías metabólicas
caracterizadas por hiperglucemia que resulta de defectos en la secreción de
insulina, la acción de la insulina o ambas (tabla 52.1).
Tabla 52.1. Clasificación de la Diabetes Mellitus
La mayoría de los casos se dividen en dos grandes
categorías: diabetes tipo 1 (T1DM) y diabetes tipo 2 (T2DM). Algunos pacientes
no pueden clasificarse claramente en ninguna categoría debido a la
superposición entre ellas (Tabla 52.2).
Tabla 52.2. Pistas clínicas de la diabetes tipo 1
frente a la diabetes tipo 2.
Es clínicamente importante tratar de distinguir entre
los dos tipos porque esto afectará la elección de la terapia. Los pacientes con
DM1 requieren tratamiento con insulina de por vida. Los pacientes con DMT2 se
controlan con frecuencia con agentes no insulínicos, al menos inicialmente. En
última instancia, muchos pueden requerir la adición de insulina para lograr un
control glucémico óptimo.
DIABETES TIPO 1
La DM1 representa aproximadamente el 5% de los casos de
diabetes en los Estados Unidos. La condición resulta de una deficiencia
absoluta de la secreción de insulina, típicamente causada por la destrucción
autoinmune mediada por células de las células beta pancreáticas. Los marcadores
de la destrucción inmunitaria incluyen anticuerpos contra antígenos
caracterizados bioquímicamente como la insulina, la descarboxilasa del ácido
glutámico (GAD), el antígeno de los islotes 2 (IA-2) y el transportador de zinc
8 (ZnT8). Uno o más de estos autoanticuerpos están presentes en la mayoría de
los pacientes en el momento del diagnóstico. La tasa de destrucción de las
células beta puede ser bastante variable, siendo rápida en algunos individuos
(principalmente bebés y niños) o lenta en otros (principalmente adultos).
DIABETES TIPO 2
La DM2, que representa aproximadamente el 95 % de la
diabetes en los Estados Unidos, es una enfermedad heterogénea que resulta de
múltiples vías metabólicas desreguladas. Las dos anomalías principales son (1)
la resistencia a la insulina en el músculo esquelético, el hígado y los
adipocitos y (2) una disminución progresiva de la secreción de insulina por
parte de las células beta. La resistencia a la insulina resulta tanto de
factores ambientales (p. ej., obesidad e inactividad física) como de factores
genéticos que aún no se han identificado por completo. En las primeras etapas
de la historia natural de la DM2, los individuos prediabéticos resistentes a la
insulina lo compensan secretando mayores cantidades de insulina. Por lo tanto,
los niveles de insulina tienden a ser altos en la prediabetes y en la DM2
temprana. A medida que se deteriora la capacidad del páncreas para secretar
insulina, la producción endógena de insulina es insuficiente para superar la
resistencia a la insulina y se produce hiperglucemia. En etapas posteriores de DM2, los niveles de insulina pueden ser bajos o estar ausentes. Además de la
resistencia a la insulina y la deficiencia relativa de insulina, otros factores
fisiopatológicos que pueden contribuir a la hiperglucemia en la DM2 incluyen el
efecto deficiente de incretina, niveles altos de glucagón, vaciamiento
gástrico rápido, aumento del estímulo nervioso central para la producción de
glucosa hepática y umbral renal más alto para la glucosuria.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
La DM gestacional (DMG) se refiere a la intolerancia a
la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. La DMG complica aproximadamente el 4% de los embarazos en los Estados Unidos, con una
prevalencia que oscila entre el 1% y el 14% según la población estudiada y la
definición utilizada. Los pacientes que desarrollan DMG tienden a tener
factores de riesgo para DM2, que incluyen edad avanzada, obesidad y etnia no
blanca. La DMG generalmente se reconoce durante el tercer trimestre y se
resuelve después del parto. Sin embargo, la DMG es un fuerte factor de riesgo
para el desarrollo futuro de la DM2.
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS
Cuando la diabetes ocurre como resultado de otra
condición médica o tratamiento, se clasifica como diabetes secundaria u otro
tipo específico. Los ejemplos incluyen enfermedades del páncreas exocrino (p.
ej., fibrosis quística, pancreatitis crónica), síndromes diabéticos monogénicos
(p. ej., diabetes juvenil que se inicia en la madurez) y diabetes inducida por
fármacos o sustancias químicas (p. ej., uso de esteroides, tratamiento del
VIH/SIDA). SIDA, o después de un trasplante de órganos).
La diabetes en pacientes no embarazadas se puede
diagnosticar mediante una de las siguientes formas: hemoglobina A1c (HbA1c),
glucosa plasmática en ayunas (FPG), prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) por sus siglas en inglés, o un valor de glucosa aleatorio (Tabla 52.3).
Tabla 52.3. Categorías de tolerancia a la glucosa
Los síntomas de hiperglucemia y glucosa plasmática
aleatoria ≥200 mg/dL pueden utilizarse para hacer el diagnóstico sin necesidad
de repetir la prueba. Para la detección de rutina en personas asintomáticas,
HbA1c o FPG se usan con mayor frecuencia. La HbA1c es una opción atractiva
porque se puede obtener en cualquier momento del día sin ayuno, es una medida
de la glucemia a largo plazo y se puede utilizar para tomar decisiones de
tratamiento. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de que existen
condiciones que requerirán un método de análisis de HbA1c específico o
impedirán la prueba de HbA1c. Por ejemplo, ciertas hemoglobinopatías
interfieren con algunos métodos de análisis de HbA1c. Además, la HbA1c no
reflejará con precisión la glucemia en ninguna condición que cambie el recambio
de glóbulos rojos (p. ej., anemia hemolítica, paludismo crónico, pérdida
importante de sangre o transfusiones de sangre). Finalmente, los niveles de
HbA1c pueden variar según la raza/origen étnico de los pacientes. Por ejemplo,
con niveles similares de glucosa en ayunas y después de la carga de glucosa,
los afroamericanos pueden tener niveles más altos de HbA1c que los blancos no
hispanos. En ausencia de hiperglucemia inequívoca, se debe repetir y confirmar
una prueba positiva para diabetes. La Asociación Americana de Diabetes (ADA)
recomienda repetir la misma prueba que se obtuvo en la primera instancia. Por
ejemplo, si se obtuvo HbA1c para la detección y se encontró que era anormal, se
debe repetir la HbA1c. Si se obtuvo FPG para la detección y se encontró que era
anormal, entonces se debe repetir FPG. Sin embargo, si ya se dispone de dos
resultados anormales de diferentes pruebas (p. ej., FPG y HbA1c), se puede
realizar el diagnóstico sin repetir las pruebas.
