El Dr. Ignacio Sánchez, de Concepción, Chile envía este texto:
Estimado
doctor, le agradecería si pudiera subir este caso clínico al rincón. Desde ya
muchas gracias !. Saludos desde Chile.
Paciente de
81 años, masculino, con cuadro de tres semanas de evolución que se caracteriza
por la aparición intermitente de pápulas muy pruriginosas que él se rasca
provocando erosiones y abundantes costras. Es más intenso por las noches,
cuando se concentra principalmente en área genital. Al interrogarlo, indica que
no ha presentado baja de peso, fiebre, diarrea ni adenopatías. Ha recibido 4
dosis de vacunas covid sin RAM (última dosis 1 mes antes de comenzar el
prurito) y no ha tenidos infecciones relevantes relacionadas al inicio del
síntoma.
Tiene
antecedente de psoriasis de rodillas y codos en control regular por
dermatología la cual maneja lubricación (lubriderm®). Además tiene diagnóstico
de DM-2, enfermedad de Parkinson, hiperplasia protática benigna e hipertensión
arterial, por lo que recibe de metformina, losartan, atorvastatina, tamsulosina
y prolopa (levodopa benserazida).
En el examen
físico realizado destacó presencia de piel muy seca acompañada de múltiples
lesiones por grataje especialmente en hombros y dorso, máculas hiperpigmentadas
en tórax posterior y hombros. En genitales, se observan lesiones similares a
las ya descritas. Mucosa oral sana, sin adenopatías, evaluación cardiopulmonar
normal, abdomen sin visceromegalia ni masas.
Trae los
resultados de los exámenes solicitados: orina completa normal, ferritina 73,
hemograma: leuco 10330, Hb 14, eosinófilos 2169, ran 5165, plaq 249000, vhs 3,
INR 0.9, CK 68, perfil bioquímico con glicemia 139, NU 24, ac úrico 2.6, LDH
248, resto de parámetros en rango normal,
bilirrubina total 0.9, directa 0, FA 77, GGT 22, GOT 20, GPT 18, T4L 1.2 ng/dl,
TSH 1.58mUI/L, crea 0.8. en el trazado electroforético se observa hipergammaglobulinemia
policlonal, inmunofijación: se observa precipitado monoclonal.
No tengo
imágenes de las lesiones de piel.
Dr. Ignacio Sánchez.
Concepción, Chile
Opinión: Lamentablemente
no contamos con las imágenes de las lesiones cutáneas, sin las cuales es muy
difícil sospechar la causa de las mismas y su relación con los otros elementos
de la historia como son la eosinofilia y la gamapatía monoclonal. Este paciente
tiene una hipereosinofilia, ya que tiene más de 1500 eosinófilos en el recuento
absoluto de sangre periférica. Del cuadro cutáneo, lo que sabemos es que son
pápulas muy pruriginosas, a las cuales
el rascado las transforma en erosivas con costras. Sabemos además que predominan en el área
genital y el prurito es más intenso de noche. Las máculas hiperpigmentadas
podrían ser hiperpigmentación postinflamatoria, lo que habla de cierto tiempo
de evolución de las lesiones. Una escabiosis, entre otras causas, reuniría
muchas características de las mencionadas en la historia, incluyendo la
eosinofilia, a veces presente también. El paciente recibe múltiples drogas por
lo que frente a una eosinofilia, hay que considerar al síndrome de DRESS. Sin
embargo, en primer lugar no está recibiendo ninguna droga de las que
habitualmente puede producir DRESS, no tiene fiebre, adenomegalias, ni
compromiso orgánico a nivel de hígado, riñones, pulmón etcétera. Hay muchas
parasitosis capaces de dar cuadros de eosinofilia asociados a manifestaciones
en piel, y por lo tanto es necesario hacer una investigación parasitológica al
menos en heces.
Respecto del
hallazgo de una banda monoclonal en la inmunofijación, llama la atención por
qué se solicitó este estudio, siendo que, en la corrida electroforética, la
hipergamaglobulinemia era de aspecto policlonal. No obstante, si ese dato se confirmó,
hay que estudiarlo, cuantificarlo, establecer de qué inmunoglobulina hablamos,
y finalmente relacionarla con la eosinofilia y el rash cutáneo. Si la gamapatía
monoclonal reúne los criterios necesarios, podría ameritar una PAMO. De lo contrario, puede interpretarse como gamapatía
monoclonal de significado incierto, que requiere seguimiento clínico y humoral
periódico, por la posibilidad de que evolucione a mieloma múltiple,
macroglobulinemia de Waldenstrom (prevalente en este grupo etario). En las
vasculitis crioglobulinémica tipo I, se ha descripto la presencia de
eosinofilia y gamapatía monoclonal asociadas, para dar un ejemplo, aunque hay
muchos escenarios clínicos en que se pueden ver asociados estos dos elementos.
Como dije,
sin ver las lesiones de piel es difícil decir, si una biopsia de las mismas,
puede aportar al esclarecimiento del cuadro, ya que son lesiones papulares, en
un paciente con eosinofilia, por lo cual hay que ver si los eosinófilos están
presentes también a nivel tisular (en este caso piel), si se asocian o no a
vasculitis etcétera