Saludos Dr, solicito su colaboración con este caso.
Paciente de 14 años con antecedentes de epilepsia, que no toma la medicación hace 2 años, y que aun
así no ha vuelto a presentar convulsiones, que consulta por estas lesiones de 8
meses de evolución aproximadamente. Ha recibido para este cuadro dermatológico,
múltiples tratamientos sin mejoría.
El paciente vive en el Cantón La Troncal que es una
zona costanera.
Dra. Mayve Vega.
Cuenca, Ecuador.
Pediatra en Hospital del Niño Dr. Francisco Ycaza (MSP)
Ex Médico Residente de Neonatologia en Maternidad Matilde Hidalgo de procel
Docente Universitaria en Posgrados Universidad del Azuay
Maestría en VIH en Universidad Rey Juan Carlos
Opinión: Pápulas pigmentadas, generalizadas, que afectan principalmente la
cara anterior de las piernas. Algunas lesiones, las más grandes, tienen
categoría de nódulos. La mayoría de las lesiones tienen aspecto cupuliforme,
con hiperqueratosis y en muy pocas, ulceración central.
El cuadro evoca PRURIGO NODULAR (PN)en primer término.
Hay que tener en cuenta que el PN es una condición dermatológica sin una
etiología clara, pero que puede ser el síntoma de presentación de infección por
VIH, enfermedades micobacterianas, parasitosis o linfoma. Y es una entidad que
suele asociarse a otras condiciones como dermatitis atópica (eccema), diabetes,
insuficiencia renal crónica, enfermedad celíaca, infección por hepatitis C,
trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión), y estrés emocional. El
diagnóstico de prurigo nodular es eminentemente clínico aunque puede estar
indicada la biopsia en algunos casos de duda diagnóstica. Se debe solicitar
estudios de laboratorio que incluyan hemograma completo, hepatograma, función
renal, investigación de VIH y HCV, TSH, glucemia, eventual prueba de sobrecarga
de glucosa y hemoglobina glicosilada, análisis de orina, examen de heces para
huevos y parásitos, y radiografía de tórax.
Siempre que se piense en el diagnóstico de PN, hay que
considerar otros diferenciales como DERMATOSIS PERFORANTES ADQUIRIDAS (sobre
todo en pacientes con diabetes o insuficiencia renal, que presentan en la
cúpula de las lesiones papulares, tapones de queratina). El PENFIGOIDE NODULAR
(que es una variedad del penfigoide bulloso), y que debe confirmarse por
biopsia con inmunofluorescencia que muestra depósitos de IgG lineal o
componente C3 del complemento en la membrana basal, y la presencia de
anticuerpos circulantes contra penfigoide bulloso. SARNA NODULAR, y LIQUEN PLANO
HIPERTRÓFICO son dos diferenciales de PN en algunos pacientes. Finalmente, cuando las
lesiones son evocadoras de PN, pero no pican, hay que pensar en
QUERATOACANTOMAS MÚLTIPLES.
En cuanto al tratamiento del PN, es multifacético y
difícil. La educación del paciente respecto del rascado de la piel, reducir la
irritación y tratamiento sintomático del prurito. Cuidado de la piel,
limpiadores suaves no irritantes para bañarse o ducharse y aplicar emolientes
varias veces al día para reducir la sequedad. Las lociones de calamina o las que
contienen mentol y alcanfor, y las que contienen clorhidrato de pramoxina , que
tiene un anestésico local. Mantener uñas cortas para no generar excoriaciones
por rascado, y guantes por la noche. Los antihistamínicos del tipo de
hidroxizina , difenhidramina, administrados a la hora de acostarse puede ser
útil para controlar el prurito nocturno. Tanto los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina como los antidepresivos tricíclicos también se
emplean para el prurito crónico, especialmente cuando está presente un
componente de depresión. A veces los corticoides tópicos de alta potencia como ungüento
de dipropionato de clobetasol al 0,05 %, en curas cerradas durante la noche
puede estar indicado. A veces los corticoides se aplican intralesionalmente (se
inyecta acetónido de triamcinolona en concentraciones de 5 a 20 mg/mL según el
tamaño de la lesión y la respuesta a la terapia). Otros tratamientos tópicos como
la capsaicina, los inhibidores de
calcineurina y los análogos de vitamina D. En cuadros graves o que no responden
se puede usar la fototerapia ultravioleta
B de banda estrecha. Existen terapias sistémicas con inhibidores de la IL 4, (dupilumab),
que reduce el prurito, la talidomida, y lenalidomida.
Por último digamos que el PN es una enfermedad crónica
y a menudo intratable que puede durar años, con un profundo impacto en la
calidad de vida del paciente. La resolución completa de las lesiones es rara,
incluso después de que el ciclo de picazón y rascado se haya interrumpido con
éxito. La recurrencia es común.