No hay consenso sobre cómo detectar y diagnosticar
mejor la DMG. Se utilizan varias estrategias y todas requieren una OGTT para la
mayoría de los pacientes. La evaluación generalmente se realiza al comienzo del
tercer trimestre. Para hacer el diagnóstico de DMG se utilizan valores de corte
de glucosa más bajos que los utilizados para pacientes no embarazadas.
CATEGORÍAS DE RIESGO PARA LA DIABETES
La ADA reconoce un grupo intermedio de personas cuyos
niveles de glucosa no cumplen con los criterios para la diabetes, pero aún así
son demasiado altos para considerarse normales (consulte la Tabla 52.3). Estas
personas a veces se etiquetan como prediabéticas. Otros factores de riesgo
importantes para la diabetes incluyen edad avanzada, exceso de adiposidad,
estilo de vida sedentario, antecedentes familiares de diabetes, grupo étnico de
alto riesgo, antecedentes de DMG, hipertensión, dislipidemia, síndrome de
ovario poliquístico y antecedentes de enfermedad vascular (Cuadro 52.1).
Recuadro 52.1. Factores de riesgo de la diabetes tipo
2.
DETECCIÓN DE LA DIABETES
Se recomienda la detección periódica de DM2 en adultos
asintomáticos con sobrepeso y uno o más factores de riesgo adicionales, como se
muestra en el Cuadro 52.1. En personas sin estos factores de riesgo, las
pruebas deben comenzar a los 45 años. Si las pruebas son normales, se deben
repetir las pruebas al menos cada 3 años.
PREVENCIÓN DE LA DIABETES Y SUS COMPLICACIONES
PREVENCIÓN DE LA DIABETES TIPO 1
Se han evaluado múltiples estrategias para prevenir la
DM1 (p. ej., insulina parenteral, insulina oral, antígeno GAD-alumbre y
nicotinamida oral) en grandes ensayos controlados aleatorios.
Desafortunadamente, no se ha encontrado ninguna estrategia que sea efectiva.
Sin embargo, esta sigue siendo un área de intensa investigación. Actualmente se
están realizando ensayos adicionales destinados a prevenir la DM1 o a retrasar
la pérdida progresiva de la función de las células beta en pacientes recién
diagnosticados.
PREVENCIÓN DE LA DIABETES TIPO 2
Las personas con alto riesgo de desarrollar T2DM
pueden disminuir significativamente este riesgo con una modificación intensiva
del estilo de vida y con ciertos medicamentos. El Programa de Prevención de la
Diabetes (DPP) demostró que, después de 3 años, la incidencia general de
diabetes se redujo en un 58 % con la intervención en el estilo de vida y en un
31 % con metformina. Hubo reducciones sostenidas en la incidencia de diabetes
en los 10 años posteriores a la aleatorización de DPP: 34 % en el grupo de estilo
de vida y 18 % en el grupo de metformina. En particular, DPP demostró que
ciertos subgrupos diferían en su respuesta a las intervenciones. La metformina
fue igualmente eficaz como modificación del estilo de vida en participantes con
índice de masa corporal (IMC) ≥35 y en mujeres con antecedentes de DMG. La
metformina no fue significativamente mejor que el placebo en los mayores de 60
años. Por lo tanto, se recomienda la metformina para la prevención de la
diabetes en pacientes con prediabetes de edad <60 años e IMC ≥35. Aunque se
ha encontrado que muchos otros agentes farmacológicos (p. ej., inhibidores de
la alfaglucosidasa, orlistat y tiazolidinedionas) reducen la aparición de
diabetes en personas de alto riesgo, por lo general no se recomiendan debido al
costo o los efectos secundarios.
La modificación del estilo de vida, con el objetivo de
lograr una pérdida de peso moderada (∼5%–10%
del peso corporal) y actividad física regular (∼30 min/d de aumento moderado de la
actividad física), sigue siendo el enfoque preferido para la prevención de la
diabetes en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, debido a que la
modificación del estilo de vida es difícil de lograr y mantener, se debe
considerar la metformina en pacientes de muy alto riesgo, especialmente en
aquellos con un IMC> 35, menores de 60 años y mujeres con DMG previa (Cuadro
52.2).
Recuadro 52.2. Recomendaciones para la Prevención de
la Diabetes
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
Las complicaciones de la diabetes generalmente se
clasifican como resultado de una enfermedad microvascular (es decir,
retinopatía, neuropatía, nefropatía) o enfermedad macrovascular (es decir, ECV,
enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular). El control
glucémico mejorado reduce claramente las complicaciones microvasculares de la
diabetes tanto en la DM1 como en la DM2. Los beneficios potenciales del control
de la glucemia en la enfermedad macrovascular no están tan bien establecidos y
parecen ser más modestos. Por lo tanto, los pacientes deben recibir un tratamiento
intensivo con otras estrategias de reducción del riesgo de ECV (ver más
adelante). La tabla 52.4 resume los efectos microvasculares y macrovasculares a
corto y largo plazo del control intensivo de la glucemia observados en los
principales ensayos clínicos. Se ha encontrado que algunos medicamentos
antihiperglucémicos específicos (es decir, metformina, agonistas del receptor
del péptido 1 similar al glucagón [GLP-1] e inhibidores del cotransportador de
sodio-glucosa 2 [SGLT-2]) (consulte las secciones posteriores) reducen los
eventos cardiovasculares.
Tabla 52.4.
