ANÁLISIS DE ORINA
El análisis de orina es una parte integral de la
evaluación inicial de la enfermedad renal y del tracto urinario. También puede
proporcionar una indicación de la presencia de una enfermedad sistémica que
afecta a los riñones. El análisis de la orina debe constar de tres partes:
(1) examen de las propiedades físicas de la orina;
(2) examen de las propiedades químicas mediante
análisis de orina con tira reactiva; y
(3) examen microscópico del sedimento.
ASPECTOS PRÁCTICOS DE LA RECOGIDA DE MUESTRAS
Las técnicas utilizadas en la recolección y el manejo
de la orina en el laboratorio son cruciales para la interpretación precisa de
los resultados del análisis de orina. Se requiere una muestra a mitad de camino
tanto en hombres como en mujeres. Además, para evitar la contaminación con
secreciones vaginales en las mujeres, se suele recomendar limpiar primero los
genitales externos; sin embargo, esto no tiene un beneficio comprobado, y un
estudio encontró que las tasas de contaminación fueron similares en las
muestras recolectadas con y sin limpieza previa (32 % frente a 29 %). La orina
también se puede recolectar a través de un catéter vesical o una punción
vesical suprapúbica, y en ambas circunstancias se debe obtener una muestra
fresca siempre que sea posible.
En ciertas situaciones, una recolección de orina de 24
horas puede ser útil para el diagnóstico, particularmente en la evaluación de
la proteinuria tanto en la preeclampsia como en varias enfermedades renales
proteinúricas. Se puede realizar una recolección de orina de 24 horas para
evaluar la excreción diaria total de proteínas o albúmina, así como para
evaluar los electrolitos en la orina. Un beneficio de esta recopilación es la
estimación de la tasa de filtración glomerular a partir del aclaramiento de
creatinina si se mide la creatinina. La recolección de orina de 24 horas
comienza cuando el paciente se despierta por la mañana. En ese momento, se
desecha la primera micción y se recogen todas las micciones posteriores. La
última evacuación se recoge por la mañana 24 horas después de la recogida de la
primera. Por lo general, no se necesitan conservantes para este tipo de
recolección de orina y la muestra se puede mantener a temperatura ambiente por
no más de 48 horas. La idoneidad de la colección se puede evaluar cuantificando
la excreción de creatinina en orina de 24 horas, que es una función de la masa
muscular. En las mujeres, la excreción de creatinina en orina de 24 horas debe
estar entre 15 y 20 mg/kg utilizando el peso corporal previo al embarazo. En
los hombres, la excreción de creatinina en orina de 24 horas debe estar entre
20 y 25 mg/kg.
El examen de la orina debe realizarse dentro de las 2
horas posteriores a la recolección. Los retrasos de más de 2 horas provocan la
acumulación de amoníaco por la descomposición de la urea; el pH más alto
disuelve los cilindros y promueve la lisis celular causando un examen de
sedimento inexacto. La refrigeración de las muestras entre +2°C y +8°C puede
conservar la orina hasta 8 horas; sin embargo, esto puede permitir la
precipitación de fosfatos o uratos. Cuando es necesario almacenar la orina, se
pueden utilizar conservantes para fijar los elementos formes de la orina, como
formaldehído, glutaraldehído, “cellFIX” y polvo de sorbitol de formiato de
borato liofilizado.
PROPIEDADES FÍSICAS DE LA ORINA
Se puede obtener información diagnóstica importante
por el aspecto físico de la orina a simple vista (tablas 66.1 y 66.2).
Tabla 66. 1. Propiedades físicas de la orina: claridad
y color
Tabla 66. 2. Propiedades Físicas de la Orina: Olor.
PROPIEDADES QUÍMICAS DE LA ORINA
GRAVEDAD ESPECÍFICA
La gravedad específica define el número y el peso de
las partículas disueltas y se puede medir con una tira reactiva iónica. La
gravedad específica de la orina proporciona una indicación de la cantidad de
agua libre presente en relación con la cantidad de soluto. La gravedad
específica de la orina normal puede oscilar entre 1,003 y 1,030. Se puede
observar una gravedad específica baja en la diabetes insípida o después de la ingestión
abundante de agua; puede ocurrir una gravedad específica alta con exceso de
excreción de solutos (es decir, en algunos casos de glucosuria) y
contracción/deshidratación del volumen. Pueden ocurrir valores anormalmente
altos en presencia de agentes osmóticos hiperosmolares (es decir, agentes de
contraste).
