Un colega de EEUU, “Dr_Happy”, envía esta imagen con
el siguiente texto:
Una paciente de 50 años acudió a la consulta con queja
de distensión abdominal desde hace 2 meses, con dolor leve a veces y fiebre
leve por la noche, pérdida de apetito, alteración del sentido del gusto, sin
antecedentes de vómitos, sin antecedentes de comorbilidades.
USG: líquido libre macroscópico en abdomen y pelvis y
engrosamiento omental difuso.
TC: ovarios de forma irregular y atenuación e
infiltración del tejido adiposo peritoneal difuso, sin nódulos evidentes **
DD: TB abdominal o Ca ovario
Investigación: Ca 125 : aumento de Ca19.9 , CEA ,LDH,
beta HCG, AFP son normales Gene xpert para el esputo es negativo. Análisis del
líquido ascítico: Citología: sin malignidad Microscopía de rutina: leucocitos
elevados Gene xpert: negativo Cultivo: en curso Dado que aún no se ha
encontrado un diagnóstico definitivo, le recomendamos PET Scan (informe aún no
recibido) ¿Diagnóstico?
50 yr old patients came with the complaint of
abdominal distension since 2 months, with slight pain sometimes and mild fever
at night, loss of appetite , altered taste sensation,no history of vomiting, no
history of any comorbities,
○USG: gross free fluid in abdomen and pelvis and
diffuse omental thickening. ○CECT: ovaries irregular in shape and attenuation
and diffuse peritoneal fat stranding , no obvious nodules **DD: abdominal TB Or
Ca ovary Investigation: Ca 125 : raised Ca19.9 , CEA ,LDH, beta HCG, AFP are
normal Gene xpert for sputum is negative ○Ascitic fluid analysis: Cytology: no
malignancy Routine microscopy: raised leucocytes Gene xpert: negative Culture:
in progress Since no definitive diagnosis is found yet we advised her PET Scan
(report not get yet) Diagnosis???
Siempre que estamos en presencia de ascitis de causa
desconocida, y en un paciente sin antecedentes de enfermedades que sugieran
claramente el mecanismo de la formación de líquido en la cavidad peritoneal, la
obtención de una historia clínica meticulosa, que incluya un examen exhaustivo,
y un laboratorio inicial que incluya Estudios de CA 125 subunidad beta de
gonadotrogia coriónica (en casos en mujeres),
CA 19.9, PPD, VIH, una radiografía de tórax, además del líquido obtenido
por paracentesis como primera aproximación diagnóstica. En el líquido
peritoneal obtenido, hay que hacer una diferenciación entre lo que es un
líquido exudativo, de un líquido trasudativo, para lo cual el gradiente de
albúmina sero ascítico (GASA), es fundamental, además de llevar a cabo todas
las investigaciones físico, químico, citológicas en dicho líquido, para obtener
el mayor rédito diagnóstico. En este caso, no sabemos el GASA, aunque hay
elementos en la historia, como ser la presencia de DOLOR, FIEBRE, acompañado
por algunos elementos como el aumento de la celularidad en el líquido ascítico,
además de la carencia en la historia clínica, de enfermedades capaces de
precipitar un trasudado (insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico
etcétera), obviamente hacen sospechar un líquido exudativo.
El análisis del líquido ascítico entonces, como
dijimos, es la primera aproximación diagnóstica para el estudio de un paciente
con ascitis de reciente formación, y además de determinar el aspecto
macroscópico del líquido (claro, serohemático o francamente hemorrágico,
turbio, lechoso), el GASA, el recuento celular y el diferencial, así como las
proteínas totales, deben realizarse estudios adicionales como cultivos para
diferentes microorganismos, la determinación de glucosa, LDH, amilasa, ADA para
diagnóstico de tuberculosis peritoneal, CEA, triglicéridos, y bilirrubina.
Si con todos estos elementos, no tenemos certeza
diagnóstica de la causa de ascitis, y tenemos negatividad en los estudios
ultrasónicos y tomografía computada, hay que elegir otro test que nos permita
arribar a un diagnóstico. En este caso, se sugirió un PET/TC. Creo que el
PET/TC puede agregar elementos importantes a las consideraciones de diagnóstico
diferencial, de acuerdo a la actividad metabólica encontrada, pero, de ningún
modo puede determinar un diagnóstico definitivo. Creo que el estudio que
llevaría a cabo como paso siguiente sería una laparoscopía diagnóstica. La
laparoscopía puede visualizar el peritoneo, observar su superficie, determinar
si existen implantes peritoneales neoplásicos, a veces no detectados por la
tomografía computada, es un estudio de alto rédito diagnóstico en casos de
tuberculosis peritoneal mostrando los típicos nódulos de la tuberculosis
peritoneal sobre todo en su forma exudativa, permite ver los ovarios, los
anexos, y la superficie hepática, el aspecto del epiplón y de la grasa
peritoneal en general, a la vez que permite obtener muestras de cualquier
tejido sospechoso. Por lo tanto, si fuese mi paciente, indicaría en este
momento una laparoscopía diagnóstica.
Whenever we are in the presence of ascites of unknown
cause, and in a patient with no history of diseases that clearly suggest the
mechanism of fluid formation in the peritoneal cavity, obtaining a meticulous
medical history, including a thorough examination, and a initial laboratory
that includes Studies of CA 125 beta subunit of chorionic gonadotrophin (in
cases in women), CA 19.9, PPD, HIV, a chest X-ray, in addition to fluid
obtained by paracentesis as a first diagnostic approach. In the peritoneal
fluid obtained, a differentiation must be made between what is an exudative
fluid, from a transudative fluid, for which the seroascitic albumin gradient
(SAAG) is essential, in addition to carrying out all the physical
investigations, chemical, cytological in said liquid, to obtain the highest
diagnostic yield. In this case, we do not know the SAAG, although there are
elements in the history, such as the presence of PAIN, and FEVER, accompanied
by some elements such as increased cellularity in the ascitic fluid, in
addition to the lack in the clinical history of diseases capable of
precipitating a transudate (heart failure, cirrhosis, nephrotic syndrome,
etc.), obviously lead to suspicion of exudative fluid.
The analysis of the ascitic fluid then, as we said, is
the first diagnostic approach for the study of a patient with recently formed
ascites, and in addition to determining the macroscopic appearance of the fluid
(clear, serohematic or frankly hemorrhagic, cloudy, milky), the SAAG, cell
count and differential, as well as total protein, additional studies such as
cultures for different microorganisms, determination of glucose, LDH, amylase,
ADA for diagnosis of peritoneal tuberculosis, CEA, triglycerides, and bilirubin
should be performed.
If with all these elements, we do not have diagnostic
certainty of the cause of ascites, and we have negativity in ultrasonic studies
and computed tomography, we must choose another test that allows us to arrive
at a diagnosis. In this case, a PET/CT was suggested. I believe that PET/CT can
add important elements to differential diagnostic considerations, based on the
metabolic activity found, but it can in no way determine a definitive
diagnosis. I think that the study that I would carry out as a next step would
be a diagnostic laparoscopy. Laparoscopy can visualize the peritoneum, observe
its surface, determine if there are neoplastic peritoneal implants, sometimes
not detected by computed tomography, it is a high-yield diagnostic study in
cases of peritoneal tuberculosis showing the typical nodules of peritoneal
tuberculosis, especially in Its exudative form allows the ovaries, adnexa, and
liver surface to be seen, as well as the appearance of the omentum and
peritoneal fat in general, while allowing samples of any suspicious tissue to
be obtained. Therefore, if she were my patient, I would order a diagnostic
laparoscopy at this time.