La National Kidney Foundation (NKF) define la enfermedad renal crónica (ERC) como (1) una tasa de filtración glomerular (TFG) de <60 ml/min con o sin daño renal durante ≥3 meses o (2) la presencia de daño renal durante ≥3 meses demostrado por anomalías patológicas, marcadores de daño renal (p. ej., composición de la sangre o la orina) o pruebas de imagen. En los Estados Unidos, se estima que la ERC afecta del 7 % al 10 % de la población adulta o de 15 a 20 millones de personas, aunque subgrupos específicos como los afroamericanos y los hispanos tienen un riesgo especialmente alto. El capítulo 60 revisa las complicaciones de la ERC.
ESTADIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
La ERC se estadifica mediante el uso de categorías de
TFG. La Iniciativa de Calidad de los Resultados de Enfermedades Renales de la
NKF (KDOQI) ha clasificado la ERC en cinco etapas (Cuadro 64.1).
Cuadro 64. 1. Clasificación de la Enfermedad Renal
Crónica de la Fundación Nacional del Riñón.
Los puntos fuertes de la clasificación NKF KDOQI son
su simplicidad y el uso de la TFG estimada (TFGe) para clasificar la ERC en
diferentes etapas. La adopción generalizada de la clasificación ha resultado en
un sistema uniforme comprendido y aplicado en todo el mundo. Sin embargo, la
clasificación NKF CKD tiene varias limitaciones. Estadifica la gravedad de la
enfermedad renal sobre la base de la TFG sin incorporar otros parámetros
importantes como la albuminuria. Es probable que dos pacientes con TFG similar
pero con grandes diferencias en el grado de proteinuria al inicio del estudio
tengan pronósticos muy diferentes. El paciente con grandes cantidades de
proteinuria tiene más probabilidades de progresar a enfermedad renal en etapa
terminal (ESRD). La clasificación de la NKF también deja sin abordar la
importancia de la TFG reducida por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 en ciertos
subgrupos, como los ancianos, los desnutridos y los miembros de grupos étnicos
específicos. Por ejemplo, es posible que las personas mayores con TFG reducida
nunca desarrollen ESRD. Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva
pueden tener una TFG baja debido a razones hemodinámicas, pero no tienen
ninguna evidencia estructural de enfermedad renal, y la función renal puede normalizarse
una vez que se trata la insuficiencia cardíaca.
Además, es posible que los criterios de CKD de la NKF
no se apliquen a algunos grupos raciales porque su GFR puede ser más bajo que
los niveles occidentales debido a una estatura más baja, una masa muscular más
baja y/o vegetarianismo.
Más recientemente, el grupo Kidney Disease Improving
Global Outcomes ha propuesto modificaciones al sistema de estadificación de la
NKF al subdividir el estadio 3 de la ERC en el estadio 3a que representa la ERC
de leve a moderada (TFG de 45–59 ml/min/1,73 m2) y el estadio 3b lo que
representa una ERC de moderada a grave (TFG de 30 a 44 ml/min/1,73 m2). Además,
cada estadio de la ERC se clasifica según el grado de albuminuria: A1
representa la albuminuria óptima y normal-alta (<29 mg/g); A2 que representa
un alto grado de albuminuria (30–299 mg/g); y A3 que representa muy alto y
nefrótico (>300 mg de albúmina/g de creatinina urinaria [Cr]). Mayores
niveles de albuminuria y estadios más avanzados de ERC se asocian con mayor
mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular y progresión a
insuficiencia renal terminal.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Se estima que aproximadamente 19 millones de personas en
los Estados Unidos tienen ERC (Tabla 64.1).
Tabla 64. 1. Prevalencia de la enfermedad renal
crónica en los Estados Unidos por etapa de la enfermedad renal crónica.
La mayoría de las personas con ERC son personas con
etapas más tempranas de ERC, pero no está claro si todos estos pacientes tienen
ERC en lugar de TFG reducido debido a la edad avanzada u otros factores.
Se estima que hay aproximadamente 11,2 millones de
personas con ERC en etapa 1 o 2 (albuminuria persistente con TFG normal o
levemente disminuida [TFG <60 ml/min/1,73 m2 o superior]) y alrededor de 8,3
millones de personas con ERC en etapa 3 o peor ( TFG <60 ml/min/1,73 m2). De
aquellos con ERC en etapa 5, el número de individuos con insuficiencia renal
tratados mediante diálisis y trasplante superó los 300,000 en 1998, y aunque es
probable que la prevalencia demuestre un crecimiento continuo, los datos recientes
informados por el Sistema de Datos Renales de EE. UU. (USRDS) demuestran que la
La tasa de incidencia de ESRD (nuevos casos de insuficiencia renal) ha
disminuido por primera vez después de 20 años de aumento anual del 5 % al 10 %
por año (en las últimas cifras de los datos del USRDS de 2010, la tasa de
incidencia de ESRD fue de 348 por millón ).