PH DE LA ORINA
El pH de la orina se puede evaluar utilizando una tira
reactiva con un indicador de pH mixto que detecta el pH de la orina entre 5 y
8,5. Un medidor de pH con un electrodo de vidrio puede proporcionar una
medición más precisa y puede detectar una gama más amplia de valores de pH.
La orina suele estar en el rango de pH de 4,5 a 7,8,
pero debido a la actividad metabólica, normalmente es ligeramente ácida (es
decir, 5,5 a 6,5). El pH de la orina generalmente refleja el pH sérico, excepto
en pacientes con acidosis tubular renal (ATR). Una característica de la ATR es
la incapacidad de acidificar el pH de la orina a <5,5 a pesar de la
administración de una carga de ácido o un ayuno nocturno. Los pacientes con
acidosis metabólica, depleción de volumen o aquellos que consumen grandes
cantidades de proteínas pueden presentar orina más ácida. Los pacientes con ATR
como se mencionó anteriormente (en particular del segmento distal), los
infectados con organismos que dividen la urea (p. ej., Proteus) y los que
consumen dietas vegetarianas pueden presentar orina más alcalina. El
almacenamiento prolongado de orina con acumulación de amoníaco de la urea
también causará un pH alto de la orina.
GLUCOSA
La glucosuria ocurre cuando la carga filtrada de
glucosa excede la capacidad de reabsorción de los túbulos (es decir, 180 a 200
mg/100 mL). La prueba de la tira reactiva para la glucosa depende de la
oxidación de la glucosa a ácido glucónico y peróxido de hidrógeno por la
glucosa oxidasa. El peróxido de hidrógeno reacciona con un cromógeno como el
yoduro de potasio para producir un producto coloreado. La glucosuria se puede
observar en una serie de afecciones, que incluyen diabetes mellitus, síndrome de
Cushing, enfermedad hepática y pancreática y síndrome de Fanconi. Sin embargo,
pueden ocurrir resultados falsos positivos en presencia de levodopa, luego de
la ingestión de hipoclorito de sodio (lejía; este es un ejemplo de un
detergente oxidante) y ácido clorhídrico. Los resultados falsos negativos
pueden ocurrir en presencia de exceso de excreción de ácido úrico y ácido
ascórbico.
CETONAS
Los cuerpos cetónicos son productos del metabolismo de
los ácidos grasos que normalmente no se encuentran en la orina. El ácido
acético se detecta usando una reacción de nitroprusiato de sodio o
nitroferricianuro y glicina. Las cetonas se detectan más comúnmente en la
cetoacidosis diabética y alcohólica. También se pueden observar en el embarazo,
dietas sin carbohidratos, inanición, vómitos y ejercicio extenuante. Pueden
ocurrir resultados falsos positivos cuando hay metabolitos de levodopa, grupos
sulfhidrilo libres u orina altamente pigmentada.
PROTEÍNA
La proteinuria se define como la excreción urinaria de
proteínas de más de 150 mg por día. La microalbuminuria se define como la
excreción de 30 a 150 mg de albúmina por día y se asocia con un mayor riesgo de
progresión a proteinuria manifiesta (macroalbuminuria) e insuficiencia renal,
particularmente en pacientes diabéticos, así como un mayor riesgo de mortalidad
cardiovascular y por todas las causas, anomalías cardíacas y enfermedad
cerebrovascular. En la salud, la pared capilar glomerular es permeable solo a
sustancias con un peso molecular <20.000 Da. Las proteínas de bajo peso
molecular, una vez filtradas, son reabsorbidas y metabolizadas por las células
del túbulo proximal. Las pruebas de orina con tira reactiva proporcionan una
cuantificación aproximada de la concentración de proteínas en orina en una
escala de 0 a 4+ (Tabla 66.3).
Tabla 66. 3.
