Un niño de 13 años con antecedentes de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno límite de la personalidad y trastorno depresivo mayor fue evaluado en el departamento de emergencias de este hospital debido a un empeoramiento de la depresión, pensamientos de conducta autolesiva y tendencias suicidas.
El paciente tenía antecedentes de impulsividad y
episodios frecuentes de autolesiones, como cabezazos y cortes, que a veces
ocurrían mientras estaba en tratamiento. Doce meses antes de la presentación
actual, comenzó a tener ideación suicida, con planificación suicida ocasional e
intento de suicidio. Durante el año siguiente, el paciente tuvo 10 evaluaciones
en el departamento de emergencias y seis hospitalizaciones psiquiátricas como
paciente hospitalizado.
Un día antes de la presentación actual, el paciente
fue dado de alta de un hospital psiquiátrico para pacientes internados, donde
había sido ingresado y tratado durante 3 semanas debido a la urgencia de
hacerse daño. El día de la presentación actual, el paciente visitó su escuela
secundaria y participó en la terapia en el hogar. A lo largo del día, notó un
empeoramiento de la depresión y tenía pensamientos recurrentes de autolesión y
suicidio. Le pidió a sus padres que llamaran a los servicios médicos de
emergencia porque no se sentía seguro en su casa. Fue llevado al servicio de
urgencias de este hospital.
A su llegada, el paciente se encontraba en un estado
agitado y combativo, relatando que había cambiado de opinión y que ya no quería
estar en el hospital. Los intentos de desescalada verbal no fueron efectivos.
Se administró tratamiento con olanzapina intramuscular y se colocaron
sujeciones físicas en brazos y piernas. Durante las siguientes 6 horas, la
agitación disminuyó y se eliminaron las restricciones físicas. Se obtuvieron
antecedentes adicionales, pero fueron limitados porque el paciente se encogió
de hombros en respuesta a la mayoría de las preguntas. Describió la visita a la
escuela como difícil e incómoda. No indicó por qué se sentía inseguro en su
hogar; informó que se había rascado las costras de los brazos y las piernas
para lastimarse y que tenía ideas suicidas en curso. El paciente también
informó dificultad para dormir y concentrarse, así como pérdida de interés y
motivación, aunque todavía disfrutaba haciendo deporte. No tenía ideación
homicida, pensamientos paranoides o delirios.
Los medicamentos incluían guanfacina de liberación
prolongada y lurasidona. El paciente no tenía alergias medicamentosas
conocidas. No fumaba cigarrillos, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas.
Vivía en un área urbana de New Hampshire con su madre, padre y hermana.
En el examen, la temperatura temporal era de 36,4 °C,
la presión arterial de 133/78 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 76 latidos por
minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno
del 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Parecía desaliñado. Había
cortes dispersos y heridas en diferentes etapas de curación en ambos brazos. El
paciente se encontraba en un estado de desconexión y agitación. Tenía un estado
de ánimo deprimido, un afecto cauteloso y dificultad para concentrarse. Su
discurso era lento y suave, con prosodia reducida. Su proceso de pensamiento
era lógico y lineal; el contenido del pensamiento fue notable por ideación
suicida. No tenía pérdida de asociaciones, delirios o alucinaciones. La
perspicacia y el juicio eran pobres.
Se consideró que el paciente estaba en alto riesgo de
daño y fue trasladado al servicio de psiquiatría aguda del departamento de
emergencias. Se solicitó el traslado a un hospital psiquiátrico para pacientes
hospitalizados, pero no había camas disponibles en ningún centro de la región.
Durante las siguientes 6 semanas, mientras el paciente esperaba su ingreso en
un hospital psiquiátrico, se continuó el tratamiento con guanfacina de
liberación prolongada y lurasidona, y se inició tratamiento con sertralina,
difenhidramina y melatonina. Presentaba frecuentes episodios de agitación, por
lo que se administró clonidina oral u olanzapina oral o intramuscular según
necesidad. También tuvo varios episodios de autolesiones; se intensificó la vigilancia,
con controles de bienestar realizados cada 15 minutos.
