Doctor, comparto un caso interesante, si es posible que sea compartido en el rincón.
Paciente sexo masculino, 24 años de edad, con
diagnóstico de Inmunodeficiencia secundaria a VIH, el cual se pesquisa el año
2016 en contexto de screening por 1 año de baja de peso (20 kg solo con dieta y
ejercicio) y aumento de volumen en región cervical sensible. Pareja
seropositiva.
Entre sus exámenes de ingreso a programa VIH destacó:
- CV =
139.000 con Recuento CD4 = 229 cél.
- Toxoplasma
IgG (+), VHB (-), VHC (-), Serología chagas (-), T- spot (-), VDRL no reactivo
- HLA
B57 01 negativo
- Laboratorio
general normal
Debido a problemas económicos descontinuó su
tratamiento a los pocos meses de iniciado y se ausentó de controles hasta enero
2020, momento en que fue hospitalizado con diagnóstico de síndrome diarreico en
estudio y se le solicitó lo siguiente:
- CV =
250.000 con Recuento CD4 = 10 cél.
- TAC
de abdomen y pelvis con contraste: sin hallazgos patológicos.
- Microbiológico:
Panel Gastrointestinasl (+) Cryptosporidium.
- Tspot
(-) (control positivo >20)
- EDA:
Gastritis crónica
- Colonoscopía
completa e ileoscopía distal: biopsias escalonadas, lesion eritematosa canal
anal biopsiada, pcr de CMV y TBC: negativas. Cryptosporidium (+).
Conclusion: proctocolitis inespecifica.
Se decidió reiniciar TAR y en marzo 2020 fue hospitalizado por cuadro de 1 mes de
evolución de dolor inguinal, asociado a aumento de volumen y detección de
poliadenopatías en estudios imagenológicos. Se realizó biopsia excisional de ganglio
linfático izquierdo, con diagnóstico
compatible con Sarcoma de Kaposi.
Desde entonces presentó cuadro de dolor lumbar intermitente, de intensidad variable entre
EVA 2 y 10. Era de carácter opresivo, no irradiado, atenuado por analgésicos
inicialmente, nocturno y diurno y no se relacionaba con ejercicio o
reposo. Acudió en múltiples
oportunidades a Servicio de Urgencia, donde se indicó manejo analgésico con
AINES y tramadol cada vez con peor respuesta.
Fue hospitalizado nuevamente y se solicitó:
- PCR
CMV: negativa
- Baciloscopia
expectoración: negativa
- Tac
de Tórax: Condensación del lóbulo superior izquierdo. Adenopatías mediastínicas
e hiliares izquierdas.
- Tac
Abdomen y Pelvis: Adenopatías retroperitoneales, ilíacas externas izquierdas e
inguinales izquierdas. Pequeña imagen hipodensa renal izquierdo aspecto
quístico.
Nueva hospitalización en Abril 2020 debido a
persistencia de dolor lumbar, con mismas características, aunque asociado a
fiebre hasta 38 grados. Negó pérdida de control de esfínter, irradiación o
pérdida de fuerza de extremidades inferiores. Se realizó PCR COVID 19 y
hemocultivos con resultado negativo y RM de columna lumbar que informó: Médula
ósea lumbar de predominio hematopoyético, incipiente osteocondrosis
intervertebral L5-S1, adenopatías retroperitoneales en la región lumbar.
Se concluyó que dolor lumbar podría estar en contexto
de adenopatías retroperitoneales y fue dado de alta.
Paciente evolucionó tórpidamente, con persistencia del
dolor lumbar, a lo que agregó coxalgia bilateral, que dificultaba deambulación,
por lo que fue hospitalizado nuevamente. Se realizó:
- Tac
Tórax: Foco de condensación en la región central del lóbulo superior izquierdo
con extensión a la língula y hacia el segmento apicoposterior, de mayor tamaño
que en estudio previo. También habían aumentado los nódulos satélite
centrolobulillares de dicho lóbulo y aparecieron algunos nódulos y opacidades
en vidrio esmerilado peribroncovasculares en el lóbulo inferior izquierdo,
principalmente en el segmento superior.