Interpretación de los resultados de la prueba de orina con tira reactiva para
proteinuria
La tira reactiva de orina es sensible a la albúmina, pero menos sensible a las proteínas de bajo peso molecular, como las beta-2 microglobulinas y las cadenas ligeras de inmunoglobulinas. La detección de proteína por tira reactiva de orina utiliza colorante azul de tetrabromofenol impregnado en papel como indicador de pH. Las tiras reactivas de orina no detectan cadenas ligeras de inmunoglobulinas cargadas positivamente, y la detección de estas proteínas requiere la adición de ácido sulfosalicílico. Se pueden producir resultados falsos positivos en presencia de orina altamente alcalina que no se puede compensar con el tampón del colorante. Recuerde que la tira reactiva solo permite una medición semicuantitativa de la concentración de proteínas en la orina. Se requieren métodos cuantitativos como la recolección de proteína en orina de 24 horas, la proporción de proteína a creatinina en orina puntual, la evaluación de albúmina urinaria o la proporción de albúmina a creatinina para una evaluación adicional de la proteinuria persistente. La evaluación de la lesión renal, independientemente de la función renal, se debe realizar en pacientes con proteinuria persistente > 2 a 3 g por día. La proteinuria se puede clasificar en términos generales como proteinuria selectiva versus no selectiva, y se proporciona una tabla de diagnósticos diferenciales en la Tabla 66.4.
Tabla 66. 4. Diagnósticos diferenciales de proteinuria
La proteinuria ortostática generalmente ocurre en
pacientes menores de 30 años, donde la proteinuria es típicamente <1 g por
día. En casos sospechosos, una medición de proteínas en orina supina durante las
8 horas de la noche debe ser <50 mg. El enfoque clínico de la proteinuria
identificada en la prueba de detección con tira reactiva debe adaptarse para
identificar el daño renal existente y el potencial de daño renal futuro. Debe
obtenerse una muestra de proteína en orina de 24 horas junto con creatinina
sérica, junto con un examen microscópico del sedimento urinario.
RESUMEN DE PUNTOS CLAVE EN PROTEINURIA
- La proteinuria se define como >150 mg por día de proteína urinaria y la microalbuminuria se define como la excreción de 30 a 150 mg de proteína por día.
- La prueba de orina con tira reactiva es más sensible a la albúmina y menos sensible a las proteínas de bajo peso molecular.
- Los resultados falsos positivos pueden ocurrir en orina altamente alcalina.
- Se deben considerar métodos cuantitativos como la recolección de proteínas en orina de 24 horas, la relación proteína/creatinina o la relación albúmina/creatinina para una evaluación adicional de la proteinuria.
- La proporción de proteína a creatinina en orina aleatoria estima con precisión la medición de proteína total de 24 horas. El ácido sulfosalicílico se puede utilizar para la proteinuria con tira reactiva negativa para detectar cadenas ligeras de inmunoglobulinas cargadas positivamente.
La presencia de proteinuria indica daño renal (ver
Tabla 66.4).
En la proteinuria ortostática, los casos sospechosos
deben confirmarse mediante una medición de orina durante la noche de 8 horas
que demuestre <50 mg por día.
SANGRE
La hematuria se define por tres o más glóbulos rojos
(RBC) por campo de alta potencia. La presencia de hematuria es siempre un
hallazgo anormal y puede deberse a causas renales o extrarrenales (fig. 66.1).
Figura 66. 1. Diagnósticos diferenciales comunes para
la hematuria. LES, lupus eritematoso sistémico; ITU, infección del tracto
urinario
La forma más benigna de hematuria es su aparición tras
ejercicio vigoroso (en corredores de maratón), que desaparece en 24 a 48 horas.
La prueba de orina con tira reactiva detecta la actividad pseudoperoxidasa de
la hemoglobina. La prueba con tira reactiva tiene un rango de sensibilidad de
aproximadamente 91 % a 100 % con una especificidad que varía de 65 % a 99 %. Es
más sensible a la hemoglobina libre y la mioglobina que a los eritrocitos
intactos. La hemoglobina detectada en la tira reactiva puede ocurrir como
resultado de hematuria, hemólisis intravascular o mioglobinuria que puede ser
secundaria a condiciones como la rabdomiólisis. Un resultado positivo también
puede ocurrir con lisis de eritrocitos en reposo, un pH alcalino o una densidad
relativa baja (especialmente <1,010). Cuando la prueba de tira reactiva para
hemoglobina es positiva, se debe realizar un examen microscópico del sedimento
para distinguir la hematuria de otras causas, que se analizan con mayor detalle
más adelante en este capítulo.
RESUMEN DE PUNTOS CLAVES SOBRE TIRA REACTIVA POSITIVA PARA SANGRE.
- La prueba de tira reactiva depende de la actividad pseudoperoxidasa de la hemoglobina.
