Una futura colega de Arequipa Perú, envía esta imagen con el siguiente texto:
Doctor Macaluso muy buen día, nuevamente le escribe
una alumna que realiza su labor de servicio rural de Perú, por favor quisiera
mantener el anonimato para la publicación de este caso 🙏 le agradecería
mucho pueda ser publicado para poder tener un mejor abordaje terapéutico con el
paciente.
Se trata de un paciente varón de 48 años, procedente
de la región de Arequipa, específicamente
de Chala (es un puerto con mucho
movimiento y comercio por minería
informal al rededor) sin aparentes antecedentes patológicos, niega enfermedades
cronicas. Acude a un centro de salud particular con síntomas caracterizados por
disuria, polaquiuria , nicturia de 1 semana de evolución, 3 días antes de su
consulta refiere que nota tumoración en región inguinal y que evidencia encima
de ella una especie de pústula, y otra pústula en bolsa escrotal izquierda sin
tumoración debajo de ella, refirió en ese entonces sensación de alza térmica y
malestar general de leve intensidad.
Se le dió tratamiento con Ceftriaxona 1gr VIM c/24
horas x 3 días, doxiciclina 100mg cada 12 horas por 10 días, sospechando de una
enfermedad venérea.
Cinco días después del tratamiento paciente acude a
establecimiento refiriendo mejoría de síntomas urinarios, dolor en región
inguinal disminuida, además que la
pústula escrotal de lado izquierdo, no frena y se cierra , sin embargo no nota disminución de tamaño de tumoración
en región inguinal derecha, y la pústula que se encontraba encima de ella se
abrió y drenó escasa secreción purulenta,
por lo que acude.
Además acude con una ecografía renal: tomada hace 5
días, que informa : Hiperplasia de Próstata II grado y cistitis inflamatoria.
Cuenta con un examen completo de orina negativo para leucocitos y
bacterias. PSA: 0.9
Al examen general, Abdomen: blando , depresible doloroso
a palpación profunda en hipogastrio y fosa iliaca derecha, PRU medio
positivo, PPL-.
En región inguinal derecha se evidencia por debajo de
testículo derecho, una úlcera circular
con secreción, serohemática escasa, debajo de esta se palpa una tumoración
indurada de aproximadamente 5x3cm movil, dolorosa a palpación y de bordes
definidos. (probablemente un ganglio, pero no había evidenciado nunca antes un
ganglio de ese tamaño)
Al momento
niega fiebre, niega secreción purulenta o algún tipo de secreción por uretra,
niega relaciones sexuales desde hace 8 meses y no descarta la posibilidad de
que algún artropodo haya podido picar o morder esa región, sin embargo no
refiere algún dolor sugerente de que haya sucedido.
Al ser un sector
lejano no tenemos laboratorio pero si le di orden al paciente para a se
lo haga particularmente hemograma , rpr, VIH. sólo esos exámenes Dr.
Acudo al rincón
para que los maestros puedan guiarme para el abordaje terapéutico, el manejo de
este paciente y la sugerencia de posibles exámenes de laboratorio
adicionales para llegar a su
diagnóstico. De antemano muchas gracias
Muchas gracias doctor, espero este caso pueda ser
publicado 🙏
Opinión: Se observa una ulceración en la región inguinoescrotal
derecha, de bordes elevados, y depresión central. La misma, por la descripción
de la historia, asienta sobre una formación indurada de 5 x 3cm móvil, dolorosa
a palpación y de bordes definidos, muy probablemente una adenitis aguda, ya que
el paciente no la había notado antes. También por lo que describe la historia,
previo a la aparición de esta tumoración izquierda, tuvo otra de similares
características del lado izquierdo. Es decir que se trata de un paciente con
adenopatías dolorosas inguinales bilaterales, con úlceras genitales localizadas
en ambos escrotos y región inguinal derecha por encima de la adenomegalia.
El hecho de que estos hallazgos se acompañen de
síntomas urinarios bajos como disuria, polaquiuria, nicturia, en el contexto de
“sensación de alza térmica”, obligan a pensar primero en una causa infecciosa,
y segundo, en una enfermedad de transmisión sexual. Me llama la atención que la
ecografía realizada, no describa adenomegalias inguinales, y sí en cambio hable
de “Hiperplasia de Próstata II grado y cistitis inflamatoria”???
El antecedente de relaciones sexuales recientes
negadas por el paciente, creo que hay que tomarlo como un dato no
suficientemente confiable, sobre todo porque el interrogatorio está realizado
por una mujer, a la que los hombres pueden tener cierto pudor en confiar datos,
en este caso relevantes, sobre conductas sexuales.
Resumiendo, úlceras genitales, adenomegalias
inguinales, síntomas urinarios bajos, y síndrome infeccioso y malestar general
inespecíficos. El sedimento de orina normal no descarta uretritis sobre todo si
el examen se realiza de la parte media del chorro miccional. Tampoco se
descarta prostatitis aguda.
La mayoría de las úlceras genitales son causadas por
infecciones de transmisión sexual (ETS), aunque existen etiologías no
infecciosas que deben considerarse una vez descartadas las ETS.
