Buen día doctor, quisiera compartirles un caso: paciente femenina de 19 años de edad sin antecedentes de importancia, residente en una zona tropical de ecuador ( La Maná ), estudiante universitaria, acude referida de médico particular el mismo que refiere presenta alzas térmicas de 5 días de evolución, dolor muscular, nausea que llega al vomito por varias ocasiones realizan exámenes complementarios con los siguientes hallazgos IGG IGM dengue positivos plaquetas 53,000 glicemia 196 PCR cuantitativo 3,78 TGO 88 TGP 54 FAL 131 GGT 43 K:3.17 Na: 142 Cl: 105. Orina (elemental y microscópico) bacterias ++.
El cuadro empeora y
paciente la paciente evoluciona letárgica con alucinaciones
Presenta deterioro del Glasgow 9/15 (O3V2M4) es
orointubada y acoplada a ventilación mecánica protegen vía aérea y bajo efectos
de sedoanalgesia se mantiene se realiza punción lumbar sin mayor alteración, y
se envía film array panel meningitis/encefalitis/ hongos con resultados
negativos ( no detectado) se inició esquema antibiótico y viral y hasta el
momento sin diagnóstico, agradezco sus valiosos comentarios
Envío exámenes y tomografía
Tiene pendiente resultados de hemocultivo urocultivo e
hisopado rectal del 20/04/23
Al momento con antibiótico a base de meropenem
vancomicina además recibe aciclovir.
Dr. Fernando Zumba Novay.
Pujilí. Ecuador.
Opinión: Estamos frente a un cuadro verdaderamente dramático, una paciente joven, sin antecedentes previos, evoluciona a alteraciones del sensorio, letargia, alucinaciones y deterioro en la escala de Glasgow, ameritando intubación y ARM. Todo esto precedido de un cuadro febril inespecífico de 5 días de evolución, asociado a mialgias, náuseas y vómitos. El cuadro clínico, asociado a serología positiva para dengue, en una paciente que proviene de zona endémica, obligan a pensar en dengue grave con compromiso encefalítico. Sin embargo, intentaremos hacer un ejercicio de diagnóstico diferencial, no ya solo para el caso, sino para pacientes que se presenten con estas alteraciones clínico-humorales.
La presencia de
fiebre de instalación aguda, sin foco o localización aparente, en una paciente
previamente sana, obligan a pensar en primer término, en un cuadro infeccioso.
En ese sentido, dado la inespecificidad, al menos inicial de este cuadro, cabe
preguntarse si se trata de un caso aislado, esporádico, o bien, en el contexto
epidemiológico de donde la paciente proviene, se han visto recientemente casos
con presentación similar. No contando con la colaboración de la paciente, el
aporte de familiares, amigos y convivientes, es de gran valor. Cuál es el estado mental basal de la paciente,
si ha presentado convulsiones, cefalea previa, traumatismo de cráneo, si hay o
no algún antecedente de ingestión o consumo de drogas, viajes recientes,
ingesta de comidas no usuales, consumo de fármacos etcétera. La época del año y
las enfermedades infecciosas prevalentes en el lugar donde vive la paciente,
puede aportar algunos datos. Por ejemplo, hay enfermedades virales capaces de
ocasionar encefalitis, que se dan en determinadas estaciones y no en otras (ejemplos,
encefalitis de St Louis, Oeste del Nilo, encefalitis Equina del Este en verano
y otoño, así como parotiditis y sarampión durante el invierno entre otras), mientras
que otras, lo hacen en cualquier momento del año (por ej la encefalitis por
HSV1, y HIV).
En este caso dado la positividad del IgM para el virus
del dengue, creo que debiera obligatoriamente hacer que se considere el
diagnóstico de encefalitis por dengue en el contexto de dengue grave como primera posibilidad, especialmente por la asociación con náuseas,
vómitos, plaquetopenia y alteración del sensorio. No tengo experiencia en
dengue ya que en la latitud donde habito, no solemos ver, al menos hasta este
año, en que el cambio climático ha hecho que el mosquito se encuentre presente
cada vez más al sur. Aun así, estaría complacido de leer opinión de colegas que ven dengue a diario, para saber si es habitual ver una paciente con encefalitis, sin haber presentado rash cutáneo, o signos de compromiso hemodinámico, o manifestaciones
hemorrágicas, alteraciones del hepatograma o de la función renal etcétera. A decir verdad, no disponemos de los parámetros hemodinámicos, pero asumimos
que deben ser normales porque de lo contrario estarían destacados en la
historia. Una PCR para dengue en LCR podría ser un aporte importante al
diagnóstico.