- La prueba de tira reactiva es más sensible a la hemoglobina libre y la mioglobina que a los eritrocitos intactos.
- Tiene una sensibilidad del 91% al 100% y una especificidad del 65% al 99%.
- En los casos positivos se debe realizar un examen microscópico del sedimento.
- La prueba con tira reactiva puede ser positiva en caso de hematuria, hemólisis intravascular o mioglobinuria, como en la rabdomiólisis.
- La hematuria se define como tres o más glóbulos rojos por campo de gran aumento y es indicativa de patologías renales o extrarrenales.
ESTERASA LEUCOCITARIA Y NITRITOS
La tira reactiva de orina detecta esterasa
leucocitaria liberada de los neutrófilos lisados y sugiere piuria asociada con
inflamación glomerular y/o intersticial o una infección del tracto urinario.
Para detectar con precisión piuria significativa, la tira reactiva de la tira
reactiva debe dejarse reposar durante varios minutos para permitir un cambio de
color. Los resultados falsos positivos pueden ocurrir con lisis de granulocitos
en orina de larga duración o células epiteliales glomerulares que pueden
contaminar la muestra. Pueden ocurrir resultados falsos negativos con
hiperglucemia, albuminuria, tetraciclina, cefalosporinas y oxaluria.
Las bacterias producen nitritos por la reducción de
nitratos urinarios que pueden detectarse con una tira reactiva de orina. Este
proceso ocurre en presencia de muchos organismos gramnegativos y algunos
grampositivos. Los resultados falsos negativos pueden ocurrir en presencia de
ácido ascórbico y una gravedad específica alta. También pueden ocurrir con
niveles bajos de nitrato urinario debido a la dieta, almacenamiento prolongado
de orina y tránsito rápido de orina en la vejiga. La infección del tracto
urinario es más probable si tanto la esterasa leucocitaria como los nitritos
son positivos en el examen con tira reactiva. Sin embargo, no se puede descartar
definitivamente la infección si ambas pruebas son negativas.
EXAMEN MICROSCÓPICO
El examen microscópico del sedimento de orina es un
componente crítico del análisis de orina. La identificación de células,
cilindros, cristales, lípidos y organismos puede proporcionar información
diagnóstica importante. El examen del sedimento urinario proporciona pistas
para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades renales o del tracto urinario
y para la detección de enfermedades metabólicas o sistémicas no relacionadas
directamente con el riñón.
Para preparar una muestra de orina para el análisis
microscópico, se requiere recolectar una muestra fresca de orina como se
describió anteriormente. Se deben centrifugar diez mililitros de orina a 1500 a
3000 rpm durante aproximadamente 5 minutos. Luego se decanta el sobrenadante y
se resuspende el sedimento. Se transfiere una sola gota a un portaobjetos de
vidrio limpio y se aplica un cubreobjetos. Todas las áreas del portaobjetos
deben escanearse primero con un aumento de baja potencia de campo brillante
para la cuantificación de cilindros, cristales y elementos. La magnificación de
alta potencia bajo microscopía de campo brillante y de contraste de fase se
puede utilizar para delinear aún más la morfología y las estructuras celulares.
CÉLULAS
Los eritrocitos, los leucocitos y las células
epiteliales son los tres tipos principales de células que se encuentran en la
orina en diversas condiciones patológicas (tabla 66.5; figs. 66.2 a 66.4).
Tabla 66. 5. Examen microscópico de células en orina.
Figura 66. 2. Eritrocitos en sedimentos urinarios. (A)
Los glóbulos rojos (RBC) isomorfos son uniformemente redondos, bicóncavos y de
7 μm de diámetro y tienen abundante hemoglobina. Estos números aumentados
generalmente se asocian con inflamación del tracto urinario inferior, aumento
de 400x. (B) Hematíes dismórficos en sedimento urinario; en hematuria
glomerular, aumento 4000x. (C) Eritrocitos bajo contraste de fase; gotitas de
aceite
Figura 66. 3. Leucocitos en sedimentos urinarios.
Leucocitos polimorfonucleares en los que los núcleos lobulados son fácilmente
evidentes (A, flecha y B). Estos números aumentados pueden estar asociados con
una infección del tracto urinario inferior o con una enfermedad renal que
afecta a los túbulos, el intersticio o el glomérulo, aumento de 400x.