TAMIZAJE PARA LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
La detección de la ERC es rentable en poblaciones de
alto riesgo como los afroamericanos, nativos americanos, hispanos y en
pacientes con diabetes mellitus (DM) e hipertensión. Esto se debe a que las
estrategias terapéuticas como el bloqueo de la angiotensina y el control más
estricto de la presión arterial (PA) han demostrado ser eficaces en etapas más
tempranas. Por lo tanto, la detección temprana de la ERC podría potencialmente
prevenir la ESRD en una proporción significativa de pacientes de alto riesgo.
Los afroamericanos y los nativos americanos desarrollan insuficiencia renal a
una tasa 4 veces mayor que los estadounidenses blancos (953 y 652 casos por
millón en afroamericanos y nativos americanos, respectivamente, en comparación
con 237 por millón entre los caucásicos). Los pacientes con DM e hipertensión y
aquellos con tira reactiva de orina positiva para proteínas tienen mayor riesgo
de desarrollar ERC. Las pautas NKF KDOQI para la ERC recomiendan que todas las
personas sean evaluadas como parte de los exámenes de salud de rutina para
determinar si tienen un mayor riesgo de desarrollar ERC. Las personas con alto
riesgo de enfermedad renal, en particular aquellas con diabetes, hipertensión o
antecedentes familiares de estas afecciones y/o enfermedad renal, deben
someterse a pruebas formales. Dicha prueba se puede realizar fácilmente con un
análisis de orina, una muestra de orina de la primera mañana o aleatoria para
la evaluación de albúmina o proteína y Cr, y un nivel sérico de Cr. La
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) recomienda que para todos los
diabéticos tipo 2 en el momento del diagnóstico y todos los diabéticos tipo 1 5
años después del diagnóstico inicial, se debe realizar una evaluación de
microalbuminuria. Si la tira reactiva es positiva para glóbulos rojos o
blancos, se debe realizar un análisis microscópico del sedimento urinario.
DIRECTRICES KDOQI DE LA NKF PARA LA DETECCIÓN DE
ENFERMEDADES RENAL CRÓNICAS EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN
- Medición de la Cr sérica para la estimación de la TFG
- Proporción de proteína a Cr en una muestra de orina de la primera mañana o aleatoria.
- Prueba de tira reactiva o examen de sedimento de orina para glóbulos rojos o glóbulos blancos
EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN CON ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
- Imágenes de los riñones, comúnmente por ultrasonido
- Medición de electrolitos séricos (Na+, K+, Cl–, HCO3–)
MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
USO DE CREATININA SÉRICA
La medición de la Cr sérica es actualmente la medida
más utilizada para la evaluación de la función renal. Sin embargo, el uso de Cr
sérica tiene varias limitaciones (Tabla 64.2).
Tabla 64. 2. Limitaciones de la creatinina sérica como
medida de la función renal
Debido a que la producción de Cr depende de la masa
muscular, debe interpretarse con cautela entre personas con baja masa muscular,
mujeres y pacientes de edad avanzada. En pacientes con baja masa muscular, la
Cr sérica subestima el grado de deterioro de la función renal, mientras que
entre individuos con gran masa muscular (como los fisicoculturistas), la Cr
sérica sobrestima la TFG real. Otra fuente de inexactitud es el efecto de los
cromógenos que no son Cr cuando se usa el ensayo de picrato alcalino (reacción
de Jafe) para Cr. Estos factores incluyen acetoacetato, cefalosporinas y altas
concentraciones de furosemida. Las versiones modernas del ensayo Jafe han
reducido estos efectos ajustando la temperatura, los componentes del ensayo y
varias configuraciones de calibración.
Dadas estas limitaciones con la Cr sérica como medida
de la TFG real, el NKF KDOQI y el Programa Nacional de Educación sobre
Enfermedades Renales (NKDEP) han recomendado el uso de una ecuación real o,
cuando no esté disponible, de predicción para estimar la TFG. Debido a que en
la mayoría de las situaciones, la medición directa de la TFG no es factible,
una ecuación de predicción para estimar la TFG es el método más práctico y
preciso para evaluar la función renal. La modificación de la dieta en la
enfermedad renal (MDRD) y las ecuaciones de Cockcroft-Gault (CG) son ahora las
ecuaciones de predicción más populares para evaluar la TFG en adultos.