El día 41 en el servicio de psiquiatría aguda del
servicio de urgencias desarrolló agitación y se administró una dosis de
olanzapina oral además de los medicamentos programados. Una hora más tarde
continuó la agitación y se administró una dosis de olanzapina intramuscular.
Después de la administración de olanzapina intramuscular, la temperatura
temporal fue de 36,4°C, la presión arterial de 119/65 mm Hg, la frecuencia
cardíaca de 73 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto
y la saturación de oxígeno de 98% mientras el paciente estaba respirar aire
ambiente.
A la mañana siguiente, la presión arterial era de
146/87 mm Hg y la frecuencia cardíaca de 52 latidos por minuto. No hubo nuevos
síntomas; el examen no se modificó. Doce horas más tarde, la presión arterial
era de 69/39 mm Hg y la frecuencia cardíaca de 88 latidos por minuto. El
paciente refirió malestar general y mareos al ponerse de pie, así como náuseas
y dolor abdominal. Parecía pálido, cansado y letárgico. Se alentó la
rehidratación oral. Una hora más tarde, la presión arterial era de 94/50 mm Hg
y la frecuencia cardíaca de 88 latidos por minuto. Tres horas después del
inicio de la hipotensión, la presión arterial era de 79/45 mm Hg y la
frecuencia cardíaca de 85 latidos por minuto.
El cribado toxicológico en sangre y orina fue
negativo. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla
1 . Se obtuvo una muestra de sangre para cultivo. Se administraron líquidos
intravenosos, vancomicina y ceftriaxona. La tomografía computarizada (TC) de
abdomen y pelvis, realizada tras la administración de medio de contraste
intravenoso, no mostró alteraciones. El paciente ingresó en el servicio de
medicina pediátrica de este hospital.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Se hizo un diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Este niño de 13 años con TDAH, trastorno límite de la
personalidad y trastorno depresivo mayor tuvo una estadía prolongada en el
servicio de psiquiatría aguda del departamento de emergencias mientras esperaba
la admisión en un hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Había
antecedentes de tendencias suicidas, varios episodios de autolesiones y
tratamiento con múltiples medicamentos psiquiátricos. El día 41 en el servicio
de urgencias, desarrolló hipertensión transitoria y bradicardia, seguidas de
hipotensión profunda y letargo.
Si yo fuera el médico de urgencias al que se le pide
que evalúe a este paciente, comenzaría con una evaluación y estabilización
rápidas de las vías respiratorias, la respiración y la circulación. En este
caso, la vía aérea estaba permeable y la respiración no era dificultosa, pero
la circulación era marcadamente anormal, con hipotensión a pesar de una frecuencia
cardíaca normal para su edad. El diagnóstico diferencial de la hipotensión de
este paciente debe comenzar con la consideración de la posibilidad más
peligrosa para la vida: shock descompensado.
SHOCK
El shock se define como la falla en el suministro de
oxígeno para satisfacer las demandas metabólicas de los tejidos. Suele ser
consecuencia de una perfusión inadecuada. En los niños con shock, la presión
arterial puede permanecer normal debido a los mecanismos compensatorios que
aumentan la frecuencia cardíaca, el volumen sistólico, la resistencia vascular
periférica y el tono venoso. Por lo tanto, en tales pacientes, la hipotensión
se considera un hallazgo tardío y siniestro que es indicativo de shock
descompensado. 1 El siguiente paso en la evaluación de este paciente es
considerar las posibles causas del shock para que se pueda iniciar rápidamente
un tratamiento adecuado. 1
SHOCK DISTRIBUTIVO
El shock distributivo ocurre cuando la vasodilatación
da como resultado una distribución inadecuada del flujo sanguíneo. Entre las
causas del shock distributivo, la sepsis es la posibilidad más probable en este
paciente. Se han establecido definiciones de consenso de sepsis pediátrica. 2
Sin embargo, cuando se utilizan criterios menos específicos que las definiciones
establecidas para identificar a los pacientes pediátricos con riesgo de sepsis,
y cuando se administra rápidamente un tratamiento empírico con fluidos
intravenosos y antibióticos de amplio espectro, la supervivencia es mayor.
