Buenas noches dr. Me gustaría que me ayude con la publicación para el diagnóstico de este caso .
Paciente femenina de 40 años de edad sin antecedentes
de importancia, no refiere ingesta de medicamentos en las últimas semanas ,
acude por presentar erupciones pustulosas en ambos miembros inferiores, según
refiere de 72 horas de evolución sin causa aparente , refiere que primero eran
ampollosas y luego supuraron., refiere
además dolor de moderada intensidad , sensación de alza termica no
cuantificada, ha acudido a un colega quien administra acetaminofén de 1gr cada
8 horas y dicloxacilina 500mg cada 6 horas , sin mejoría por lo que acude.
Le saludo desde la costa ecuatoriana . Muchas gracias
dr, espero su pronta respuesta.
Guayaquil, Ecuador.
Opinión: Se aprecia una erupción eritematosa en ambos muslos,
con la presencia de vesículas y ampollas asentando sobre piel alterada por
inflamación, edema y probablemente linfedema, ya que se aprecia “piel de
naranja” en la base de algunas vesículas. Hay algunas lesiones ulceradas,
cubiertas con costra, lo cual probablemente represente destechamiento de
ampollas previas. Todo esto en el contexto de dolor y sensación de alza
térmica.
Existe una amplia lista de diagnósticos diferenciales.
IMPÉTIGO BULLOSO, si bien se ve preferentemente en niños, también los adultos
pueden padecerlo. En tales casos de aparición de impétigo bulloso en adultos,
siempre es importante considerar infección por VIH. No es común el dolor en las
lesiones en impétigo, aunque sí es frecuente el prurito.
El ECTIMA, es una forma ulcerada de impétigo en el
cual las lesiones atraviesan la epidermis para situarse profundas en la dermis.
Es importante saber cuántos días recibió de antibióticos (dicloxacilina), ya
que la ausencia de respuesta a los mismos, son un indicador muy en contra de
impétigo y de ectima.
La ausencia de prurito, así como la ausencia de
lesiones en otras localizaciones más típicas,
como los espacios interdigitales, la cara palmar de las muñecas, y la
región genital, aleja la posibilidad de ESCABIOSIS, aunque este diagnóstico no
debe ser descartado.
Las ENFERMEDADES AMPOLLARES, tales como PÉNFIGO,
PENFIGOIDE AMPOLLAR, DERMATITIS HERPETIFORME, DERMATITIS LINEAL POR IGA, deben
ser consideradas entre los diferenciales.
El SÍNDROME DE SWEET, puede dar a nivel cutáneo,
lesiones similares a las de esta paciente, y debiera considerarse como posible
diagnóstico si se documentara fiebre y leucocitosis con neutrofilia en el
laboratorio.
Entidades de causa viral como VARICELA, pueden ser
descartadas en ausencia de fiebre, prurito, y sobre todo por la ausencia de
localización más universal. El ZÓSTER DISEMINADO suele ser más generalizado y
se ve en inmunocompromiso severo.
El SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON, generalmente afecta
mucosas y no suele estar limitado a los miembros inferiores como en este caso.
Por otro lado la paciente no había estado tomando medicamentos (que son la
causa más frecuente del síndrome), varias semanas antes de comenzar con el rash.
Si la paciente no remitiera el cuadro, o éste
empeorara, habría que tomar muestras de alguna de las ampollas para estudios
microbiológicos, exámenes directos y cultivos para bacterias, si se considerar
necesario, un test de OHK para hongos, y citodiagnóstico de Tzanck para (HSV,
VZV).
Ante la negatividad de estos estudios y con
persitencia del cuadro se debe proceder a biopsia de piel, con o sin estudios
de inmunofluorescencia.