La ecuación MDRD (MDRD 3) es la siguiente:
175 × [SCr]−1 154×[Edad]−0 203×0 742 si el paciente es
mujer × 1 21 si el paciente es negro
ECUACIONES DE PREDICCIÓN PARA GLOMERULAR
TASA DE FILTRACIÓN
ECUACIÓN DE COCKCROFT-GAULT
La ecuación de predicción de CG se usa comúnmente en
la práctica clínica. Sus principales limitaciones son las siguientes:
- Tiene una generalización limitada. Esto se debe a que originalmente se formuló para calcular el aclaramiento de Cr en pacientes sin enfermedad renal (varones canadienses). No ha sido ampliamente validado en diferentes poblaciones y bajo diferentes situaciones clínicas.
- Su ecuación tiende a sobrestimar la TFG, especialmente entre pacientes con ERC. Esto se debe a que utiliza Cr sérica para estimar la eliminación de Cr. Las limitaciones de medir el aclaramiento de Cr se aplican a la ecuación CG. Entre los pacientes con enfermedad renal de moderada a grave, aumenta la secreción de Cr como proporción de la excreción total de Cr, lo que da como resultado una sobreestimación del aclaramiento de Cr.
- Similar a la ecuación MDRD, la ecuación CG es inexacta entre individuos con función renal normal o casi normal.
- La ecuación CG usa peso, lo que frecuentemente resulta en imprecisiones en extremos de peso y/o cuando hay un error de medición en la evaluación del peso. A pesar de estas limitaciones, la CG sigue siendo popular, especialmente entre los farmacéuticos que la utilizan para ajustar las dosis de fármacos en pacientes con función renal reducida.
MODIFICACIÓN DE LA DIETA EN LA ENFERMEDAD RENAL
La ecuación de predicción de la TFG del estudio MDRD
se desarrolló en 1999. Esta ecuación se ha validado en grupos raciales de
blancos y negros estadounidenses. También ha sido validado en diabéticos,
pacientes en prediálisis, receptores de trasplante renal y asiáticos. La
fórmula MDRD produce una eGFR normalizada a 1,73 m2 de superficie corporal. Es
necesario ajustar el área de superficie corporal cuando se compara la eGFR de
un paciente con los valores normales o cuando se determina el estadio de la
ERC. Sin embargo, se puede preferir una eGFR no corregida para uso clínico en
algunas situaciones, como la dosificación de fármacos.
Las ventajas de la ecuación MDRD sobre la ecuación CG
se muestran en el cuadro 64.2.
Cuadro 64. 2. Ventajas de la modificación de la dieta
en la enfermedad renal (MDRD) sobre la ecuación de Cockcroft-Gault (CG)
Sin embargo, hay varias situaciones clínicas en las
que se debe tener precaución al utilizar la ecuación MDRD (cuadro 64.3).
Cuadro 64. 3. Cuándo se debe utilizar la ecuación de
modificación de la dieta en la enfermedad renal Cautelosamente
Más recientemente, se ha propuesto una nueva ecuación
denominada ecuación CKD-Epi. Esta ecuación tiene menos sesgo en eGFR altos y se
puede usar para informar TFGe > 60 ml/min/1,73 m2. Sin embargo, aún no ha
sido aplicado ampliamente por los laboratorios clínicos.
AUTORIZACIÓN POR AGENTES DE CONTRASTE RADIOLÓGICOS Y
ISÓTOPOS RADIOACTIVOS
La TFG se puede calcular mediante la medición de la
eliminación de isótopos en orina o plasma o mediante imágenes producidas por
una cámara gamma. Hay cuatro agentes diferentes que se utilizan en la práctica
clínica: 125Iiotalamato, 51Cretilendiaminotetraacético, ácido 99mTcdietilentriaminopentaacético
e iohexol. Se ha demostrado que estos agentes se correlacionan bien con la
depuración de inulina. También tienen una alta precisión en el contexto de la
disfunción renal de moderada a grave. El aclaramiento de inulina es el estándar
de oro para la medición de la TFG real porque se filtra libremente y el riñón
no la secreta ni la reabsorbe. Sin embargo, no se usa ampliamente en la
práctica clínica en gran parte por razones logísticas.