3,4En este paciente con hipotensión y letargo, se sospechó adecuadamente la
sepsis, se obtuvieron hemocultivos y se inició tratamiento con líquidos
intravenosos y antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, el paciente no
tenía fiebre, taquicardia, recuento anormal de glóbulos blancos o síntomas que
sugirieran una infección, por lo que se deben considerar otras causas de shock.
SHOCK HIPOVOLÉMICO
El shock hipovolémico, la causa más común de shock en
niños en todo el mundo, es causado por el agotamiento del volumen
intravascular. ¿Podría este paciente tener shock hipovolémico debido a la
deshidratación severa que desarrolló durante su estancia prolongada en el
servicio de psiquiatría aguda del servicio de urgencias? Cuando ocurre
hipotensión con deshidratación, el déficit de agua corporal total suele ser
superior al 10%. Este grado de depleción de volumen suele ir acompañado de
otros hallazgos, como taquicardia, mucosas secas y llenado capilar retrasado,
ninguno de los cuales estaba presente en este paciente. 5
¿Podría este paciente tener un shock hipovolémico
debido a una hemorragia? Cuando ocurre hipotensión con hemorragia, la pérdida
de volumen sanguíneo suele ser superior al 30%. Este grado de pérdida de sangre
puede ocurrir en seis situaciones: sangrado interno en el tórax, abdomen,
pelvis o retroperitoneo o alrededor de los fémures o sangrado externo. El dolor
abdominal del paciente sugiere la posibilidad de un traumatismo abdominal
cerrado que ha provocado una hemorragia en el abdomen. Sin embargo, la TC de
abdomen, la evaluación preferida en pacientes pediátricos con traumatismo
abdominal cerrado, descartó lesión intraabdominal. 6
SHOCK CARDIOGÉNICO
El shock cardiogénico es causado por un gasto cardíaco
inadecuado. En los niños, el shock cardiogénico se debe más comúnmente a la miocarditis.
La miocarditis generalmente es causada por una infección viral y puede
acompañarse de un pródromo, dolor torácico, dificultad respiratoria,
hepatomegalia o taquicardia. Los cambios electrocardiográficos suelen estar
presentes, pero pueden ser inespecíficos; los niveles de troponina pueden estar
elevados. 7
Se podría considerar carditis de Lyme en este
paciente, dado que proviene de una región donde la enfermedad de Lyme es
endémica. La carditis de Lyme ocurre durante la fase diseminada temprana de la
enfermedad (semanas o meses después de la infección inicial) y se asocia con
mayor frecuencia a bloqueo auriculoventricular, que puede ser de alto grado.
También puede estar asociado con miopericarditis que conduce a una disminución
de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. 8 ¿Podría una combinación
de bloqueo auriculoventricular y disminución de la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo explicar la hipotensión de este paciente sin taquicardia?
Aunque esta posibilidad es poco probable, solicitaría que se obtenga un
electrocardiograma y niveles de troponina antes de considerar otras causas.
SHOCK OBSTRUCTIVO
La obstrucción del flujo de salida arterial o del
flujo de entrada venoso al corazón da como resultado una circulación insuficiente
y un shock obstructivo. Las causas incluyen taponamiento cardíaco, embolia
pulmonar y neumotórax a tensión. Estas condiciones son poco probables en este
paciente en ausencia de taquicardia y dolor torácico acompañantes.
EFECTO DE LA MEDICACIÓN
Este paciente tuvo un episodio de hipertensión y
bradicardia 12 horas antes de que se desarrollara la hipotensión. ¿Podría haber
una explicación unificadora tanto para la hipertensión transitoria con
bradicardia como para la hipotensión persistente subsiguiente? Sería útil una
revisión cuidadosa de los medicamentos del paciente, con un examen de los
efectos secundarios y las posibles interacciones farmacológicas.