PRÁCTICAS GENERALES DE ATENCIÓN PREVENTIVA
Los pacientes con diabetes deben someterse a exámenes
de detección de complicaciones relacionadas con la diabetes con regularidad
para que se pueda iniciar un tratamiento temprano cuando sea apropiado. Se
recomiendan exámenes anuales de ojos, pies, dentales, de microalbúmina y de
creatinina. Los pacientes deben ser evaluados periódicamente para detectar
signos y síntomas de ECV. Sin embargo, no se recomiendan estudios de imagen
cardiovascular en pacientes diabéticos asintomáticos. Los pacientes también
deben ser evaluados y tratados por comorbilidades frecuentemente asociadas con
la diabetes, incluyendo enfermedad del hígado graso, apnea obstructiva del
sueño, cáncer (especialmente hígado, páncreas, endometrio, colon/recto, mama y
vejiga), fracturas óseas, niveles bajos de testosterona en hombres, enfermedad
periodontal, deterioro auditivo, deterioro cognitivo y depresión o angustia por
diabetes. Se recomienda la vacuna anual contra la influenza para todos los
pacientes mayores de 6 meses. Se recomienda la vacuna antineumocócica
polisacárida 23 para pacientes de edad ≥2 años. La vacuna antineumocócica
conjugada 13 se recomienda para pacientes mayores de 65 años. Se recomienda la
vacunación contra la hepatitis B para todos los adultos.
TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
El riesgo cardiovascular es de 2 a 4 veces mayor en
pacientes con diabetes. El tratamiento agresivo de los factores de riesgo de
ECV establecidos sigue siendo un componente esencial del control de la
diabetes. Para la mayoría de los pacientes, la presión arterial debe tratarse
para lograr objetivos de <140/90 mm Hg.
Los regímenes farmacológicos para pacientes con
hipertensión deben incluir un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina, pero no ambos. Los
pacientes diabéticos mayores de 40 años deben ser considerados para el
tratamiento con estatinas de intensidad moderada o alta, según los riesgos
adicionales de ECV. La terapia con aspirina para la prevención primaria
generalmente se recomienda para hombres diabéticos mayores de 50 años y mujeres
mayores de 60 años. El tratamiento de los factores de riesgo de CVD se presenta
en detalle en otros capítulos y no se discutirá más aquí.
TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA
El resto de este capítulo se centrará en el
tratamiento de la hiperglucemia. En el Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT), el control intensivo de la glucemia en la DM1 (HbA1c 7,2 % frente a 9,1
%) redujo el riesgo de retinopatía en un 76 %, el riesgo de microalbuminuria en
un 34 % y el riesgo de neuropatía en un 69 %. . Aunque las tasas de eventos de
CVD no se redujeron en el estudio inicial, los estudios de seguimiento
observacional de los participantes de DCCT después de completar el ensayo
inicial revelaron reducciones significativas en CVD entre los participantes que
originalmente habían sido asignados a terapia intensiva. Los beneficios del
tratamiento intensivo inicial se han mantenido incluso después de más de 20
años del final del DCCT.
En el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido
de pacientes con DMT2 recién diagnosticada, después de aproximadamente 10 años
de seguimiento, una reducción del 1 % en la HbA1c se asoció con una reducción
del 25 % en las complicaciones microvasculares en el grupo tratado de forma
intensiva (mediana de la HbA1c = 7,0 %). en comparación con el grupo tratado
convencionalmente (mediana de HbA1c = 7,9 %). Hubo una tendencia no
significativa (p = 0,052) para una reducción del 16 % en el infarto de
miocardio (IM) en los grupos tratados intensivamente con sulfonilureas (SU) o
insulina. La tasa de infarto de miocardio se redujo significativamente solo en
el subgrupo de pacientes tratados con metformina (p = 0,01). Diez años
adicionales de seguimiento después del cese de las intervenciones aleatorias
demostraron beneficios persistentes, a pesar de la falta de una diferencia
duradera en el control de la glucosa entre los grupos de terapia intensiva y
estándar. Esto se ha denominado un “efecto heredado”. Además, el seguimiento
posterior al ensayo de 10 años demostró reducciones significativas en la
mortalidad por todas las causas (13 %) y el IM (15 %) en pacientes tratados con
SU e insulina (p = 0,01).
Recientemente, tres grandes ensayos clínicos (Action
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD], Action in Diabetes and
Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation
[ADVANCE], y Veterans Afairs Diabetes Trial [VADT]) no lograron mostrar una
disminución en eventos cardiovasculares dirigiendo la HbA1c al rango normal
(<6%–6.5%) en pacientes diabéticos tipo 2 con ECV o con alto riesgo de ECV.
De hecho, el ensayo ACCORD mostró un aumento de la mortalidad general y la
mortalidad por ECV en el grupo de tratamiento intensivo.
OBJETIVOS GLUCÉMICOS
Los objetivos glucémicos recomendados para adultos no
embarazadas se muestran en la Tabla 52.5.
Tabla 52.5. Resumen de objetivos glucémicos
HbA1c, una medida del control glucémico a largo plazo,
es el predictor principal de complicaciones de la diabetes y, por lo tanto, el
objetivo principal de la terapia. Algunas medidas sustitutas de ECV, como la
inflamación y la disfunción endotelial, pueden estar asociadas con un aumento
de la glucosa posprandial, independientemente de los niveles de glucosa en
ayunas. Sin embargo, ningún estudio de intervención ha demostrado que el
tratamiento específico de la hiperglucemia posprandial mejore los resultados.
Por lo tanto, se recomienda que la glucosa posprandial solo sea el objetivo del
tratamiento con el objetivo de reducir la HbA1c.
Los objetivos glucémicos descritos en la Tabla 52.5
deben interpretarse como pautas generales. Los datos disponibles no identifican
el nivel óptimo de control para pacientes individuales. Estudios
epidemiológicos sugieren una asociación continua entre HbA1c y complicaciones
diabéticas, sin ningún umbral. Por lo tanto, puede haber un beneficio
incremental (aunque pequeño) al reducir la HbA1c del 7% al rango normal en
pacientes seleccionados si se logra sin una hipoglucemia significativa o una
carga de estilo de vida. Por otro lado, algunos pacientes pueden tener mayores
riesgos asociados con la hipoglucemia y otros efectos adversos de las terapias
antihiperglucemiantes. Por lo tanto, los objetivos glucémicos deben
individualizarse, como se describe en la Tabla 52.6.