MEDICIÓN DE LA DEPURACIÓN DE CREATININA MEDIANTE LA
RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS
Las dificultades con las mediciones de Cr en orina de
24 horas incluyen variaciones en la recolección de orina (es decir,
recolecciones incorrectas) y variaciones en la secreción tubular de Cr. Los
estudios han demostrado que en pacientes entrenados, puede haber una variación
de hasta un 14 % en la cantidad de Cr en la orina secundaria a una recolección
incorrecta, y en pacientes no entrenados, esto puede llegar al 70 %. Con
respecto a las variaciones en la secreción tubular, en pacientes con disfunción
renal de moderada a grave, >50% de la Cr urinaria puede resultar de la
secreción tubular, lo que conduce a una sobreestimación del aclaramiento de Cr
por este método. Para compensar la sobrestimación de la TFG a partir de la
secreción tubular de Cr en la recolección de orina de 24 horas, la recolección
se puede realizar después de la administración oral de cimetidina, un catión
orgánico que es un inhibidor competitivo conocido de la secreción de Cr.
Alternativamente, se ha sugerido el uso de la media de las mediciones de
eliminación de urea y Cr calculadas a partir de muestras de orina de 24 horas.
El aclaramiento de Cr sobrestima la TFG porque el Cr es filtrado por el
glomérulo y, en menor grado, secretado por el túbulo proximal. Por otro lado,
la urea subestima la TFG porque se filtra y se reabsorbe. El valor medio del
aclaramiento de Cr y urea se aproxima más a la TFG real en el contexto de
mediciones de TFG <15 ml/min/1,73 m2.
CISTATINA C
La cistatina C es un inhibidor de proteasa básico no
glicosilado producido por células nucleadas a una velocidad constante, se
filtra libremente por los glomérulos y se metaboliza por completo después de la
reabsorción tubular. A diferencia de Cr, el nivel de cistatina C sérica no
depende de la masa muscular y no se expresa de manera diferencial según el
género. Se ha encontrado que la TFG estimada a partir de la concentración
plasmática de cistatina C se correlaciona bien con las mediciones de TFG de
iotalamato en indios pima con DM y TFG normal o supranormal. La cistatina tiene
mayor sensibilidad que la Cr para pequeños cambios en la TFG. Estudios
recientes sugieren que la cistatina C puede ser un mejor indicador para
predecir el riesgo de enfermedad cardiovascular que la Cr sérica o una ecuación
de predicción de TFG.
MANEJO DE LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
La ERC se caracteriza por una función renal reducida y
una capacidad deteriorada para excretar adecuadamente los productos de desecho
y mantener la constancia de las funciones homeostáticas del cuerpo. La ERC leve
es asintomática; La ERC moderada se caracteriza con frecuencia por
hipertensión, anemia y anomalías en el metabolismo mineral y la ERC avanzada
por uremia. La ERC puede volverse implacablemente progresiva a medida que el
daño a las nefronas funcionales conduce a una respuesta de mala adaptación
entre las nefronas restantes. La disminución progresiva de la función renal en
individuos con ERC es variable y depende tanto de la causa del insulto
subyacente como de factores específicos del paciente. Existe consenso en que
las tasas de progresión de la enfermedad renal son heterogéneas tanto entre
diferentes etiologías como dentro de una misma etiología. Por lo tanto, los
pacientes con poliquistosis renal (PKD) pueden progresar más lentamente que los
pacientes con nefropatía diabética; sin embargo, entre los pacientes con
nefropatía diabética hay pacientes que progresan rápido y otros que apenas
progresan. La evidencia también apunta a la importancia de varios factores en la
modulación de la progresión renal. Estos incluyen albuminuria, la presencia de
hipertensión sistémica, edad, sexo, factores genéticos y tabaquismo. Sin
embargo, independientemente de la lesión inicial, el resultado final desde el
punto de vista de la patología es un riñón terminal con cicatrices (fig. 64.1).
Figura 64. 1. Posibles procesos fisiopatológicos que
conducen a la cicatrización renal. ESRD, enfermedad renal en etapa terminal.