Figura 66. 4. Células epiteliales en sedimentos
urinarios. (A) Células epiteliales escamosas. (B) Células epiteliales de
transición en presencia de bacterias (flecha).
CILINDROS
La formación de cilindros ocurre cuando las proteínas,
predominantemente la proteína de Tamm-Horsfall secretada por las células de la
rama ascendente gruesa del asa de Henle, atrapan células, grasa, bacterias y
otras inclusiones. Estas amalgamaciones luego se excretan en la orina (tabla
66.6; figs. 66.5 a 66.7).
Tabla 66. 6. Examen microscópico de cilindros en
orina.
Figura 66. 5. Cilindros hialinos y granulares en
sedimentos urinarios. (A) Cilindros hialinos: se visualizan mejor bajo
microscopía de fase. (B) Cilindros granulares. (C) Cilindros marrones fangosos
en necrosis tubular aguda, aumento de 100x.
Figura 66. 6. Cilindros céreos y grasos en sedimentos urinarios.
(A) Cilindros céreos (flecha) en enfermedad glomerular crónica. (B) Cilindro
céreo amplio. (C) Cilindros grasos que se observan en la intoxicación por
etilenglicol
Figura 66. 7. Cilindros de glóbulos rojos (RBC),
glóbulos blancos (WBC) y células del epitelio tubular renal (ETR) en sedimentos
urinarios. (A) Cilindro de glóbulos rojos. (B) Cilindros de glóbulos blancos.
Tenga en cuenta que los glóbulos blancos de citoplasma granular son de 1,5 a 2
veces más grandes que los glóbulos rojos. (C) Cilindros de células ETR. Obsérvese el núcleo de
ubicación elíptica compatible con los cilindros de células de ETR.
Los elementos celulares predominantes determinan el
tipo de cilindro hialino, granular, céreo, graso, eritrocitario, leucocitario o
epitelial (v. tabla 66.6).
CRISTALES
Muchos cristales observados en la orina están
presentes como artefactos debido a la precipitación de sustancias normalmente
disueltas a temperatura ambiente. Se pueden identificar varios tipos diferentes
de cristales según su morfología, apariencia bajo luz polarizada y medición del
pH de la orina (tabla 66.7; figs. 66.8 a 66.11).
Tabla 66. 7. Examen microscópico de cristales en la
orina
Figura 66. 8. Cristaluria de oxalato de calcio. (A)
Cristal de oxalato de calcio dihidratado, aumento de 400x. (B) Cristaluria de
monohidrato de oxalato de calcio en campo claro. (C) Cristaluria de monohidrato
de oxalato de calcio en campo polarizado.
Figura 66. 9. Cristaluria de ácido úrico. (A) Cálculos
de ácido úrico. (B-E) Cristales de ácido úrico en varias formas: piedras de
afilar de cuatro lados (B, C), romboides (D), forma de limón (E). (F) Cristales
de ácido úrico bajo luz polarizada.
Figura 66. 10. Cistina, estruvita y cristaluria
amorfa. (A) Los cristales de cistina tienen forma de señales de stop
(hexágonos). Los cristales de cistina son bastante raros. (B) Los cristales de
estruvita (fosfato triple) parecen rectángulos o tapas de ataúdes. (C) Los
cristales de fosfato amorfo aparecen como agregados de material granular fino
sin ninguna forma definida.
Figura 66. 11. Aspecto microscópico de cristales
inducidos por fármacos. (A) Los cristales de sulfonamida suelen ser de color
amarillo y, a menudo, se parecen a los cristales de ácido úrico. Sin embargo,
los cristales de sulfa se distinguen fácilmente del ácido úrico mediante
pruebas de confirmación. Los cristales de sulfa son fácilmente solubles en
acetona y exhiben una prueba positiva de dextrina/ácido sulfúrico (prueba de
periódico amarillo viejo). (B) Los cristales de sulfadiazina son un hallazgo
común con la administración de trimetoprim-sulfadiazina. A menudo se ven como
gavillas de trigo o esférulas radialmente estriadas. (C) Cristaluria por
indinavir. (D) Cristales de indinavir bajo luz polarizada.
LÍPIDOS
Los lípidos pueden identificarse libres en la orina y
dentro del citoplasma de las células epiteliales tubulares o macrófagos, donde
se conocen como cuerpos grasos ovales. Los cuerpos grasos ovales se ven en el
síndrome nefrótico (fig. 66.12).