Tabla 52.6. Individualización de los objetivos de
HbA1c
Mientras que un objetivo por debajo del 7% es
razonable en la mayoría de los adultos, los objetivos de tratamiento menos
estrictos pueden ser apropiados para pacientes con expectativas de vida
limitadas, condiciones comórbidas graves y/o recursos financieros y sistemas de
apoyo limitados. El tratamiento de los pacientes mayores es de especial
preocupación, porque tienen un mayor riesgo de efectos adversos asociados con
la polifarmacia y la hipoglucemia. La American Geriatric Society, junto con la
ADA, recomienda objetivos de HbA1c de alrededor de <7,5% en pacientes con
pocas enfermedades crónicas coexistentes y estado funcional cognitivo e
intacto. En pacientes con esperanza de vida limitada, los objetivos de HbA1c de
<8,5 % pueden ser más apropiados.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA
En esta sección se revisan las estrategias para el
tratamiento de la hiperglucemia en adultos no embarazadas. El tratamiento de
las formas secundarias de diabetes debe dirigirse a la causa subyacente. Si
esto no es posible, las estrategias de tratamiento son similares a las
descritas aquí para T1DM y T2DM.
DIABETES TIPO 1
Debido a que los pacientes con DM1 producen poca o
ninguna insulina, se requiere tratamiento con insulina. El tratamiento se
inicia con el objetivo de imitar los patrones fisiológicos de la insulina en la
mayor medida posible.
PREPARACIONES DE INSULINA
Ahora hay más de 20 tipos de insulina que se venden en
los Estados Unidos. Además de las diferencias en el tiempo de inicio, el pico y
la duración de la acción, los productos difieren en cómo se fabrican, qué tan
concentrados están, cuánto cuestan, si contienen uno o dos tipos de insulina y
si se mezclan. con otro medicamento, como un agonista del receptor GLP-1.
Las características de las insulinas disponibles se
resumen en la Tabla 52.7. Los productos idénticos a la insulina humana
fabricados con tecnología de ADN recombinante son las opciones menos costosas.
Las insulinas análogas son formulaciones de ingeniería molecular diseñadas para
mejorar la farmacocinética, el perfil de absorción y la duración de la acción.
Aunque existe evidencia de que las propiedades farmacocinéticas de los análogos
de insulina pueden traducirse en una mayor eficacia clínica, las ventajas
potenciales son modestas, especialmente en la DM2.
Tabla 52.7. Duración aproximada de la acción de las
insulinas de uso común
Las posibles ventajas clínicas que ofrecen los
análogos sobre la NPH humana y la insulina regular pueden no compensar las
desventajas de sus costos considerablemente más altos. Los productos
"biosimilares" están disponibles recientemente. Estos son
biológicamente similares al producto de referencia, con la misma secuencia de
proteínas y un efecto hipoglucemiante similar. Son más caros de fabricar que los
genéricos tradicionales, y el precio suele ser solo entre un 15 % y un 20 % más
bajo que el del fármaco de referencia. Los problemas regulatorios relacionados
con la sustitución, la nomenclatura, la intercambiabilidad y la equivalencia
terapéutica de los biosimilares siguen sin resolverse. Varias insulinas ahora
están en concentraciones variables, incluidas 100, 200, 300 o 500 U/mL. Las
concentraciones más altas de insulina permiten a los pacientes que usan dosis
más altas inyectar volúmenes más pequeños. Por lo general, se recomiendan
cuando la dosis diaria total de insulina supera las 200 U. Las insulinas
también están disponibles en mezclas de dosis fijas con otras insulinas o
productos que no son insulina (Cuadro 52.3). Estas preparaciones de “premezcla”
pueden proporcionar facilidad de uso y mejorar la adherencia. En este momento,
los productos que contienen agonistas del receptor GLP-1 (GLP-1 RA) no están
aprobados para su uso en T1DM.
Recuadro 52.3. insulinas premezcladas
OPCIONES DE ENTREGA DE INSULINA
Ahora hay disponibles múltiples opciones de
administración de insulina. Las jeringas son la opción menos costosa. Las
plumas de insulina generalmente se asocian con una mayor facilidad de uso y
satisfacción del paciente. La insulina inhalada está disponible pero no ha sido
ampliamente adoptada. La insulina también se puede administrar a través de una
bomba de insulina.
REGÍMENES DE INSULINA PARA LA DIABETES TIPO 1
Los regímenes efectivos de insulina para la DM1 suelen
consistir en múltiples inyecciones diarias (MDI) de insulina o terapia con
bomba de insulina. La elección entre MDI y la terapia con bomba de insulina
depende de múltiples consideraciones, incluido el costo, la preferencia del
paciente y el perfil glucémico personal de un individuo. Ninguna estrategia
puede considerarse superior para todos los pacientes.
Una persona con DM1 generalmente requiere
aproximadamente de 0,5 a 0,7 U/kg/día de insulina. Hay tres componentes de los
regímenes de insulina efectivos para pacientes con DM1: (1) insulina basal, que
se usa para suprimir la producción de glucosa hepática y controlar los niveles
de glucosa en ayunas y entre comidas; (2) insulina nutricional, que se utiliza
para controlar la hiperglucemia que resulta de fuentes nutricionales; y (3)
bolos de insulina complementarios, que se utilizan para corregir la
hiperglucemia que se produce a pesar del tratamiento con insulina basal y
nutricional.
MÚLTIPLES INYECCIONES DIARIAS
La mayoría de los pacientes son tratados con MDI. La
insulina basal generalmente se proporciona mediante una o dos inyecciones por
día de una preparación de acción intermedia a acción prolongada (es decir, NPH,
glargina, degludec o detemir). La insulina basal controla los valores de
glucosa en ayunas y antes de las comidas al inhibir la producción excesiva de
glucosa hepática. La insulina nutricional y suplementaria generalmente se
proporciona mediante una preparación de insulina de acción corta (es decir,
regular) o de acción rápida (es decir, lispro, aspart o glulisina) que se
administra antes de las comidas.
