Buenos días
Le comparto paciente masculino 68 años, sin
antecedentes relevantes, no cronicodegenerativos, infecto contagiosas ni
síndromes.
Inicia hace 3 meses con presencia de turtuosidad
venosa en abdomen sin síntomas acompañantes hasta hace una semana que presenta
prurito e hiperalgesia al tacto.
Dr. Alonzo Ivan Alcazar Aguilar.
Venustiano Carranza, Distrito Federal, México.
Opinión: Se observan gruesos cordones venosos de distribución
vertical en la pared del abdomen, el de mayor diámetro, de localización
paramedial. El desarrollo de circulación colateral en el abdomen, se puede
producir por obstrucción o resistencia al flujo, de los sistemas de la vena
cava inferior, de la vena cava superior o de la vena porta. En general, la
obstrucción del sistema de la vena porta, la mayoría de las veces secundaria a
cirrosis hepática, adopta una distribución periumbilical, que algunos describen
como en “cabeza de medusa”. Mientras que, en la obstrucción del sistema cava,
inferior o superior, en general la distribución de la circulación colateral es
lateral y disposición vertical. En este caso, el aspecto de la circulación
venosa, así como su distribución, hacen sospechar que se trata de circulación
venosa colateral “de tipo cava cava”, es decir, que existiría una comunicación
entre el sistema de vena cava superior (VCS), y vena cava inferior (VCI), a
través de una red venosa colateral desarrollada en la pared abdominal. Es muy
importante en estos casos realizar una maniobra semiológica, que nos permita
determinar el sentido del flujo (si es ascendente o descendente). Para ello,
comprimiendo un punto de la vena con los dos dedos índices del observador, se
produce separación de los mismos, uno en sentido ascendente y otro descendente
hasta separarlos por una distancia de algunos centímetros. Una vez realizado
esto, y con el espacio de vena siempre comprimida y exangüe, se procede a
liberar uno de los extremos comprimidos y observar si la vena se llena o
permanece colapsada. Se realiza la misma maniobra, pero liberando el otro
extremo. De esa manera, logramos saber si el mecanismo fisiopatológico de
desarrollo de circulación colateral, es un intento del sistema VCS de alcanzar
el sistema VCI o viceversa. En general, cuando tenemos este tipo de hallazgos,
la circulación es de tipo cava cava ascendente y se produce por obstrucción de
la VCI en algún punto. La obstrucción de la VCS, suele dar circulación venosa,
pero en la parte superior del abdomen, con sentido de flujo descendente, a
diferencia de este paciente en el cual se ve que las venas proceden de la parte
inferior del abdomen. No obstante, me hubiese interesado ver en la imagen,
también el abdomen inferior, así como una imagen del tórax superior, para ver
si existe circulación colateral en dichas zonas.
Por lo tanto, independientemente de que el paciente
esté asintomático, se debe proceder a un examen completo del paciente,
confeccionando una acabada historia clínica, antecedentes patológicos,
laborales, hábitos tóxicos, especialmente tabaquismo, alcoholismo, consumo de
medicamentos etcétera. Un examen físico minucioso que incluya la impresión que
causa al médico, el aspecto del paciente, si parece “enfermo”, o bien presenta
un aspecto saludable, si tiene “estigmas cirróticos”, como la presencia de
spyders, ginecomastia, si presenta piel o conjuntivas pálidas sugerentes de anemia,
ictericia, búsqueda de la presencia de adenomegalias, organomegalias,
determinar signos de insuficiencia venosa en miembros inferiores, várices etc.
Completada la historia, este paciente debe someterse a estudios básicos de
laboratorio, que incluyan función renal y hepática, imágenes básicas
inicialmente, como una radiografía de tórax y una ecografía abdominal. De
acuerdo a los hallazgos del primer approach de imágenes, y salvo que de todo
ello se desprenda una dirección firme en algún sentido diagnóstico, procedería
a realizar a explorar con ultrasonido dupplex venoso (VDUS), la circulación
intraabdominal, del sistema porta y del sistema cava que incluya las venas
ileofemorales. Probablemente a continuación solicitaría una venografía por TC o
RMN