Una colega envía estas imágenes con el siguiente texto:
Dr, quisiera comentar un caso en el grupo.
Niña de 2 años presenta dificultad para respirar,
sibilancias y temperatura baja. La historia
incluye estreñimiento, posible asma, piernas arqueadas con dolor.
Cumpliendo todos los hitos de crecimiento adecuadamente y plan de vacunación al
día. La mamá dice que la paciente se ha estado despertando por la noche con
informes de dolor en las rodillas, los pies y los dedos de los pies, así como
durante el día. Se cae con frecuencia cuando está al aire libre debido a los
tropiezos, pero otros colegas le dijeron que lo más probable es que supere
estos síntomas de crecimiento con el tiempo. Tiene dos hermanas, y ninguna de
ellas tiene las piernas arqueadas, sin embargo, todas tienen problemas de asma
y estreñimiento. ¿Alguna recomendación? ¿Consejo? ¿Algo para aliviar su dolor?
He solicitado consulta con ortopedia pediátrica, pero no he logrado conseguir
un especialista confiable todavía y además hay una lista de espera, así que me
comunico para tener alguna otra opinión de los integrantes del grupo.
Opinión: Los síntomas respiratorios podrían ser asma, basado en
los síntomas de sibilancias, asociado a fuertes antecedentes familiares (dos
hermanas con diagnóstico de asma). La Rx de tórax no muestra hiperinsuflación
pulmonar como cabría esperar en asma, pero hay que tener en cuenta que eso
suele verse exclusivamente durante las crisis. La confirmación de asma debería realizarse con pruebas funcionales que no detallaremos aquí.
Respecto a los síntomas “ortopédicos” o
“reumatológicos”, digamos que tenemos pocos elementos para generar hipótesis
diagnósticas, pero aun así intentaremos razonar con los datos de la historia.
Una causa frecuente de dolores en las piernas durante la infancia, son los
denominados "dolores de crecimiento". Estos dolores, también
denominados "dolores nocturnos idiopáticos de la niñez" o
"dolores recurrentes de las extremidades de la niñez", suelen presentarse
un poco más avanzados en edad que esta niña de 2 años, suelen verse después de
los 3, pero aun así hay que considerarlos. Estos dolores son benignos y
generalmente se resuelven dentro de uno o dos años desde el inicio. Siempre
frente a este tipo de dolores hay que tener en cuenta una larga lista de causas
de dolores en las piernas en niños, pero que tienen carácter patológico y no
deben pasarse por alto. En este caso se agrega “arqueamiento” de las piernas, y
“caídas por tropiezos frecuentes”. Respecto al “arqueamiento” de las piernas
que se menciona en la historia, obliga a descartar el genu varo del raquitismo.
Lamentablemente la imagen de las piernas no está tomada en sentido
anteroposterior que suele ser más demostrativa en casos de raquitismo. Lo que
se ve en la imagen es las puntas de los pies orientada hacia dentro, es decir
intrarrotación o metatarso aducido, lo cual puede ser normal hasta el año.
Después de ese tiempo habría que considerar pie zambo o equinovaro que en
ocasiones puede requerir tratamientos especiales con estiramiento con vendaje o
yeso. La opinión de un ortopedista pediátrico es muy importante en este caso ya
que la niña ya tiene 2 años.
Es por supuesto importante frente a un niño con
dolores en piernas y caídas, un minucioso examen físico, examen de la fuerza y
del tono muscular, determinar si existe síndrome de hipermovilidad, si existe
atrofia muscular, hipotonía, alteraciones de los reflejos osteotendinosos así
como de la sensibilidad, ver si existe caída espontánea del ante pie cuando se
eleva pasivamente la pierna, o si existe “stepagge” en la marcha que explique
los tropiezos frecuentes así como las caídas. Observar la marcha puede ser muy
reveladora, así como también ver la
forma en que el niño adopta la posición de pie después de estar sentado en el
suelo, lo cual a veces orienta hacia miopatías.
Si efectivamente existe arqueamiento en varo de las
piernas, un estudio del metabolismo fosfocálcico básico, junto a una rutina de
laboratorio están indicados. Estos deben incluir dosajes de calcio, fósforo,
PTH, Vitamina D (25OHD), y fosfatasa alcalina ósea, para descartar raquitismo.
Si existe cualquier dato en el examen físico que hagan sospechar miositis o
miopatías, podría estar indicado la solicitud de enzimas musculares. En fin, de
una historia adecuada, junto a un
prolijo examen físico, se desprenderán seguramente hipótesis
diagnósticas que habrá que abordar con planes de estudio que apunten a
confirmar o descartar las sospechas.