BOMBAS DE INSULINA
La terapia con bomba de insulina, también conocida
como infusión continua de insulina subcutánea (CSII), es una forma en evolución
de administración de insulina que es apropiada para personas seleccionadas que
están motivadas y totalmente comprometidas con el cuidado personal. La insulina
de acción corta o rápida infundida continuamente se administra por vía
subcutánea a través de una bomba de insulina para proporcionar cobertura de
insulina basal. Las bombas proporcionan una dosificación flexible. Se pueden
programar índices basales múltiples para tener en cuenta las diferentes
necesidades basales en diferentes momentos del día; por ejemplo, se puede
necesitar menos insulina basal durante el ejercicio o el sueño, y se puede
necesitar más insulina basal para cubrir los fenómenos del amanecer. Los bolos
de insulina nutricional y suplementaria también se administran a través de la
bomba. Por ahora, los pacientes deben ser capaces y estar dispuestos a insertar
y quitar correctamente el equipo de infusión y rotar los sitios cada pocos
días, ajustar la configuración de la bomba para adaptarse a la actividad
física, la inactividad, los días de enfermedad y el estrés, desatar de forma
segura los tubos del equipo de infusión para eventos especiales, implementar un
plan de respaldo en caso de falla del equipo, protegerse a sí mismos y a su
bomba, equipo de infusión y sitio de infusión durante ciertas actividades
físicas y al someterse a algunas pruebas médicas, como una tomografía computarizada,
una resonancia magnética o una radiografía, cargar datos para su revisión por
su equipo de atención médica a intervalos regulares, preparar y empacar los
suministros necesarios para el viaje y comunicarse con el soporte técnico y el
personal médico cuando sea necesario. Se están desarrollando sistemas de “bucle
cerrado” cada vez más automatizados. La mayoría de las bombas ahora tienen
medidores asociados para el autocontrol de la glucosa en sangre que pueden
enviar automáticamente lecturas de glucosa en sangre a la bomba y contienen
algoritmos para sugerir dosis de bolo basadas en gramos de carbohidratos y
niveles de glucosa en sangre estimados por el usuario. Otros sistemas
incorporan sistemas de monitorización continua de glucosa que intentan imitar
un páncreas artificial. La insulina administrada por CSII se puede asociar con
un mejor control glucémico y resultados clínicos en individuos seleccionados,
principalmente aquellos con DM1.
ANÁLOGOS DE AMILINA
La pramlintida, un análogo sintético de la amilina, es
el único agente además de la insulina que está aprobado para el tratamiento de
la DM1. Es un agente inyectable aprobado para su uso tanto en T1DM como en
T2DM. Sin embargo, rara vez se usa debido a su eficacia muy modesta, efectos
secundarios frecuentes y necesidad de inyección antes de cada comida.
DIABETES TIPO 2
MEDIDAS DE ESTILO DE VIDA
La dieta y el ejercicio son los componentes centrales
de cualquier régimen terapéutico para la diabetes. Una alimentación saludable y
un estilo de vida físicamente activo mejoran la sensibilidad a la insulina y
permiten que la insulina endógena o exógena ejerza un mayor efecto
hipoglucemiante.
Dieta. Se recomienda que no se utilice el término
“dieta ADA” porque la ADA no respalda un solo plan de nutrición. Los planes de
alimentación deben individualizarse para adaptarse a las preferencias
personales, los regímenes de medicación y para proporcionar flexibilidad y
adaptarse al estilo de vida, la edad y el estado general de salud.
Debido a que la mayoría de los pacientes con DM2
tienen sobrepeso, la principal estrategia dietética para optimizar el control
glucémico es disminuir la ingesta de calorías para promover la reducción de
peso. Las pautas nutricionales de la ADA no brindan objetivos específicos para
las cantidades de carbohidratos, proteínas y grasas en la dieta. En cambio, se
enfocan en que los pacientes mejoren los patrones de alimentación (es decir,
elijan opciones saludables con más frecuencia y minimicen las opciones no
saludables). El control de los carbohidratos, ya sea mediante el conteo de
carbohidratos, los intercambios o la estimación basada en la experiencia, sigue
siendo una estrategia clave para lograr el control de la glucemia en pacientes
que ajustan la insulina antes de las comidas. Sin embargo, la restricción de
carbohidratos no debe recomendarse de forma rutinaria para todos los pacientes.
Se recomienda una dieta que incluya carbohidratos de frutas, verduras, cereales
integrales, legumbres y leche baja en grasa.
Ejercicio. El ejercicio en la diabetes está asociado
con riesgos potenciales así como con beneficios. Se debe asesorar a los
pacientes sobre qué tipos de ejercicios se pueden realizar y cuánto ejercicio
se recomienda. Se debe realizar una evaluación previa al ejercicio para
determinar si el paciente tiene alguna complicación diabética a largo plazo que
pueda constituir una contraindicación para ciertos ejercicios. Por ejemplo, los
pacientes con retinopatía diabética grave deben tener cuidado con los
ejercicios que involucran Valsalva (p. ej., levantar objetos pesados), golpes
(p. ej., tenis) o deportes de contacto (p. ej., boxeo). Los pacientes con
neuropatía periférica grave deben evitar el ejercicio repetitivo de pasos (por
ejemplo, trotar), lo que puede aumentar el riesgo de úlcera en el pie. Debido a
la alta prevalencia de CVD en pacientes con diabetes, todos los pacientes deben
ser evaluados para determinar si está indicado realizar una prueba cardíaca
formal. Aquellos con síntomas cardíacos típicos o atípicos o un
electrocardiograma en reposo anormal deben someterse a más pruebas cardíacas.
En ausencia de contraindicaciones, el programa de
ejercicios debe incluir tanto ejercicios aeróbicos como de resistencia (Cuadro
52.4).
Recuadro 52.4. Resumen de recomendaciones de
ejercicios.
También se debe asesorar a los pacientes sobre cómo
coordinar el tiempo de ejercicio, las comidas, los medicamentos y el control de
la glucosa. Afortunadamente, se ha demostrado que el ejercicio de intensidad
baja a moderada, como caminar, tiene beneficios significativos y riesgos
asociados mínimos. Siempre que no haya contraindicaciones, los beneficios de
caminar casi seguramente superan los riesgos en la mayoría de las personas con
diabetes. Sin embargo, se debe alentar a los pacientes de alto riesgo a
comenzar con períodos cortos de ejercicio de baja intensidad y aumentar la
intensidad y la duración lentamente.
Medicamentos sin insulina
Once clases de medicamentos no insulínicos están
actualmente aprobados para tratar la hiperglucemia en la DM2. Dentro de cada
clase, numerosos agentes están disponibles. Seis clases (es decir, inhibidores
de alfa-glucosidasa, colesevelam, bromocriptina, pramlintida, meglitinidas y
tiazolidinedionas) se usan con poca frecuencia debido a su modesta eficacia,
alto costo, dosificación inconveniente y/o efectos secundarios limitantes. Los
agentes más utilizados se resumen a continuación y en la Tabla 52.8.