ESRD (por "end stage renal disease"), es el término utilizado para indicar la ERC que
requiere terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante). La incidencia de
ESRD en los Estados Unidos es de aproximadamente 268 casos por millón de
habitantes por año. Sin embargo, la ESRD está sobrerrepresentada
aproximadamente 4 veces entre los estadounidenses negros en comparación con los
estadounidenses blancos. Las principales causas de ESRD en los Estados Unidos
son DM (44 %), hipertensión (30 %), enfermedad glomerular (15 %), PKD y
uropatía obstructiva. En otras partes del mundo, donde la incidencia de DM no ha
alcanzado proporciones epidémicas (p. ej., en Europa y partes del mundo en
desarrollo), la glomerulonefritis crónica (20 %) y la nefropatía crónica por
reflujo (25 %) son las causas más comunes de ESRD. La ERC suele ser
asintomática cuando hay un deterioro leve de la función renal, mientras que
cuando la TFG está muy reducida, el paciente suele ser muy sintomático y puede
sufrir una discapacidad grave. En las primeras etapas de la ERC (etapas 1 y 2
usando las etapas de la NKF KDOQI CKD), los pacientes pueden presentar
simplemente un nivel elevado de Cr sérica y nitrógeno ureico en sangre (BUN),
pero sin síntomas. Estas personas generalmente no saben que tienen anomalías en
la función renal y, por lo general, no se registran en la "pantalla de
radar" de sus internistas. Sin embargo, incluso en esta etapa temprana,
pueden manifestarse efectos insidiosos en los órganos diana. Por ejemplo, los
pacientes pueden tener hipertensión de leve a moderada, anemia leve,
hipertrofia ventricular izquierda y cambios sutiles en la estructura ósea
debido a la osteodistrofia renal. A medida que la función renal disminuye
gradualmente, con GFR que alcanzan 15 ml/min, se hacen evidentes las primeras
características de la uremia. Estos incluyen hipertensión que empeora o es más difícil
de controlar, expansión del volumen extracelular (que se manifiesta como edema
y disnea), hiperpotasemia y acidosis, anemia y anomalías en las funciones
cognitivas, psicológicas y físicas. La uremia refleja la acumulación de toxinas
metabólicas, algunas caracterizadas y otras desconocidas, que influyen en el
funcionamiento de diversos sistemas orgánicos. La presentación clínica suele
ser bastante heterogénea (fig. 64.2) y se cree que refleja un equilibrio
variable entre deficiencias y excesos bioquímicos y endocrinos (fig. 64.3).
Figura 64. 2. Manifestaciones clínicas de la uremia.
SNC, Sistema nervioso central; GI, gastrointestinal; HVI, hipertrofia
ventricular izquierda.
Figura 64. 3. Desequilibrios bioquímicos y endocrinos
en la uremia. K, potasio; PTH, hormona paratiroidea
En esta última etapa, la necesidad de terapia de
reemplazo renal es inminente y la diálisis y/o el trasplante se vuelven
inevitables para mantener la vida (Cuadro 64.4).
Cuadro 64. 4. Indicaciones para Inicio de Terapia
Renal Sustitutiva.
Las indicaciones para iniciar la terapia de reemplazo
renal incluyen anomalías refractarias graves en la bioquímica (hiperpotasemia y
acidosis graves), edema pulmonar grave, hemorragia, encefalopatía metabólica y
presencia de pericarditis. Indicaciones más sutiles pero no menos importantes
incluyen desnutrición y cansancio y letargo marcados.
La esperanza de vida de un paciente de 49 años con
ESRD es, en promedio, de aproximadamente 7 años, menor que la del cáncer de
colon y de próstata y una cuarta parte de la población general. Esta reducción
de la esperanza de vida se debe en gran medida a las complicaciones
cardiovasculares. Casi el 50% de todas las muertes en pacientes con ESRD son
causadas por causas cardiovasculares. El riesgo es 17 veces mayor que el de la
población general. Sorprendentemente, esta brecha es mayor en pacientes jóvenes
con ESRD. Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en individuos con
insuficiencia renal crónica incluyen la magnitud del producto calcio-fósforo
con su riesgo de calcificación coronaria, la presencia de dislipidemia,
hipertensión, hiperhomocisteinemia y la presencia de hipertrofia ventricular
izquierda (HVI). Las manifestaciones clínicas de la enfermedad cardiovascular
en pacientes con ESRD incluyen HVI, dilatación del ventrículo izquierdo,
disfunción diastólica, enfermedad macrovascular y microvascular y anomalías en
la función autonómica; aumento de la descarga simpática; y aumento de los
niveles de catecolaminas circulantes. La enfermedad vascular puede implicar la
calcificación de los vasos coronarios y la enfermedad de las válvulas. De
hecho, la calcificación del anillo de la válvula mitral y las cúspides de la
válvula aórtica es común entre los pacientes con ESRD.
PLAN DE ACCIÓN KDOQI POR ETAPA DE LA ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
El grupo NKF KDOQI ha publicado un plan de acción para
el manejo de pacientes con ERC según lo determinado por la etapa de la ERC. En
el estadio 1 de la ERC, estas pautas sugieren el diagnóstico y el tratamiento
de la ERC, el tratamiento de las condiciones comórbidas, la prevención de la
progresión de la enfermedad renal y la reducción del riesgo de enfermedad
cardiovascular. En la etapa 2, el tema de principal preocupación es el de
estimar y manejar la progresión de la enfermedad renal. El enfoque en la etapa
3 de la enfermedad es evaluar y tratar las complicaciones, mientras que la CKD
en etapa 4, la etapa previa a la diálisis inmediata, consiste en la preparación
para la terapia de reemplazo renal. El manejo de la ERC en estadio 5 es el de
iniciar y mantener la terapia de reemplazo renal. Por lo tanto, además de la
tarea de diagnosticar y tratar la etiología específica de la enfermedad renal,
los temas generales que rigen el manejo temprano versus tardío de la enfermedad
renal son la prevención de la progresión en las primeras etapas de la ERC, el
manejo de las complicaciones que comienzan en las primeras etapas y continuando
durante todo el seguimiento de los pacientes, y preparación para el reemplazo
renal en la fase posterior de prediálisis (figs. 64.4 y 64.5).
Figura 64. 4. Esquema que muestra la progresión de los
pacientes a través de las etapas de la enfermedad renal crónica (ERC). BUN,
nitrógeno ureico en sangre; ESRD, enfermedad renal en etapa terminal; FG, tasa
de filtración glomerular.
Figura 64. 5. Estrategias de manejo para pacientes con
enfermedad renal crónica más avanzada. FG, tasa de filtración glomerular.
La disminución de la función renal se relaciona con la
eliminación alterada de muchos fármacos (p. ej., aminoglucósidos), así como con
un aumento de la toxicidad (p. ej., agentes de contraste yodados y enemas a
base de fosfato). Además, la exposición al gadolinio en pacientes con ERC de
moderada a grave puede estar asociada con un mayor riesgo de fibrosis sistémica
nefrogénica. Por último, algunos fármacos están contraindicados en pacientes
con ERC de moderada a grave (p. ej., metformina, por el riesgo de acidosis
láctica).
Hay tres elementos importantes para el manejo de la
progresión en pacientes con ERC.
USO DE BLOQUEADORES DE ANGIOTENSINA PARA PROTEGER EL
RIÑÓN
Ambos estudios emblemáticos en animales de Brenner et
al. así como estudios en humanos respaldan un papel independiente para el
bloqueo de angiotensina en la renoprotección. Se pueden usar inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de
angiotensina (ARB). La dosis de inhibidor de la ECA o ARB debe ajustarse a los
niveles máximos utilizando la reducción de la proteinuria como criterio de
eficacia. Además, la restricción de sodio y los diuréticos junto con la terapia
con un inhibidor de la ECA/ARB aumentan sus efectos antiproteinúricos y deben
usarse de manera adyuvante (los inhibidores de la ACE y los ARB están
contraindicados en pacientes embarazadas y en pacientes con antecedentes de
angioedema). No se recomienda el uso de bloqueo dual con un inhibidor de la ECA
y un ARB debido a una mayor tasa de eventos adversos.
CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL
El estudio MDRD demostró que los pacientes cuyo objetivo
era una PA arterial media de 92 y 107 mm Hg tenían tasas de disminución de la
TFG de -3,56 y -4,10 ml/min/año, respectivamente, y que había un mayor efecto
con niveles crecientes de albuminuria. Este estudio, junto con varios otros
estudios que se han publicado posteriormente, todos apuntan a los efectos
beneficiosos del control de la PA en la enfermedad renal. Por otra parte, el
estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) ha
demostrado que entre los pacientes diabéticos, la asignación al control más
agresivo de la PA (presión sistólica <120 vs. <140 mmHg) se asocia con
una mayor tasa de eventos adversos (hipotensión y bradicardia). Entre un
subgrupo de pacientes con insuficiencia renal que se inscribieron en ACCORD, el
control intensivo de la PA se asoció con un mayor número de complicaciones
renales (duplicación de la Cr sérica o ESRD). Por lo tanto, la ADA de 2013
ahora recomienda un objetivo de PA de<140/80 mm Hg. Las directrices del
Octavo Comité Nacional Conjunto de 2013 recomiendan un objetivo de PA en
pacientes con ERC de <140/90 mm Hg. La guía Kidney Disease Improving Global
Outcomes (KDIGO) recomienda un objetivo de PA en pacientes con ERC de
<140/90 mm Hg y entre aquellos pacientes con proteinuria significativa <130/80
mm Hg. Las guías de práctica clínica de la NKFKDOQI de 2012 para el manejo de
la PA en pacientes con ERC se muestran en el Cuadro 64.5.