No se sabe que la sertralina, la difenhidramina, la
melatonina y la lurasidona por sí solas causen hipotensión, aunque la
lurasidona en combinación con guanfacina tiene el potencial de hacerlo. La
olanzapina se ha asociado con hipotensión pero no con bradicardia relativa. 9
La guanfacina y la clonidina son agonistas adrenérgicos α 2 de acción central
que se desarrollaron inicialmente como medicamentos antihipertensivos, pero que
se utilizan cada vez más para el tratamiento de trastornos del comportamiento,
especialmente el TDAH. Ambos medicamentos tienen una ventana terapéutica estrecha
y una sobredosis puede causar somnolencia, bradicardia e hipotensión. 10,11 Una
sobredosis también puede resultar en α 2 de acción periférica inicial-agonismo
adrenérgico, y ambos medicamentos se han asociado con hipertensión transitoria
que precede a la hipotensión sostenida, que se observó en este paciente. 12,13
Creo que la hipotensión de este paciente, que ocurrió
en ausencia de taquicardia, fiebre y anomalías de laboratorio clínicamente
significativas y fue precedida por hipertensión transitoria con bradicardia,
puede explicarse mejor por una ingestión de guanfacina o clonidina que provocó
un shock por disminución del flujo de salida simpático. Le preguntaría al
paciente si había ingerido dosis adicionales de alguno de estos medicamentos.
Diagnóstico Presuntivo
Efectos tóxicos de un agonista adrenérgico α 2 de
acción central, ya sea guanfacina o clonidina.
Curso Hospitalario e Impresión Clínica
Se sospechó una sobredosis de guanfacina y se inició
una investigación. Debido a que la formulación de guanfacina de liberación
prolongada no estaba en el formulario del hospital, la familia del paciente
había llevado su suministro a casa. El frasco de guanfacina se almacenó de
manera segura durante la estadía prolongada del paciente en el servicio de psiquiatría
aguda del departamento de emergencias. Sin embargo, la política del hospital
requería que el frasco completo se llevara a la habitación del paciente cada
vez que se dispensara el medicamento. El día 41 del hospital, se llevó la
botella de guanfacina a la habitación del paciente para prepararla para la
dispensación. Sin embargo, llamaron urgentemente al miembro del personal para
que saliera de la habitación y la botella de guanfacina se dejó
accidentalmente. Al ser interrogado directamente, el paciente informó que había
ingerido guanfacina de la botella dejada en su habitación.
Diagnostico clinico
Sobredosis intencional de guanfacina.
Discusión de Manejo
La guanfacina es un derivado de la imidazolina, que es
una clase de medicamentos antihipertensivos de acción central que también
incluye clonidina y dexmedetomidina. La guanfacina puede causar efectos tóxicos
clínicamente significativos, particularmente en niños. Entre 2000 y 2016, se
informaron más de 11 000 casos de exposición a guanfacina en niños en los
centros de envenenamiento de los Estados Unidos. 10,14 Hubo un fuerte aumento
después de 2009, particularmente entre los niños de 6 a 12 años de edad.
La guanfacina es más selectiva para los receptores
adrenérgicos α 2 que la clonidina (por un factor de 12 a 25). 15 La
estimulación de los receptores adrenérgicos α 2 finalmente reduce el flujo de
salida simpático, lo que disminuye la liberación de norepinefrina. También se
estimulan los receptores de imidazolina, que funcionan aguas arriba de los receptores
adrenérgicos α 2 presinápticos . La estimulación del receptor I 2 media la
liberación de β-endorfinas que actúan sobre los receptores opioides,
produciendo efectos similares a los opioides.
La guanfacina se absorbe fácilmente. La concentración
máxima ocurre de 3 a 5 horas después de la ingestión de una dosis de liberación
inmediata. El volumen de distribución es grande, con un 70% de unión a
proteínas. La mitad del fármaco se metaboliza en el hígado por el citocromo
P450 3A4 y la otra mitad se excreta por los riñones en su compuesto original.
Se informa que la vida media es de 17 horas, pero una métrica más importante en
el tratamiento de los efectos tóxicos es la duración de la acción, que es de al
menos 24 horas y puede ser más prolongada con una formulación de liberación
prolongada.
Se espera que el inicio de los efectos tóxicos ocurra
de 30 a 90 minutos después de la ingestión de una formulación de liberación
inmediata, pero se puede retrasar con el uso de una formulación de liberación
prolongada. La hipotensión y la bradicardia son los efectos primarios y más
preocupantes del envenenamiento. La depresión del sistema nervioso central
(SNC) puede tener manifestaciones que van desde letargo hasta coma con
necesidad de soporte de las vías respiratorias. La miosis es común y se ha
informado hipotermia.