Tabla 52.8. Características de los medicamentos
antihiperglucémicos de uso común
Agentes no insulínicos de uso común para la diabetes
tipo 2
Biguanidas. La metformina, la única biguanida
disponible en los Estados Unidos, funciona principalmente al disminuir la
producción de glucosa hepática. La metformina es un potente agente
hipoglucemiante de bajo costo y pocos efectos secundarios. La metformina tiene
la ventaja de no causar hipoglucemia y de estar asociada con la pérdida de
peso. Se asocia con menos eventos CVD y muerte. Los efectos adversos más
comunes son gastrointestinales. La acidosis láctica, un efecto adverso
potencialmente fatal, es extremadamente rara y se asocia casi exclusivamente
con otros factores de riesgo, como enfermedad renal o hepática.
Sulfonilureas. Aunque las SU han sido un pilar de la
farmacoterapia para la DM2 durante muchos años, numerosos estudios que datan de
la década de 1970 han planteado los posibles efectos adversos de las SU. Las
etiquetas de los envases de todas las SU llevan una advertencia de riesgo
cardiovascular elevado. Sin embargo, su eficacia para reducir el azúcar en la
sangre, su tolerabilidad y su bajo costo han contribuido a su éxito y uso
continuo. Su principal efecto adverso es la hipoglucemia, que parece ocurrir
con mayor frecuencia en los ancianos. Un aumento de peso de aproximadamente 2
kg se asocia comúnmente con la terapia SU, y esto podría tener un impacto
adverso en el riesgo de ECV.
Agonistas del receptor del péptido 1 similar al
glucagón. Exenatida, exenatida de liberación prolongada, liraglutida,
dulaglutida, lixisenatida y albiglutida son miembros de esta clase de agentes
que actúan estimulando los efectos similares a GLP-1. GLP-1 es una hormona que
normalmente se produce en el intestino que aumenta la secreción de insulina
dependiente de la glucosa, suprime la secreción de glucagón, retarda el
vaciamiento gástrico y reduce la ingesta de alimentos. Los AR GLP-1 son
resistentes a la degradación por la dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV), la enzima
que normalmente inactiva el GLP1. Estos medicamentos no causan hipoglucemia por
sí mismos y están asociados con una pérdida de peso significativa. Uno de estos
agentes, la liraglutida, de hecho recibió la aprobación de la Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) como medicamento para la
obesidad en personas no diabéticas. La dosis aprobada para la obesidad es
superior a la dosis de hiperglucemia. Las principales limitaciones de esta
clase son la frecuencia relativamente alta de efectos secundarios
gastrointestinales y la necesidad de inyecciones una vez (liraglutida) o dos
veces (exenatida) al día o una vez a la semana (exenatida de liberación
prolongada). Hay preocupaciones persistentes sobre la asociación de los
agonistas de GLP1 con pancreatitis aguda e insuficiencia renal aguda y también
la asociación de liraglutida con carcinoma medular de tiroides. Sin embargo, si
estos efectos adversos ocurren, son muy raros.
Los AR GLP-1 han recibido recientemente mucha atención
por sus posibles efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares.
Por ejemplo, el ensayo Liraglutide Efect and Action in Diabetes: Evaluation of
Cardiovascular Outcome Results (LEADER) demostró beneficios cardiovasculares
significativos con liraglutida en pacientes con DM2 y riesgo cardiovascular
establecido o alto. El resultado compuesto de la primera aparición de muerte
por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal o accidente
cerebrovascular no fatal, ocurrió con menos frecuencia en el grupo de
liraglutida en comparación con placebo (13 % frente a 14,9 %, respectivamente),
y hubo menos muertes por causas cardiovasculares en el grupo de liraglutida en
comparación con el placebo (4,7 % y 6,0 %, respectivamente). Están en curso
otros ensayos que investigan los resultados cardiovasculares de esta clase.
Actualmente, el fabricante está buscando una indicación para la reducción del
riesgo de ECV para la liraglutida y se espera una decisión de la FDA a finales
de 2017.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV. La
sitagliptina, la linagliptina, la alogliptina y la saxagliptina están
actualmente aprobadas en los Estados Unidos. Al inhibir la DPP-IV, estos agentes
prolongan las acciones glucorreguladoras del GLP-1 endógeno. Los inhibidores de
la DPP-IV reducen modestamente los niveles de HbA1c, generalmente se toleran
muy bien, no se asocian con hipoglucemia y son neutrales en cuanto al peso.
Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo
2. La canaglifozina, la dapaglifozina y la empaglifozina están actualmente
aprobadas en los Estados Unidos. Al inhibir SGLT-2, estos fármacos evitan la
reabsorción de glucosa en los túbulos renales proximales, aumentando así la
glucosuria. Como resultado de la pérdida neta de calorías, el uso de estos
medicamentos se asocia con una pérdida de peso moderada. Los inhibidores de
SGLT-2 también reducen la presión arterial, presumiblemente al causar una
diuresis osmótica leve. En un estudio reciente de resultados cardiovasculares,
la empaglifozina redujo significativamente la combinación de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no
fatal en pacientes con DM2 con alto riesgo cardiovascular en comparación con
placebo (10,5 % y 12,1 %, respectivamente). La FDA aprobó recientemente la
empaglifozina para la indicación de reducir el riesgo de muerte cardiovascular
en adultos con DM2 y ECV establecida. Hay varios estudios grandes en curso que
evalúan los efectos CVD de otros inhibidores de SGLT-2.
Agentes no insulínicos menos utilizados para la
diabetes tipo 2.
Glinidas. Dos agentes, repaglinida y nateglinida,
están disponibles en esta clase. Al igual que las SU, estimulan la secreción de
insulina al unirse al receptor SU. Tienen un inicio de acción más rápido y una
duración de acción más breve que los SU y están diseñados para combatir la
hiperglucemia posprandial. Deben tomarse justo antes de las comidas. En
comparación con las SU, el riesgo de hipoglucemia es similar con repaglinida
pero menos frecuente con nateglinida. Las glinidas no se usan comúnmente en los
Estados Unidos debido a su mayor costo, dosificación más frecuente y eficacia
reducida (nateglinida) en comparación con las SU.