Tampoco contamos de estudios de serología para HIV en esta
paciente, ya que este, puede en ocasiones presentar un cuadro como el de esta
paciente, sea en la infección aguda por HIV (síndrome retroviral agudo), como
en las etapas avanzadas de la enfermedad, por la diseminación del propio virus
(encefalitis por HIV), como por la sobreinfección por un agente oportunista o
una enfermedad neoplásica por inmunocompromiso (por ejemplo linfoma de SNC).
Lamentablemente no contamos con detalles del examen
físico en esta paciente, aunque asumimos que el mismo ha sido negativo. Seguramente
no hubo síndrome meníngeo ya que de lo contrario estaría destacado en la
historia. A veces el examen físico es de gran ayuda en estos pacientes, y la
presencia de tumefacción parotídea que sugiere meningoencefalitis urliana, parálisis
fláccida sugiere Virus del Oeste del
Nilo, temblores de párpados, labios, lengua y extremidades, se puede ver en encefalitis
de St. Louis o encefalitis del Oeste del Nilo, los espasmos faríngeos,
hidrofobia, aerofobia, se ven en rabia encefálica, las vesículas agrupadas
pueden sugerir VZV o HSV1 etcétera.
En cuanto a las imágenes cerebrales, obligatorias en todo paciente con sospecha de encefalitis, o alteraciones de la conciencia, podemos decir que la TC es útil para descartar lesiones ocupantes de espacio, pero, en general, la RMN aporta mucha mayor información, ya que puede ver alteraciones que son difíciles de apreciar en la TC, por ejemplo desmielinización en casos de encefalomielitis desmielinizante aguda (ADEM), compromiso de determinadas zonas del cerebro que pueden sugerir determinadas etiologías, por ejemplo, la afectación del lóbulo temporal es muy indicativa de encefalitis por el virus del herpes simple (HSV), aunque otros virus del herpes (p. ej., VZV, virus de Epstein-Barr, virus del herpes humano 6) también pueden afectarla. El compromiso del tálamo o de los ganglios basales se puede observar en el contexto de encefalitis debida a infección viral respiratoria, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, arbovirosis y tuberculosis. En esta paciente, no VEO alteraciones de significación en la TC
El estudio del LCR en todo paciente con diagnóstico presuntivo de
encefalitis o meningoencefalitis por supuesto que es obligado. En este caso, el
LCR fue normal (textualmente: “sin mayores alteraciones”), lo cual descarta
meningitis, pero no encefalitis que pueden tener baja repercusión en los
hallazgos del mismo. El panel utilizado, con metodología de PCR, descartan
prácticamente la infección por HVS1, y 2, HHV6, VZV, CMV, Enterovirus, y las
principales bacterias capaces de ocasionar meningoencefalitis. Aun así, es
habitual, que se inicie un tratamiento antiviral, y antibiótico en forma
empírica, por algunas horas o días, a la espera de que la evolución del cuadro,
despeje la incertidumbre y se pueda suspender o no el tratamiento una vez
descartado o confirmado cada una de las etiologías.
Siempre que se plantee el diagnóstico de encefalitis
infecciosa como probable, hay que considerar una lista de diagnósticos
diferenciales, alguna de las cuales son infecciosas, y no todas las infecciosas
son virales. Los tumores primarios o
metastásicos del SNC, efectos adversos a medicamentos, enfermedades autoinmunes
o paraneoplásicas como las asociadas con vasculitis, o el receptor anti-NMDA (encefalitis
paraneoplásica y autoinmune" .) Y de las etiologías infecciosas no virales
hay que considerar: abscesos cerebrales, sífilis, meningitis tuberculosa y
meningitis fúngica (p. ej., coccidioides), que pueden afectar el sensorio. La
encefalitis amebiana, a menudo asociada con nadar en agua dulce, también debe
ser una consideración ocasional. Por supuesto en pacientes con inmunocompromiso
hay que considerar encefalitis toxoplásmica y meningitis criptocócica).
Por último, en una paciente con alteraciones del sensorio
y alucinaciones, habría que tener un bajo umbral de sospecha para
intoxicaciones, consumo de drogas, narcóticos, estupefacientes, por lo que un
screening en orina para estas sustancias podría ser de ayuda.