El tratamiento es en gran medida de apoyo, con el
objetivo de mantener la ventilación y la perfusión hasta que se resuelvan los
efectos tóxicos. El uso de carbón activado se puede considerar en pacientes con
una ingestión reciente y una vía aérea permeable. Los líquidos se administran
para el tratamiento de la hipotensión. Además, un vasopresor como la
norepinefrina puede usarse como agente de primera línea para la hipotensión
porque tiene fuertes propiedades agonistas adrenérgicas α. Se puede considerar
la atropina para el tratamiento de la bradicardia sintomática; La estimulación
transcutánea temporal se usa ocasionalmente para el tratamiento de la
bradicardia refractaria.
Debido a que una sobredosis de guanfacina (y otros
derivados de la imidazolina) produce efectos similares a los de los opioides,
se puede usar naloxona en un intento de revertir los efectos. 12,13 La naloxona
puede dar lugar a una respuesta beneficiosa resultante de la alteración del flujo
de salida simpático del SNC por los opioides endógenos. Se utilizan dosis
altas, pueden ser necesarias dosis adicionales y el tratamiento no siempre es
eficaz.
En este paciente, la presión arterial aumentó con la
administración de líquidos intravenosos. Un electrocardiograma mostró ritmo
sinusal normal ( Figura 1 ). Permaneció afebril y los hemocultivos fueron
negativos; el tratamiento con antibióticos se suspendió después de 48 horas.
Para el día 44 del hospital, el dolor abdominal se había resuelto. El paciente
continuaba teniendo episodios de agitación y autolesiones. El día 47 del
hospital, fue trasladado a un hospital psiquiátrico para pacientes internados.
Figura 1. Electrocardiograma.
Un electrocardiograma obtenido después del desarrollo
de hipotensión muestra ritmo sinusal a una frecuencia de 73 latidos por minuto.
El paciente permaneció internado en el hospital
psiquiátrico durante 48 días. Luego fue transferido a un programa de tratamiento
residencial a largo plazo, donde recibió tratamiento durante 1 año antes de
regresar a casa para vivir con su familia.
Debido al caso de este paciente, se revisó la política
del hospital en cuanto a la administración de medicamentos a domicilio. La
política revisada requiere que se extraiga una sola dosis del medicamento del
frasco almacenado de forma segura, se coloque en un recipiente etiquetado y se
lleve al paciente.
Crisis de salud mental en niños
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019
(Covid-19) ha generado importantes desafíos de salud mental para los niños en
los Estados Unidos. La crisis de salud mental en los niños fue declarada
emergencia nacional en una declaración conjunta emitida a fines de 2021 por la
Academia Estadounidense de Pediatría, la Academia Estadounidense de Psiquiatría
Infantil y Adolescente y la Asociación de Hospitales Infantiles. 16 El Cirujano
General emitió un aviso sobre la salud mental de los niños. 17
En 2021, las visitas a la sala de emergencias por sospecha
de intento de suicidio aumentaron un 51 % entre las niñas de 12 a 17 años, y
las visitas a la sala de emergencias por emergencias de salud mental aumentaron
un 24 % entre los niños de 5 a 11 años y un 31 % entre los niños 12 a 17 años
de edad. 18 Han aumentado los informes de desregulación del comportamiento en
la escuela y las interacciones negativas en línea. 19 Los puntajes de las
pruebas nacionales de lectura y matemáticas han disminuido notablemente. 20
Este paciente se presentó durante la pandemia de
Covid-19. No podemos estar seguros de si el curso de su enfermedad estuvo
relacionado con la pandemia, pero cabe señalar que una gran población de niños
en los Estados Unidos comenzó a tener problemas de salud mental durante la
pandemia, y aquellos que ya tenían problemas de salud mental informaron
síntomas exacerbados. . El aumento en el volumen de niños que necesitan mayores
niveles de atención psiquiátrica ha llevado a una disminución en la
disponibilidad de recursos, como lo demuestra la experiencia de este paciente
de esperar más de 40 días para ser admitido en un hospital psiquiátrico.