Figura 66. 12. Lípidos en sedimentos urinarios. (A)
Grasa libre en la orina. (B) Cuerpo graso oval.
ORGANISMOS
Cuando hay un manejo no estéril de la orina, se pueden
observar bacterias en las muestras de orina (especialmente en mujeres, lo que
representa una contaminación genital). Cuando hay un retraso excesivo de muchas
horas antes del examen del sedimento y un pH especialmente alcalino de la orina
que ha estado a temperatura ambiente, las bacterias pueden empezar a crecer
(fig. 66.13).
Figuras 66. 13. Organismos presentes en la orina. (A)
Bacterias en presencia de células epiteliales de transición. (B) Tricomonas
(flecha). (C) Levadura en gemación.
Los organismos gramnegativos y los estreptococos y
estafilococos grampositivos pueden distinguirse por su apariencia con un
aumento de gran aumento. La tinción de Gram, el cultivo y las pruebas in vitro
contra antibióticos pueden ayudar a guiar la terapia farmacológica en casos más
complicados. Los contaminantes de las secreciones genitales incluyen organismos
como Candida, Trichomonas vaginalis y Enterobius vermicularis.
PATRONES DE ANÁLISIS DE ORINA EN LA ENFERMEDAD RENAL
Los hallazgos del análisis de orina son más útiles
para el diagnóstico cuando se consideran juntos los resultados de los
componentes individuales de la prueba. En muchos casos, ciertas combinaciones
de hallazgos urinarios pueden ser fuertemente sugestivas de trastornos renales
específicos.
MACROPROTEINURIA CON CILINDROS GRASAS O SEDIMENTOS
BLANDOS
El síndrome nefrótico, que implica una excreción
urinaria de proteínas >3,5 g por día, tiene múltiples etiologías y el examen
del sedimento urinario puede proporcionar pistas sobre el diagnóstico
subyacente. Los términos nefrítico y sedimentos nefróticos se utilizan para
definir los factores que causan la proteinuria intensa. La glomerulonefritis
causada por una reacción inflamatoria se caracteriza por numerosos glóbulos
rojos, glóbulos blancos (WBC) (a menudo con uno o ambos tipos de estos
cilindros celulares), otros cilindros granulares gruesos y finos, cilindros
céreos y células epiteliales tubulares renales. Los glóbulos rojos a menudo
tienen una apariencia dismórfica y los acantocitos (que son de origen
glomerular) a menudo se pueden detectar mediante un examen cuidadoso de los
glóbulos rojos dismórficos (ver más adelante para obtener más detalles). Este
sedimento activo se caracteriza por ser de origen nefrítico. Una escasez o ausencia
de células y/o cilindros celulares, pero a menudo con una gran cantidad de
cilindros hialinos y gotitas de lípidos (a veces aparecen como cuerpos grasos
doblemente refráctiles), se denota como un sedimento blando o nefrótico y es
una presentación típica de un trastorno glomerular no inflamatorio (es decir,
síndrome nefrótico idiopático).
GLOBULOS ROJOS DISMORFICOS O CILINDROS DE GLOBULOS
ROJOS CON PROTEINURIA
La constelación de glóbulos rojos dismórficos y/o
cilindros de glóbulos rojos con proteinuria es característica del síndrome
nefrítico. La presencia de cilindros de glóbulos rojos es indicativa de lesión
glomerular activa y es un hallazgo que significa enfermedad glomerular grave.
Sin embargo, cabe señalar que la ausencia de estos hallazgos no excluye la
glomerulonefritis. La presentación de cilindros de glóbulos rojos y/o glóbulos
rojos dismórficos en cualquier paciente, independientemente de la función renal
o la proteinuria, siempre debe ir seguida de una evaluación de la enfermedad glomerular.
Una gran cantidad de glóbulos blancos y cilindros de glóbulos blancos a menudo
son más comunes que glóbulos rojos/cilindros de glóbulos rojos en una
glomerulonefritis activa porque representa la intensidad de la reacción
inflamatoria.
HEMATURIA CON GLOBULOS ROJOS DISMORFICOS Y PIURIA
Los glóbulos rojos dismórficos (que varían en tamaño y
forma) y con la presencia de acantocitos (glóbulos rojos con una membrana
celular puntiaguda, también conocidos como células espuelas después de la
modificación del bazo), pueden indicar la gravedad de diversas patologías
renales. Los diagnósticos diferenciales deben incluir enfermedad glomerular,
nefritis tubulointersticial, vasculitis, obstrucción urinaria, cristaluria,
embolización de colesterol e infarto renal.