Tiazolidinedionas. Actualmente se encuentran
disponibles dos tiazolidinedionas (TZD, también conocidas como glitazonas),
rosiglitazona y pioglitazona. Mejoran la glucemia principalmente al aumentar la
captación de glucosa mediada por insulina en el músculo y los adipocitos. En
menor medida, disminuyen la producción de glucosa hepática. Las TZD no causan
hipoglucemia cuando se usan como monoterapia. Los principales efectos
secundarios son el aumento de peso, la retención de líquidos y la fractura
ósea. El uso de TZD se caracteriza por fuertes descensos recientes en los
Estados Unidos durante los últimos años. Desde 2010, varios países han
suspendido las ventas debido a la preocupación de que los riesgos generales de
la rosiglitazona y la pioglitazona excedan sus beneficios.
Inhibidores de alfa-glucosidasa. La acarbosa y el miglitol son los dos agentes de la clase de inhibidores de la alfa-glucosidasa (AGI) de compuestos antihiperglucémicos. Los AGI reducen la tasa de digestión de los polisacáridos en el intestino delgado proximal. Cuando se usan antes de las comidas, retrasan la absorción de carbohidratos complejos y reducen la hiperglucemia posprandial, lo que da como resultado reducciones modestas en la HbA1c. No están asociados con cambios de peso o hipoglucemia Los AGI se usan con poca frecuencia en los Estados Unidos. Las principales limitaciones para su uso generalizado son la necesidad de dosificación frecuente, la mala tolerabilidad causada por los frecuentes efectos secundarios gastrointestinales y los efectos antihiperglucémicos moderados.
Secuestrantes de ácidos biliares. Colesevelam, un
secuestrante de ácidos biliares que se ha utilizado durante algún tiempo como
agente reductor de lípidos, recibió la aprobación de la FDA para la indicación
de mejora del control glucémico en pacientes con DM2. Se desconoce el mecanismo
exacto por el cual el colesevelam mejora el control glucémico. Se ha demostrado
que reduce los niveles de HbA1c en aproximadamente un 0,3 %, en relación con el
valor inicial.
Agonistas de la dopamina. La bromocriptina está
aprobada para el tratamiento de la DM2. Su mecanismo de acción para el efecto
hipoglucemiante no está claro pero implica efectos dopaminérgicos en el
hipotálamo. Se ha demostrado que reduce los niveles de HbA1c en un 0,4 % en
comparación con el placebo. Además, tiene un historial de seguridad comprobado
para CVD.
Regímenes de insulina en la diabetes tipo 2
A diferencia de los pacientes con DM1, la mayoría de
los pacientes con DM2 secretan algo de insulina endógena. Debido a esto, con
frecuencia se pueden controlar con una sola inyección diaria de insulina. La
secreción de insulina endógena residual de los pacientes ayuda a afinar el
control glucémico. En etapas posteriores de T2DM, los pacientes pueden producir
muy poca insulina. Por lo tanto, pueden requerir MDI de insulina similares a
los regímenes utilizados para la DM1.
La estrategia más recomendada para iniciar la insulina
en la DM2 es agregar una inyección única de insulina basal antes de acostarse
(es decir, NPH, glargina, detemir, degludec) (Cuadro 52.5).
Recuadro 52.5. Estrategia potencial para la iniciación
y el avance de la insulina en la diabetes tipo 2
Se ha encontrado que este régimen es eficaz en
numerosos estudios y controla la hiperglucemia en hasta el 60% de los
pacientes. A pesar de la idea errónea predominante de que la NPH debe
administrarse dos veces al día, durante mucho tiempo se ha reconocido que en la
DM2, una sola inyección diaria de NPH produce mejoras en el control similares a
las de dos inyecciones diarias. Aunque el tratamiento inicial con MDI de
insulina también puede ser eficaz, no se ha demostrado que esta estrategia
inicial sea superior a una sola inyección y puede ser menos aceptable para los
pacientes. Si el paciente recibe tratamiento con una sola inyección de insulina
a la hora de acostarse y el nivel de glucosa en ayunas está dentro del rango
objetivo, pero el nivel de HbA1c permanece por encima del objetivo, es probable
que las inyecciones adicionales de insulina sean beneficiosas. Por lo general,
las inyecciones adicionales se administran como bolos antes de las comidas de
insulina de acción rápida (es decir, lispro, aspart, glulisina).
El factor clave que contribuye al éxito del régimen no
es qué tipo de insulina se administra o la cantidad de inyecciones que se usan
inicialmente. Más bien, el factor clave para el éxito es si se administra
suficiente insulina. Para que un régimen sea eficaz, la dosis de insulina debe
aumentarse con frecuencia hasta alcanzar los objetivos. Se ha encontrado que
múltiples protocolos para iniciar y aumentar la insulina son efectivos. Además,
hacer que los pacientes titulen sus propias dosis, de acuerdo con el protocolo,
parece ser tan efectivo como que un proveedor de atención médica ajuste la
insulina.
SELECCIÓN Y PROGRESIÓN DE LA TERAPIA EN DIABETES TIPO
2
La elección de la terapia es compleja y depende de
múltiples factores, incluidos la HbA1c inicial del paciente, el efecto del
agente sobre la disminución de la glucosa, los efectos secundarios, las
contraindicaciones, la frecuencia de dosificación, la aceptabilidad de los
pacientes y el costo de la medicación. En la Tabla 52.9 se muestra un ejemplo
de estrategia para iniciar e intensificar la terapia.
Tabla 52.9. Algoritmo de tratamiento potencial para la
hiperglucemia en la diabetes tipo 2
Existe un fuerte consenso de que la metformina es el
fármaco preferido para la monoterapia debido a su largo historial de seguridad
probado, bajo costo, beneficio de reducción de peso y posibles ventajas
cardiovasculares. Si no hay contraindicaciones (es decir, tasa de filtración
glomerular estimada <30 ml/min/1,73 m2), se debe recomendar metformina junto
con una intervención en el estilo de vida en el momento del diagnóstico de
diabetes. Aparte de la metformina, la evidencia es limitada para el uso óptimo
de la creciente variedad de agentes disponibles, especialmente en combinaciones
dobles o triples. La investigación ahora está comenzando a centrarse más en
cuál debería ser el número y la secuencia ideales de medicamentos. El estudio
Glycemic Reduction Approach in Diabetes (GRADE), que comparará los beneficios y
riesgos a largo plazo de los cuatro medicamentos antihiperglucémicos más
utilizados en combinación con metformina, ya está en marcha. Las cuatro clases
que se estudiarán son SU, inhibidores de DPPIV, GLP1 RA y una insulina basal de
acción prolongada.
