Un colega de Montevideo Uruguay, envía estas imágenes
con el siguiente texto:
"Un líquido pleural para pensar".
Paciente femenina de 55 años, con antecedentes de EPOC
severo, que hace 3 semanas comienza con disnea, al principio de esfuerzo para
hacerse rápidamente en disnea a los mínimos esfuerzos. No tuvo fiebre en ningún
momento de la evolución.
La paciente vive en una localidad rural.
Se interpretó el cuadro como EPOC reagudizado,
indicándosele tratamiento con ampicilina/sulbactam, nebulizaciones con
broncodilatadores y corticoides inhalado, con escasa respuesta clínica. Dado la mala evolución, hoy es derivada a
nuestro hospital, por su médico de cabecera, porque algo “no cierra”. Se
realizó TAC de tórax y ecocardiograma, cuyos resultados adjunto. Al evaluarla a
su ingreso constatamos derrame pleural, cuyo informe está adjunto.
Olvidé de decir que tiene plaquetopenia. 78000/mm3. Y
presenta hematomas espontáneos en abdomen, además de hipocratismo digital en
manos y pies, que interpretamos consecuencia de EPOC de larga data.
Opinión: Este caso me genera incertidumbre, y tengo algunas
dudas sobre el resultado de los estudios de los que disponemos. De todo lo que
presenta la paciente, creo que lo más relevante es la hipertensión pulmonar
severa, con presiones derechas cercanas a las sistémicas. Aun así, me llama la
atención, que la insuficiencia tricuspídea sea “leve y fisiológica”, y la AD no
estén dilatada, y en el caso del VD no esté hipertófico aunque sí, dilatado.
Hay que decir que la dilatación, sin hipertrofia del VD hablan de HTP de
reciente instalación. Sin embargo, este régimen de presiones derechas tan
elevados, es raro verlos en HTP aguda, así como también es raro no ver algún
grado de disfunción del VD. Sería
importante saber si la paciente estaba hipoxémica al momento de estimar por
Doppler las presiones intracardíacas, ya que sabemos que la hipoxemia puede
aumentar la presión en la AP y del circuito derecho (aunque no a estos niveles,
excepto cuando existen causas agregadas de HTP)
El derrame pleural, según el informe de la TC, es
leve, e izquierdo. La condensación está localizada en lóbulo medio derecho. El
carácter serohemático/hemorrágico del mismo, puede estar asociado al componente
traumático, en el contexto de trombocitopenia moderada, y un RIN prolongado. Hay
múltiples adenomegalias intercavo-aórticas y en el espacio prevascular, las
cuales casi nunca se asocian a neumonías bacterianas habituales. Existe
discordancia respecto del pericardio, en la TC habla de “derrame pericárdico de
moderada magnitud”, y el ecocardiograma informa “pericardio libre”.
Me llamó la atención la presencia de “hematomas
espontáneos en abdomen”, es decir que estaríamos en presencia de una
“coagulopatía”, a estudiar, en una paciente que tiene plaquetopenia, y RIN
prolongados. Deberíamos considerar consumo de factores (CID subaguda?), fallo
hepático? Para mencionar algunas explicaciones de esta asociación.
Desde el punto de vista humoral, hay una anemia
normocítica, trombocitopenia y leucocitosis con neutrofilia. Una FAL muy
elevada que hay que caracterizar y determinar su origen (hepática/ósea?), y
para eso habría que determinar GGT, 5 nucleotidasa,FAL ósea.
Creo que todavía estamos en una etapa precoz para
generar hipótesis diagnósticas. Habría
que repetir algunos estudios, para ver qué elegimos seguir en una línea de
estudio, sin perder el rumbo en el intento. Si la HTP severa se confirma,
entonces embarcarnos en las cinco categorías de la misma. Si el derrame pleural
cobra entidad en la evolución, entonces un estudio de la pleura (biopsia pleural),
y de clonalidad en el líquido, si se confirmara el predominio mononuclear en un
contexto de LDH pleural y hemática muy elevadas, aportarían al diagnóstico.
Habrá que ver si una angio-TC podría contribuir a descartar TEP, en una
paciente con derrame pleural serohemático, asociado a hipertensión
pulmonar. El abordaje de las
adenopatías mediastinales, es por ahora difícil por su inaccesibilidad,
especialmente en el contexto de las alteraciones de coagulación que presenta la
paciente
Finalmente, además de los informes, personalmente
prefiero además, ver las imágenes, sobre todo en este caso, la RX de tórax, y
la TC (no es lo mismo que te digan “área de condensación en LMD”, que verlo.
Por eso es importante ver las imágenes. El derrame no
parece ser leve. Ahora bien, por qué el informe dice derrame leve?. Podría ser
que la TC se haya realizado después de la evacuación del derrame, o podría ser
que la importante opacidad que se observa en la región basal izquierda, esté
relacionada con un componente de engrosamiento pleural, o de atelectasia, sin
demasiado líquido libre. La silueta cardíaca tiene configuración derecha, con
un arco medio muy convexo como suele verse en el crecimiento del tronco de la
arteria pulmonar. Veo al costado de las imágenes, que también tenés la Rx
lateral. Sería importante que la subas también. Para ver crecimiento de VD a
veces es más importante el perfil, ya que esta cavidad ocupa la región
precardíaca retroesternal.
Una pregunta, en mamas no se palpa tumor?, tiene
mamografía actualizada la paciente?
Con las últimas imágenes, sabiendo que el líquido es
serohemático, con LDH alta, y descartado causas infecciosas, uno pensaría en
realizar toracoscopía con biopsia pleural, una vez controlada la hemostasia. La
ausencia de fiebre, aleja la posibilidad de causas infecciosas, sobre todo la
tuberculosis pleural que es muy febritógena. De ninguna manera igualmente, se
puede descartar un cuadro infeccioso.