CILINDROS HIALINOS AISLADOS
Un gran número de cilindros hialinos aislados casi
siempre se deben a una insuficiencia prerrenal, como hipovolemia o
insuficiencia cardíaca congestiva (CHF). El mayor número de cilindros hialinos
se observa con mayor frecuencia en la CHF. Sin embargo, estos cilindros también
pueden ser prominentes en la enfermedad de cambios mínimos. Un pequeño número
(no más de dos o tres por examen de campo de gran aumento) se puede ver en
individuos sanos, especialmente frente a una orina ácida concentrada, después
de un ejercicio extenuante y con una enfermedad febril. Se visualizan
fácilmente bajo microscopía de contraste de fase. Debido a que los cilindros
hialinos son transparentes, disminuya la luz incidente en el microscopio para una
mejor visualización de este tipo de cilindros. Una luz muy brillante en la
platina del microscopio puede lavar los cilindros hialinos transparentes, y en
esta circunstancia se pueden pasar por alto.
HEMATURIA AISLADA CON GLÓBULOS ROJOS MONOMÓRFICOS
Esta combinación de hallazgos urinarios suele sugerir
cristaluria, nefrolitiasis o neoplasias malignas del tracto genitourinario. En
casos raros, puede ser sugestivo de enfermedad glomerular como nefropatía por
IgA o enfermedad de membrana basal delgada. Sin embargo, los glóbulos rojos
dismórficos y la presencia de cilindros de glóbulos rojos confirman el origen
glomerular de la lesión.
CÉLULAS EPITELIALES TUBULARES LIBRES, CILINDROS DE CÉLULAS
EPITELIALES Y CILINDROS GRANULARES
En presencia de insuficiencia renal aguda, esta
constelación de hallazgos urinarios es indicativa de necrosis tubular aguda
como resultado de isquemia y/o administración de una nefrotoxina. En la
hiperbilirrubinemia, estas células y cilindros se pueden encontrar teñidos con
bilis en el sedimento urinario, y una bilirrubina sérica >10 mg/dL ayudará a
confirmar el diagnóstico.
GLOBULOS BLANCOS LIBRES, CILINDROS GLOBULOSOS BLANCOS,
CILINDROS GRANULARES Y PROTEINURIA LEVE
Esta constelación de hallazgos urinarios es indicativa
de enfermedad tubulointersticial, que incluye pielonefritis, nefritis
tubulointersticial inducida por fármacos y trastornos sistémicos como la
sarcoidosis. Como se mencionó antes, en la glomerulonefritis aguda se puede
observar una gran cantidad de leucocitos y cilindros leucocitarios porque la
lesión glomerular es una reacción inflamatoria.
EXAMEN DE ANÁLISIS DE ORINA CON TIRILLA REACTIVA
(DIPSTICK)
La enfermedad renal crónica (ERC) es un importante
problema de salud pública. En 2004, aproximadamente 500 000 estadounidenses
padecían ERC en etapa 5, y se prevé que la cifra llegue a 1,5 millones para
2020. Sin embargo, la conciencia de los pacientes sobre la ERC sigue siendo
extremadamente baja; aproximadamente el 10 % de los pacientes con ERC en
estadio 3 y el 40 % con ERC en estadio 4 conocen su afección. Por lo tanto, la
detección temprana de la ERC es vital para ayudar a mejorar los resultados de
los pacientes.
Los estudios han demostrado que la proteinuria fija
está altamente asociada con la progresión de la ERC, y la proteinuria persistente
está asociada con un riesgo acelerado de morbilidad y mortalidad
cardiovascular. Se deben utilizar medidas preventivas agresivas para reducir la
extensión de la proteinuria tanto como sea posible porque la disminución de la
excreción de proteínas disminuye la gravedad de las complicaciones antes
mencionadas. Es interesante notar que la detección obligatoria de enfermedad
renal con análisis de orina con tira reactiva se ha realizado en Japón desde
principios de la década de 1970. Sin embargo, a pesar de su valor, el análisis
de orina de rutina con tira reactiva para la detección de enfermedades renales
no se usa actualmente en los Estados Unidos; esto sigue siendo un tema
controvertido.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD