Buenas tardes doctor:
Le paso un caso de mi práctica personal actual para
ser discutido en el grupo y discutir diagnósticos diferenciales.
Le presento paciente masculino de 48 años. De oficio agricultor
Católico
De Chiapas, México
Con los siguientes antecedentes de importancia
Familiares paternos hipertensos, abuelo finado ca
próstata, madre finada ca cervicouterino, línea materna hipertensa, niegan
abbas líneas dm, dislipidemia, cardiopatías, nefropatía, hepatopatias
APNP
Habita casa propia, servicios básicos de urbanización,
no hacinamiento, zoobisis 2 perros, aves de corral, alcoholismo ocasional
abandonado hace 2 años, negados tabaquismos, estupefacientes, viajes,
perforaciones, tatuajes
Antecedentes Patológicos
Niega cronicodegenerativos, infecto contagiosas,
quirúrgicos, traumáticos, hospitalizaciones, alergias, transfusionales,
malformaciones
Padecimiento actual inicia hace 11 meses con llenura
prematura, pirosis ocasional exacerbándose hace 1 mes que se agrega náuseas y
vómitos ocasionales más perdida ponderal de 11 kg
Muchas gracias
Dr. Alonzo Ivan Alcazar Aguilar.
Venustiano Carranza, Distrito Federal, Mexico.
Opinión: El estudio se trata de una TC de abdomen y
pelvis con contraste intravenoso, no veo contraste oral. En el estudio llama la
atención una dilatación del fondo gástrico, que presenta contenido de densidad
líquida, por una masa con densidad de partes blandas en la región antropilórica que engrosa las
paredes del estómago, y que es causa de un desfiladero en la salida gástrica. Le
señalo dos cortes que he seleccionado donde se señalan la masa descripta y el
desfiladero en el tracto de salida gástrico.
No se pueden descartar adenomegalias regionales
especialmente rodeando a la vena cava inferior.
No se ven masas hepáticas sugerentes de metástasis.
El paciente tiene clínica de síndrome pilórico, en el
contexto de un síndrome de repercusión general y pérdida ponderarl de 11 kg de
peso. La etiología más probable es
obviamente neoplásica. Podría tratarse de una adenocarcinoma gástrico, linfoma
gástrico, etcétera.
Por supuesto está indicada una rutina de laboratorio que incluya investigación de VIH, estado ácido base, Rx de tórax etcétera.
Estos pacientes con obstrucción a la salida gástrica,
que presentan náuseas y vómitos, suelen estar deshidratados y con alteraciones electrolíticas
significativas como hipopotasemia, alcalosis metabólica hipoclorémica, que obligan
a corregir estos trastornos antes de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico
Por supuesto debe contraindicarse toda ingesta oral.
Está indicada la succión por sonda nasogástrica antes
de realizar una endoscopia (procedimiento indicado a continuación), para
minimizar el riesgo de aspiración durante el procedimiento. Los tubos de gran
calibre (p. ej., los tubos Ewald) pueden lograr una mejor capacidad de
aspiración que los tubos estándar de menor calibre. Los pacientes deben ayunar
durante al menos cuatro horas o hasta que los retornos de la succión
nasogástrica comiencen a disminuir y los signos clínicos de descompresión sean
evidentes. Los inhibidores de la bomba de protones están indicados
empíricamente, independientemente de la etiología, para disminuir el volumen de
las secreciones gástricas y reducir la inflamación asociada.
Si la terapia definitiva no va a ser rápida, se
aconseja nutrición parenteral a estos pacientes. En casos de síndromes
pilóricos de etiología benigna (por ejemplo enfermedad ulcerosa péptica), en el procedimiento
endoscópico puede llevarse a cabo en ocasiones, una dilatación con balón, y/o
colocación de stents.
Si se confirmara el diagnóstico de síndrome pilórico
por enfermedad neoplásica, una vez superada la etapa de compensación clínica, podría
estar indicada la derivación endoscópica o quirúrgica a través de una
gastroyeyunostomía o la colocación de un stent enteral endoscópico. Las
opciones terapéuticas para controlar los síntomas de la progresión de la
enfermedad local incluyen la resección quirúrgica paliativa, el bypass
quirúrgico (gastroyeyunostomía), la radioterapia, la colocación de stents
endoscópicos y la gastrostomía descompresiva paliativa. La gastroenterostomía
guiada por ultrasonido endoscópico parece ser un medio prometedor de derivación
endoscópica.