Un paciente de 41 años se presentó un cuadro febril
severo, asociado a mal estado general, mialgias intensas, y un cuadro
respiratorio caracterizado por tos y severa dificultad respiratoria que
llevaron a la asistencia respiratoria mecánica rápidamente, antes de poder
conocer datos de la historia, aunque sí se supo que era empleado de una oficina
en una fábrica textil. El paciente
evolucionó con síndrome meníngeo. Se llevó a cabo una punción lumbar de la que
aquí se muestra la tinción de Gram. Se muestra asimismo, la Rx de tórax obtenida
al ingreso
Imagen 1 Tinción de Gram en líquido cefalorraquídeo.
Tinción de Gram de líquido cefalorraquídeo que
contiene Bacillus anthracis , que muestra la morfología característica de
"forma de furgón" ("boxcar-shaped" morphology)
Imagen 2.
Radiografía de tórax que muestra ensanchamiento del
mediastino en un paciente con ántrax por inhalación
Este informe de caso describe a un empleado de oficina
en una fábrica textil que desarrolló ántrax por inhalación un día en 1961
después de la exposición en una sala de cardado polvorienta y muy contaminada
en la fábrica; anteriormente rara vez entraba al molino.
Meningitis por ántrax:
Se ha informado meningitis en asociación con casos de
ántrax cutáneo, por inhalación y gastrointestinal. Aproximadamente la mitad de
los pacientes con ántrax por inhalación desarrollarán meningitis hemorrágica.
El análisis del líquido cefalorraquídeo revela proteínas elevadas (70 %),
glucosa baja (37 %) y tinción de Gram (77 %) y cultivo (81 %) positivos (imagen
mostrada). La hemorragia cerebral parenquimatosa puede ser tan grave que una
punción lumbar muy sanguinolenta puede confundirse con una punción traumática.
El delirio o el coma siguen rápidamente, y se han informado convulsiones
refractarias, parálisis de los nervios craneales y mioclonías. Una revisión de
44 casos bien documentados encontró que el 75 % de los pacientes morían dentro
de las 24 horas posteriores a la presentación, con una supervivencia general de
solo el 6 %.
Ántrax por Inhalación:
El ántrax por inhalación resulta de la inhalación de
partículas que contienen esporas de B. anthracis . Esto puede ocurrir cuando
las esporas de ántrax se aerosolizan mientras se trabaja con productos animales
contaminados, como lana, pelo o pieles. También ha resultado de la inhalación
de preparaciones de esporas armadas y liberadas intencionalmente.
Las partículas inhaladas en el aire > 5 micrones de
tamaño quedan atrapadas físicamente en la nasofaringe o son eliminadas por el
sistema de escalador mucociliar. En comparación, las partículas inhaladas <5
micras de tamaño pueden depositarse en los conductos alveolares o en los
alvéolos. Las esporas de B. anthracis son fagocitadas por macrófagos alveolares
y transportadas a los ganglios linfáticos mediastínicos. Allí germinan, se
multiplican y liberan toxinas, provocando una necrosis hemorrágica de los
ganglios linfáticos torácicos que drenan los pulmones, lo que da lugar a una
mediastinitis hemorrágica y, en ocasiones, a una neumonía necrosante. Luego,
los organismos se transmiten por la sangre, causando bacteriemia y, en algunos
casos, meningitis.
Se estima que el período de incubación del ántrax por
inhalación es de 1 a 7 días, pero se informó que fue de hasta 43 días para los
casos fatales en el brote de 1979 en Sverdlovsk. La información de un informe
de un solo caso sugiere que el período de incubación puede ser tan corto como un
día.
Durante el evento de bioterrorismo en los Estados
Unidos en 2001, el tiempo entre la exposición conocida y el inicio de los síntomas
varió de 4 a 6 días, con una media de 4,5 días. En estudios con primates, se
han encontrado esporas en los pulmones hasta 100 días después de la exposición,
y se ha desarrollado ántrax por inhalación hasta 58 días después de la
exposición experimental al aerosol en primates que recibieron 30 días de
antibióticos posteriores a la exposición.
El curso de la enfermedad suele ser bifásico. Los
síntomas prodrómicos del ántrax por inhalación son inespecíficos y variables,
lo que complica la evaluación y el diagnóstico. Los primeros síntomas, como
mialgia, fiebre y malestar, pueden parecerse a los de la influenza. Sin
embargo, también pueden estar presentes una variedad de síntomas menos
sugestivos de influenza, como náuseas, hemoptisis, disnea, odinofagia o dolor
torácico. Los síntomas prodrómicos duran un promedio de cuatro a cinco días y
son seguidos por una fase bacteriémica rápidamente fulminante con el desarrollo
de síntomas respiratorios progresivos, que incluyen disnea severa, hipoxemia y
shock.
La fase fulminante es una enfermedad catastrófica que
conduce casi uniformemente a la muerte en cuestión de días. No parece que los
cuidados intensivos modernos hayan cambiado el resultado una vez que se alcanza
la fase fulminante. Sin embargo, la terapia con antibióticos puede tener éxito
si se inicia durante la fase prodrómica de la enfermedad. Por ejemplo, 6 de 11
casos (55 por ciento) asociados con el evento de TB de 2001 en los Estados
Unidos respondieron al tratamiento, pero ninguno de los cinco pacientes que
requirieron ventilación mecánica o traqueotomía sobrevivió.
El desafío para el médico es tratar adecuadamente a
los pacientes durante la etapa prodrómica, a pesar de que el ántrax es una
enfermedad rara con una presentación inespecífica y variable. Los estudios de
imagen pueden ayudar a establecer el diagnóstico. El ensanchamiento del
mediastino, secundario a mediastinitis, se considera un hallazgo clásico en el ántrax
por inhalación ( imagen mostrada ) y 7 de los primeros 10 casos asociados con
el evento de TB de 2001 tuvieron este hallazgo.
Otros hallazgos radiográficos de tórax que se observan
con el ántrax por inhalación incluyen anomalías hiliares, infiltrados o
consolidación pulmonar y derrame pleural. Una o más de estas anomalías se
documentaron en los 11 casos asociados con el evento de BT de 2001. Las
anomalías, sin embargo, a menudo eran sutiles, y las radiografías de tórax
obtenidas temprano en el curso de la enfermedad se interpretaron como normales
en 3 de 11 casos.
Al igual que con cualquier forma de ántrax, la
diseminación hematógena puede provocar lesiones en otros sistemas de órganos,
como meningitis hemorrágica y lesiones gastrointestinales submucosas. El ántrax
por inhalación suele ser mortal; entre 71 casos en la literatura mundial desde
1900 hasta 2005, excluyendo los seis sobrevivientes durante el evento de BT de
2001, la tasa de mortalidad fue del 92 por ciento.
FUENTE UPTODATE 2023