Si bien en los países del primer mundo, la causa más
común de úlceras genitales es el virus del herpes simple, seguido de la
sífilis, este paciente vive en una zona portuaria de Perú. Por lo tanto, hay
que considerar otras etiologías como linfogranuloma venéreo (causado por
Chlamydia trachomatis serovariedades L1-3), principalmente en poblaciones de
hombres que tienen sexo con hombres el chancroide ( causado po Haemophilus
ducreyi ), y el granuloma inguinal, o “donovanosis” (causado por Klebsiella (
Calymmatobacterium ) granulomatis) . Y no hay que olvidar que las úlceras
genitales son un factor de riesgo adicional para la adquisición de la infección
por VIH. Y a propósito de esto hay que tener en cuenta que la infección
primaria por el VIH puede presentarse con úlceras genitales, así como el virus
de Epstein-Barr (EBV), el cual puede transmitirse sexualmente y, en raras
ocasiones, puede provocar ulceración genital. Otra entidad que vamos a tener
que considerar junto a las clásicas frente a úlceras genitales es la viruela
símica.
Las mencionadas antes son causas infecciosas de
úlceras genitales transmitidas sexualmente. Existen, asimismo, otro grupo de
enfermedades infecciosas, no transmitidas sexualmente como son la tuberculosis,
amebiasis y leishmaniasis.
Finalmente hay que recordar que existen causas no
infecciosas, qu e pueden causar úlceras genitales como: eritema fijo por
drogas, reacciones fijas a medicamentos, enfermedad de Behçet, neoplasias,
enfermedad de Crohn y las úlceras trumáticas.
En este caso, el haber presentado el paciente,
asociado a síntomas urinarios bajos, me hacen sospechar que se trata de alguna
ETS. Un dato importante en los pacientes con úlceras genitales, es la presencia
o no de dolor en las mismas. En este caso las úlceras son varias y dolorosas, y
sabemos que las úlceras asociadas con sífilis (chancro sifilítico),
linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal suelen ser indoloras, mientras que
las úlceras dolorosas tienden a ser más típicas de virus de úlceras por virus
de herpes simplex (HSV), cancroide, y viruela símica también parecen ser
dolorosas.
La disuria presentada por este paciente, podría
sugerir un diagnóstico concurrente de una uretritis de transmisión sexual (
uretritis por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae), y de hecho los
síntomas urinarios bajos mejoraron con el tratamiento de ceftriaxona y
doxiciclina, pero las características de la úlceras y las adenomegalias exceden
creo a estas dos etiologías.
Cómo estudiar a este paciente?
Solicitar VDRL (aunque hay que tener en cuenta que en
la infección primaria, hasta un 25% de la serología puede ser negativa, y es
preferible si la sospecha de sífilis es alta, el uso de microscopía de campo
oscuro para visualizar T. pallidum directamente de la lesión ha sido el estándar
de oro durante años, pero es poco disponible hoy día por los laboratorios),
investigación de VIH, serología para HSV 1 y 2 (de escaso rédito diagnóstico),
pero sobre todo tomar una muestra de la úlcera para realización de PCR o
amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), muy superiores en sensibilidad al
cultivo viral y a las pruebas de anticuerpos fluorescentes. Un citodiagnóstico
de Tzanck también se puede realizar en el material de raspado de una
úlcera. Para linfogranuloma venéreo, las
pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) para clamidia serán positivas
si hay presencia de LGV. Para confirmar donovanosis (granuloma inguinal), se
necesita una muestra de biopsia de la úlcera o una preparación de trituración
de tejido en busca de cuerpos de Donovan para hacer el diagnóstico. Para el
diagnóstico de chancroide se pueden usar cultivos especializados para
diagnosticar el chancroide. Algunos laboratorios también han desarrollado
pruebas de PCR validadas localmente para el chancroide. Y si se sospecha viruela del simio : si se sospecha que un
paciente tiene viruela del simio ( tabla 2 ), se deben tomar precauciones de
aislamiento y tomar una muestra de una lesión ulcerada para buscar material
genético del virus (ADN).
Sabemos que muchos de estos estudios no están
disponibles, en ámbitos donde podemos ver casos como este. No obstante, es
importante SABER LO QUE SE DEBE HACER, además de saber lo que PODEMOS HACER. Y en ese sentido, a veces nos vemos
obligados a realizar tratamiento empírico basados en la sospecha clínica. En
este caso se recurrió a Ceftriaxona 1 gr por tres días y doxiciclina 100 mg por
díez días. Con este tratamiento nos aseguramos que infecciones por sífilis,
Chlamydia, gonococo y chancroide, estén
absolutamente cubiertas. Y si se prolonga a 21 días el tratamiento con
doxiciclina, también tendremos cubierto a linfogranuloma venéreo.
Si el paciente no mejorara (de las úlceras, o los
ganlglios inguinales no remitiesen, agregaría azitromicina 1 gramo por semana
durante tres a seis semanas y Aciclovir 400 mg
tres veces por día durante 7 días para cubrir granuloma inguinal y HSV
respectivamente.