Incluso si la monoterapia con agentes orales es
inicialmente efectiva, es probable que el control glucémico se deteriore con el
tiempo debido a la pérdida progresiva de la función de las células beta en la
DM2. Actualmente no hay consenso sobre cuál debería ser el agente de segunda
línea. La selección de un segundo agente debe hacerse en base a las posibles
ventajas y desventajas de cada agente para cualquier paciente dado. Se prefiere
un enfoque centrado en el paciente a un algoritmo fijo. Los SU son los agentes
de segunda línea más utilizados, aunque los inhibidores de SGLT-2, los
miméticos de incretina y los inhibidores de DPP-IV se utilizan cada vez más. Se
puede preferir la insulina basal si el paciente tiene niveles iniciales de
glucosa en sangre muy altos, tiene bajo peso, está perdiendo peso o está
cetónico.
Si los pacientes progresan hasta el punto en que la
terapia dual no proporciona un control adecuado, se puede agregar un tercer
agente no insulínico o insulina. En pacientes con un nivel de HbA1c
moderadamente elevado (por debajo de ~8%), la adición de un tercer fármaco no
insulínico puede ser tan eficaz como la adición de insulina (pero más costosa).
Los pacientes con niveles significativamente elevados de HbA1c en dos agentes
no insulínicos generalmente deben agregar insulina a sus regímenes.
CIRUGÍA METABÓLICA (PÉRDIDA DE PESO)
Se ha encontrado que la cirugía metabólica, o de
pérdida de peso, está asociada con mejoras rápidas y dramáticas en el control
de la glucosa en sangre. Se ha demostrado que la cirugía metabólica mejora el
control de la glucosa de forma más eficaz que cualquier enfoque farmacéutico o
conductual conocido. Se ha demostrado que la cirugía bariátrica conduce a una
normalización casi total o completa de la glucemia en ~40% a 95% de los
pacientes con DM2, según el estudio y el procedimiento quirúrgico. Una
declaración conjunta de 2016 de numerosas organizaciones internacionales de
diabetes recomienda considerar la cirugía metabólica como tratamiento para la
DM2 y la obesidad. Se debe recomendar la cirugía metabólica para tratar la DM2
en pacientes con un IMC ≥40 y en aquellos con un IMC de 35,0 a 39,9 cuando la
hiperglucemia no se controla adecuadamente con el estilo de vida y el
tratamiento médico óptimo. También se debe considerar la cirugía para pacientes
con DMT2 e IMC de 30,0 a 34,9 si la hiperglucemia no se controla adecuadamente
a pesar del tratamiento óptimo con medicamentos orales o inyectables. Estos
umbrales de IMC deben reducirse en 2,5 para los pacientes asiáticos.
MEDICAMENTOS PARA LA OBESIDAD
Debido a que la pérdida de peso se asocia con un mejor
control glucémico, un área de interés emergente es el uso de medicamentos
contra la obesidad para controlar la diabetes. Aunque la mayoría de los
medicamentos para bajar de peso más antiguos solo estaban aprobados para uso a
corto plazo, algunos agentes más nuevos están aprobados para uso a largo plazo.
La lorcaserina y los medicamentos combinados topiramato/fentermina y
naltrexona/bupropión están aprobados para terapia crónica, siempre que se
cumplan ciertas condiciones.
POBLACIONES ESPECIALES
El embarazo
Las pacientes con diabetes durante el embarazo
generalmente se consideran que tienen diabetes pregestacional o DMG. La
hiperglucemia durante el primer trimestre, que puede ocurrir con la diabetes
pregestacional, aumenta el riesgo de malformaciones congénitas en el feto. Por
tanto, se debe aconsejar a las pacientes diabéticas que utilicen métodos
anticonceptivos eficaces hasta que se controle la HbA1c. La hiperglucemia que
ocurre durante el tercer trimestre, cuando generalmente se diagnostica DMG,
aumenta el riesgo de macrosomía fetal y complicaciones asociadas. El control
estricto de la glucosa durante el embarazo reduce este riesgo. Aunque la
opinión de los expertos varía sobre los niveles de glucosa objetivo
específicos, los objetivos de glucosa durante el embarazo son considerablemente
más bajos que para las adultas no embarazadas. Las recomendaciones para los
valores en ayunas y antes de las comidas generalmente son <95 mg/dL, y las
recomendaciones para los valores posprandiales generalmente son <120 mg/dL a
las 2 horas después de comer. Los medicamentos preferidos en DMG son la
insulina. Se puede usar gliburida, pero puede tener una tasa más alta de
hipoglucemia neonatal y macrosomía que la insulina. La metformina también se
puede utilizar para la DMG, pero es menos eficaz que la gliburida para
controlar la hiperglucemia. Otros agentes no han sido adecuadamente estudiados.
Pacientes hospitalizados
La DM y/o la hiperglucemia hospitalaria son condiciones
comórbidas comunes en pacientes hospitalizados. Los estudios observacionales
han demostrado que la hiperglucemia en pacientes hospitalizados se asocia con
resultados adversos que incluyen infecciones, mayor duración de la estadía y
mayor mortalidad. Con base en los datos disponibles, la ADA recomienda un
control metabólico moderado como se muestra en la Tabla 52.10.
Tabla 52.10. Objetivos de glucosa en pacientes
hospitalizados
La insulina es el agente preferido en vista de los
requisitos que cambian rápidamente.
Los goteros de insulina se recomiendan para pacientes
en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En pacientes que no están en la UCI,
los regímenes de insulina subcutánea deben incluir cada uno de los tres
componentes: (1) insulina basal, que controla los niveles de glucosa en ayunas
y entre comidas; (2) insulina nutricional, que controla la glucosa a partir de
fuentes nutricionales como comidas discretas o alimentación por sonda; y (3)
insulina suplementaria (también conocida como “escala móvil”), que controla la
hiperglucemia inesperada que ocurre a pesar de la insulina basal y nutricional
programada. Los regímenes que usan insulina de escala móvil sola no son
efectivos y no deben usarse
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD