Una colega de Huancayo, Perú, envía estas imágenes con
el siguiente texto
Doctor Muy buen día.
Le escribe nuevamente la colega que realiza su labor
de servicio rural de Perú, por favor quisiera mantener el anonimato para la
publicación de este caso 🙏.
Le agradecería mucho pueda ser publicado para poder tener un posible
diagnóstico y el abordaje adecuado para con el paciente.
Se trata de un paciente , de 36 años procedente de
Lima, sin aparente enfermedad crónica
conocida, con un tiempo de enfermedad de 4 días. El paciente relata que
hace 3 días presentó deposiciones líquidas sin moco ni sangre, de moderada
cantidad, a razón de 3 a 4 veces al día, por lo que se automedica con loperamida de 2mg vía oral
, horas más tarde presenta lesiones pruriginosas en piel en rostro y pecho, que
durante el transcurso de los días se incrementan en número y tamaño, además
desde entonces refiere resequedad de labios con aparición de lesiones
costrosas, hace 1 día se agrega sensación de alza térmica y cefalea, por lo que
acude a consulta.
Paciente relata tener misma sintomatología en
diciembre del año pasado por automedicación con antidIarreico (no especifica
cuál), por lo que requirió tratamiento endovenoso por 3 días y hace dos años
sintomatología parecida por automedicación
con fármaco que no recuerda, el cual limita con tratamiento vía oral
Al examen físico : T 37 C, peso 90 kg, P/A 130/80
paciente en regular estado general, regular estado de hidratación, mucosas
orales húmedas, sin evidencia de aumento de volumen el lengua , labios resecos
, con lesiones descamativas, que incluso logran disminuir una apertura bucal
adecuada por escaso sangrado en comisuras labiales a la aperturara de la boca.
Lengua y mucosa oral húmedas sin lesiones evidentes , se evidencian placas pruriginosas de bordes irregulares de
coloración violácea, con extensión en
todo el cuerpo a predominio de pecho, espalda , región craneofacial , y
miembros superiores , que incluyen palmas de las manos y pies que no
desaparecen a la digitopresion , no se palpan ganglios cervicales ni
inguinales, además se evidencia a nivel de antebrazo en cara medial lesión ulcerosa cuya capa superficial
desprende, (probablemente una ampolla,
que al momento está seca , paciente no se dió cuenta de lesión) no se evidencia
sangrado ni secreción de la misma,
lesión. Resto sin particularidades.
Las lesiones de labio no logré tomarle una fotografía.
Se le inicio fluidoterapia con CLNA 0.9% VE ,
hidrocortisona 100mg VE + clorfenamina VE.
Acudo al rincón
para que los maestros puedan guiarme para el abordaje terapéutico, el manejo
inicial y de mantenimiento de este
paciente y la sugerencia de posibles diagnosticos, ya que en el establecimiento
no se cuentan con exámenes de laboratorio y el paciente no puede cubrirlos de
manera particular, de antemano agradezco mucho sus enseñanzas y su ayuda con
este caso.
Opinión: Se trata de un exantema generalizado caracterizado por
máculas redondeadas a ovales con tendencia a la confluencia en algunos sectores,
de color violáceo oscuro. No analizo las lesiones mucosas porque la imagen
enviada no corresponde al paciente en cuestión. El cuadro tiene el aspecto del
ERITEMA PIGMENTADO FIJO POR DROGAS GENERALIZADO. El compromiso de la mucosa
oral, o genital es muy prevalente en este cuadro, lo mismo que la evolución a
ampollas como aparentemente presentó éste paciente. El prurito o el ardor son
manifestaciones comunes. El eritema pigmentado fijo por drogas, junto a la
urticaria, el exantema medicamentoso, y el eritema multiforme, son farmacodermias, es decir que se produce
como efecto adverso a la exposición de un determinado fármaco. Las drogas que
más comúnmente pueden ocasionar este cuadro eritema pigmentado fijo por drogas son los antimicrobianos principalmente el
trimetoprim-sulfametoxazol, los AINE, psicofármacos, anticonceptivos orales,
etc. Es típico que en cada ocasión que se ingiera el medicamento causal las
lesiones se activen o aparezcan nuevas lesiones. Tras la reexposición al
fármaco causante, las lesiones suelen reaparecer en el mismo sitio, pero pueden
desarrollarse nuevas lesiones en otros lugares como puede ser este caso, ya que
el paciente refiere cuadros similares en al menos dos ocasiones previas, y
siempre después del uso de medicamentos. En al menos dos ocasiones, incluyendo
la actual, el paciente utilizó loperamida. La loperamida no es un fármaco
frecuentemente involucrado en esta farmacodermia, sin embargo está descripta
tal como reza el siguiente link. Hay que interrogar sobre el uso de otro
medicamento junto a loperamida, para su cuadro diarreico. Hay muchos
medicamentos utilizados para cuadros diarreicos, incluso como de venta libre
que tienen sulfamidas, así que hay que pedirle al paciente que trate de
recordar o busque en su domicilio por estos medicamentos, así como pregunatar
si no usó AINES. Hay formas de eritema pigmentado fijo por drogas que cuando
presentan compromiso mucoso, se pueden confundir con el síndrome de
Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (SJS/NET).
El diagnóstico es clínico, y en general no presenta
dificultades. Se puede realizar la prueba del parche (con la droga sospechada
mezclada con vaselina o diluido en agua), para confirmación. Sin embargo, esta
prueba, prácticamente no se usa, dada su baja sensibilidad.
El tratamiento es obviamente suspender la droga en
cuestión, con lo cual el cuadro suele resolverse rápidamente pudiendo dejar una
hiperpigmentación posinflamatoria. Y sobre todo hay que advertir al paciente
sobre el riesgo de nuevas exposiciones al fármaco, o a otros fármacos que
puedan estar químicamente relacionados,
ya que las reexposiciones suelen ocasionar cuadros más severos. A veces
se requiere tratamiento sintomático del prurito. En formas severas, generalizadas
o ampollares puede ser necesario un ciclo corto de corticosteroides (por
ejemplo prednisona de 0,5 a 1 mg/kg por día durante tres a cinco días).
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15725375/