- TC
Abdomen y pelvis: Adenopatías retroperitoneales, ilíacas externas izquierdas e
inguinales izquierdas, todas ellas de mayor tamaño con respecto al estudio
previo.
- Se
recibe estudio bp intestinal: úlcera recto bajo compatible con sarcoma kaposi,
proctocolitis inespecífica
- LBA:
neg para cel neoplásica; bp transbronquial tejido sin neo, cepillado bronquial
sin neo
- EDA:
gastritis crónica leve
- Creatinina
0.8
- Hb
10.5/Hcto 30.7 , Leucocitos 3740 , Plaquetas 212.000, VHS 9,
- PCR
11.89 (previo 29.3)
- GPT
60, GOT 26, GGT 325.50, FA 165.90, Bili total 0.22, bili directa 0.0
- PCR
COVID -19 : NEGATIVO
- CD4:
61 (6%)
- CV:
39
- Examen
físico: Tacto Rectal compatible con ulcera recto-anal.
2 meses después se recibe el siguiente resultado:
Cultivo Koch 60 días se observa crecimiento de Mycobacterias no tuberculosas,
especie Mycobacterium avium.
Dr. Ignacio Sánchez.
Concepción, Chile.
Opinión: Se trata de un paciente joven con severo inmunocompromiso
por evolución de su infección por VIH/SIDA, debido al menos en parte por no
adhesión a tratamiento antirretroviral. El último recuento conocido de CD4 de este
paciente es de 61/microlitro, con lo cual estamos en el límite de lo que se
conoce con el término de infección avanzada por VIH que contempla CD4 de <50
células por microlitro, y en enero de 2020 su recuento era de 10 CD4 por
microlitro. Este paciente se presentó con síntomas y compromiso tisular a nivel
pulmonar, con una condensación del lóbulo superior izquierdo, que fue
progresando en la evolución afectando la língula y lóbulo inferior, adenopatías
mediastínicas e hiliares izquierdas, compromiso adenopático retroperitoneal y
territorios ilíaco externo e inguinal. El paciente presentó síntomas de
proctocolitis por lo que se estudió endoscópicamente el tubo digestivo bajo que
mostró una úlcera rectal baja cercana al canal anal. La biopsia de esta úlcera
dio como resultado en la anatomía patológica, sarcoma de Kaposi y colonización
por Cryptosporidium. Finalmente, en el cultivo, de la superficie de la úlcera,
mostró desarrollo de Mycobacterium avium. Todas estas manifestaciones,
especialmente las infecciones oportunistas mencionadas se dan siempre en el
marco de un paciente con infección avanzada por VIH. A pesar de que el pronóstico
de estos pacientes es malo si se dejan librado a su evolución natural, se ha
visto que el tratamiento antirretroviral puede mejorar el recuento de CD4, y de
esa manera mejorar dramáticamente el pronóstico.
Respecto de Cryptosporidium hay que decir que es un
parásito intracelular que se asocia a enfermedades del intestino y de la vía
biliar, que se injerta en pacientes con severo inmunocompromiso, aunque hay
descriptos brotes de diarrea autolimitadas en inmunocompetentes y en niños en
el contexto de subdesarrollo, relacionados con la transmisión por agua. Causa
una diarrea secretora que puede asociarse a malabsorción. Tanto la terapia
antimicrobiana específica como el TAR puede mejorar rápidamente el cuadro.
El complejo Mycobacterium avium (MAC) se refiere a las
infecciones causadas por una de dos especies de micobacterias no tuberculosas,
ya sea M. avium o M. intracellulare. Es una infección prevalente en el contexto
de inmunocompromiso severo, (CD4<50 células/microlitro) pero también suele verse en
inmunocompetentes. En este paciente,
además de haber sido rescatado de la úlcera rectal, probablemente explique
también la afectación pulmonar, además de la linfadenitis pelviana y
retroperitoneal ya que es un agente causal de linfadenitis.
Para concluir, digamos que este paciente debe iniciar
tratamiento antirretroviral de alta eficiencia, así como el tratamiento
específico de las infecciones en curso.