Aunque este paciente no tenía antecedentes de manía,
su presentación fue notable por varios factores de riesgo clínicos que predicen
el trastorno bipolar en niños que presentan depresión, incluidos episodios
frecuentes de irritabilidad y agitación, síntomas graves y deterioro funcional
(p. ej., tendencias suicidas y hospitalización), y una desregulación del estado
de ánimo de inicio temprano. 21 Dada la posibilidad de trastorno bipolar, el
paciente fue tratado adecuadamente con estabilizadores del estado de ánimo,
incluidos medicamentos antipsicóticos, junto con medicamentos antidepresivos.
Acceso a atención psiquiátrica
Este caso proporciona una clara ilustración de la
crisis en Massachusetts con respecto al internado psiquiátrico, con pacientes
esperando en un departamento de emergencias o en un piso médico-quirúrgico para
que haya una cama disponible en un hospital psiquiátrico para pacientes
hospitalizados. La creciente necesidad de internado psiquiátrico era un
problema importante antes de la pandemia, pero la crisis de la COVID-19 empeoró
la situación al exacerbar la crisis de salud conductual. Según la Asociación de
Salud y Hospitales de Massachusetts, al 18 de abril de 2023, había 515
pacientes en régimen de internado psiquiátrico en todo el estado, de los cuales
52 eran niños. 22 Los desafíos en el sistema de salud mental y en los
departamentos de emergencia y unidades psiquiátricas para pacientes hospitalizados
han contribuido al problema relacionado con el internado psiquiátrico.
El sistema de salud mental está fragmentado y es de
difícil acceso. Faltan opciones de desviación, como unidades de estabilización
de crisis, hospitalización parcial y fácil acceso a la atención urgente de
salud conductual. Además, el acceso a la atención ambulatoria es limitado, por
lo que no se pueden prevenir los episodios agudos que dan lugar a ingresos en
urgencias. Los departamentos de emergencia a menudo no tienen proveedores de
salud del comportamiento disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la
semana, lo que provoca retrasos en la evaluación y la planificación de la
disposición. Las unidades psiquiátricas para pacientes internados en todo el
estado son de difícil acceso porque una gran cantidad de camas psiquiátricas
con licencia están "bloqueadas" o no están disponibles para su uso.
Las camas bloqueadas han aumentado debido a la escasez de mano de obra,
problemas de control de infecciones,
Las soluciones a estos problemas deben incluir un
mejor acceso a la continuidad de los servicios de atención; opciones de
hospitalización virtual para pacientes que residen en un entorno estructurado
(p. ej., en casa con la familia o en un programa residencial); opciones de telesalud
para los departamentos de emergencia que no cuentan con proveedores de salud
del comportamiento las 24 horas del día, los 7 días de la semana; y entornos de
tratamiento alternativos para pacientes pediátricos médica y conductualmente
complejos.
Durante las 6 semanas que el paciente estuvo en el
servicio de psiquiatría aguda del departamento de emergencias, ¿se aplicaron
intervenciones psicológicas o educativas que podrían haber permitido un alta
segura, en lugar de una hospitalización psiquiátrica interna? ?
El paciente fue evaluado todos los días por un
psiquiatra infantil, pero no participó en un discurso terapéutico, brindando
respuestas mínimas a preguntas básicas. En múltiples ocasiones, se le ofreció
participar en un programa virtual de hospitalización parcial, que rechazó. Fue
evaluado por un terapeuta ocupacional pero se negó a participar en las
intervenciones recomendadas. El paciente participó ocasionalmente en la vida
infantil y la musicoterapia. Los informes constantes de ideación suicida y
episodios continuos de autolesiones en el departamento de emergencias, junto
con una participación limitada en el tratamiento y factores familiares
complejos que no se discutieron en la presentación del caso, impidieron un alta
segura del departamento de emergencias.
Diagnostico final
Sobredosis intencional de guanfacina.
Traducción de:
A 13-Year-Old Boy with Depression and Hypotension
Kevin R. Schwartz, M.D., Abigail L. Donovan, M.D.,
Bryan D. Hayes, Pharm.D., Mai Uchida, M.D., and Joy B. Rosen, M.S.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201237?query=featured_home
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