Cuadro 64. 5. 2003 National Kidney Foundation Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative Guías de práctica clínica para
recomendaciones de terapia antihipertensiva
Según la guía reciente del American College of
Cardiology/American Heart Association 2017 para la presión arterial alta en
adultos, se recomienda que para los pacientes con ERC, el objetivo de PA sea
<130/80 mm Hg. Además, en aquellos con ERC en estadio 3 o superior o ERC en
estadio 1 o 2 con albuminuria (>300 mg/día), el tratamiento con un inhibidor
de la ECA es razonable para retrasar la progresión de la enfermedad renal. Un
ARB es razonable si no se tolera un inhibidor de la ECA. Sin embargo, es
probable que en pacientes no diabéticos, la PA sistólica deseada se reduzca a
<120 mm Hg. Esto se debe a los notables hallazgos que surgieron del Systolic
Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) y el posterior análisis de un
subconjunto de pacientes SPRINT con ERC. Cheung et al. informaron que en
pacientes con SPRINT CKD que tenían como objetivo una PA sistólica de <120
mm Hg, redujeron las tasas de eventos cardiovasculares importantes en casi un
20 % y las muertes por todas las causas en casi un 30 % sin ningún efecto
significativo en el resultado renal.
Con respecto a los agentes antihipertensivos
adyuvantes, las guías KDIGO sugieren diuréticos seguidos de bloqueadores beta o
bloqueadores de los canales de calcio en la enfermedad renal diabética, así
como en la enfermedad renal albuminúrica no diabética. Entre los receptores de
aloinjertos renales, se recomiendan sin preferencia el bloqueo de los canales
de calcio, la terapia con diuréticos, el bloqueo beta, los inhibidores de la
ECA o los ARB (tabla 64.3).
Tabla 64. 3. Directrices antihipertensivas de la
Iniciativa de calidad de los resultados de la enfermedad renal de la Fundación
Nacional del Riñón para pacientes con ERC.
ESTRATEGIAS ADJUNTIVAS PARA RETARDAR LA PROGRESIÓN
ESTRICTO CONTROL GLICÉMICO
Los estudios Diabetes Control and Complication Trial
(CCT) y United Kingdom Prospective Diabetes (UKPDS) para diabéticos tipo 1 y
tipo 2, respectivamente, han demostrado inequívocamente los beneficios de un
control estricto de la glucemia con un objetivo de hemoglobina (Hb)A1c de
<7,0 %. .
RESTRICCIÓN DE PROTEÍNAS
Las Pautas KDOQI para la Nutrición en la Insuficiencia
Renal Crónica recomiendan la restricción de la ingesta de proteínas a 0,8
g/kg/d en todos los pacientes con CKD, con restricción adicional a 0,6 g/kg/d
en aquellos con CrCl <25 mL/min. Las guías también recomiendan una ingesta
calórica de 30 a 35 kcal/kg/d.
DEJAR DE FUMAR
Fumar se ha implicado como un factor de riesgo en la
progresión de la enfermedad renal, particularmente la enfermedad renal
diabética. Los mecanismos de lesión postulados incluyen un mayor riesgo de
aterosclerosis, oclusión vascular y reducción del flujo sanguíneo renal. Se
recomienda dejar de fumar en todos los pacientes.
MANEJO DE LA OBESIDAD
La obesidad puede resultar en una resistencia
adquirida a los efectos beneficiosos de la inhibición del eje del sistema
renina-angiotensina. Además, la pérdida de peso puede facilitar las acciones de
inhibición de la ECA y/o bloqueo del receptor de angiotensina. Además, la
obesidad puede inducir ciertas enfermedades renales, como la
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, que se postula que se debe a un
mecanismo de hiperfiltración. Se recomienda la pérdida de peso en pacientes con
ERC con un índice de masa corporal objetivo de <25.
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ANEMIA
La anemia es una complicación frecuente en pacientes
con ERC. La mayoría de los pacientes con ERC avanzada (etapas 3 y 4)
desarrollan anemia, y en la etapa 5 (ESRD) se observa anemia en más del 95 % de
los pacientes. El estudio de la anemia en la ERC se basa tanto en una
evaluación clínica exhaustiva como en pruebas de laboratorio. La detección de
anemia debe realizarse anualmente en pacientes con ERC en estadio 3 y al menos
dos veces al año en pacientes con ERC en estadio 4 o 5. Las pruebas deben
incluir un hemograma completo, recuento de reticulocitos, reservas de hierro
(saturación de transferrina y ferritina sérica), medición de folato y B12 y
detección de sangre oculta en heces (fig. 64.6).
Figura 64. 6. Fig. Enfoque para el tratamiento de la
anemia en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). ESA (Agente estimulante
de la eritropoyesis). Si el folato, B12 o FOBT son anormales, trate en
consecuencia.
La evaluación clínica debe centrarse en si el paciente
se queja de cansancio, fatiga y tolerancia reducida al ejercicio, así como
características físicas como membranas mucosas pálidas y cambios en las uñas
(p. ej., coiloniquias que se observan con anemia por deficiencia de hierro).
Las tres causas más importantes de anemia en pacientes con ERC son la
deficiencia de eritropoyetina, debido a que el riñón es el productor exclusivo
de eritropoyetina; deficiencia de hierro, porque la ERC se asocia
con absorción de hierro reducida y cierto grado de
pérdida de sangre; e inflamación por los efectos de la uremia y la causa
subyacente de la enfermedad renal. Se han utilizado varios criterios de Hb para
evaluar la anemia en pacientes con ERC. Existe consenso en que los pacientes
con anemia deben ser tratados cuando el nivel de Hb es <10 g/dL; sin
embargo, los pacientes pueden desarrollar síntomas de anemia antes del umbral
de Hb de 10 g/dL, y el estudio de los pacientes debe comenzar cuando
desarrollan anemia leve (Hb 10–12 g/dL), y el tratamiento debe
individualizarse.
La evaluación de las reservas de hierro en un paciente
CKD anémico es crítica porque la deficiencia de hierro es común en pacientes
con CKD. Además, el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis
(ESA) exacerba la deficiencia de hierro que puede conducir a un estado de
eritropoyesis restringida en hierro. Aunque una biopsia de médula ósea puede
representar el estándar de oro en la evaluación de las reservas de hierro, es
clínicamente poco práctica, y la medición de la saturación de ferritina y
transferrina séricas proporciona la mejor indicación de las reservas de hierro.
La ferritina sérica es un “reactivo de fase aguda” y se ve afectada por la inflamación.
Por lo tanto, los valores de ferritina tienen el mayor valor predictivo cuando
son bajos (<100 ng/mL), pero tienen un valor limitado cuando son elevados.
La saturación de transferrina (TSAT; hierro sérico × 100 dividido por la
capacidad total de fijación de hierro) mide el hierro circulante que está
disponible para la eritropoyesis, pero también brinda información sobre las
reservas corporales de hierro. Una TSAT de <20% es consistente con
deficiencia de hierro.
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
En la era anterior a los AEE (es decir, antes de
1989), el tratamiento de la anemia por ERC consistía en transfusiones de
sangre, terapia con hierro y esteroides anabólicos. En 1989, la introducción de
epoetinalfa tuvo un efecto transformador en el tratamiento de la anemia por
ERC. Para la década de 1990, casi todos los pacientes en diálisis recibían
terapia con epoetinalfa, y el número de pacientes anémicos que no estaban en
diálisis y que reibían tratamiento con ESA también aumentó drásticamente. Al menos
inicialmente, se recomendó la normalización del nivel de Hb en pacientes con
ERC porque los estudios observacionales que se remontan a la década de 1990
sugirieron que los niveles más altos de Hb se asociaron con mejores resultados,
incluida una tasa más baja de complicaciones cardiovasculares, un menor riesgo
de mortalidad y una mejor calidad de salud relacionada con la enfermedad. vida.
En 1998, la publicación del ensayo Normal Hematocrit in hemodiálisis y, en 2006
y 2009, la publicación de los estudios Correction of Hemoglobin and Outcomes in
Renal Insuficiency (CHOIR) y Trial to Reduce cardiovascular Events with Anaresp
herapy (TREAT) en no diálisis. respectivamente, cambiaron las recomendaciones
sobre el manejo de la anemia en pacientes con ERC. Quedó claro a partir de
estos estudios controlados aleatorios que el tratamiento de la anemia leve con
normalización de la Hb no se asoció con beneficios clínicamente significativos
sino con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares sin ninguna mejora
significativa en la calidad de vida. Debido a que la corrección de la anemia
requiere terapia con epoetina, no está claro si la normalización de la Hb per
se o la exposición a la epoetina, especialmente en dosis altas, explica el
aumento del riesgo observado en los ensayos aleatorios. La recomendación actual
de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) es un objetivo
de Hb <11 g/dL. Las guías de anemia KDIGO de 2012 también recomiendan no
normalizar la concentración de Hb y abogan por un objetivo de Hb de 9,0 a 11,5
g/dL. Las pautas de KDIGO enfatizan que los AEE deben usarse con precaución, si
es que se deben usar, en pacientes con antecedentes de accidente
cerebrovascular o antecedentes de cáncer. El tratamiento de la anemia en pacientes
con ERC debe individualizarse según los síntomas del paciente, la tasa de caída
de la concentración de Hb, la respuesta previa a la terapia con hierro, el
riesgo de necesitar una transfusión y los riesgos relacionados con la terapia
con AEE.
Un enfoque que favorece el autor en el tratamiento de
la anemia CKD es identificar una concentración de Hb individualizada en la que
intervenir: el "disparador de Hb". su desencadenante de Hb podría
representar un nivel de Hb en el que el paciente se vuelve sintomático. Para un
paciente joven, esto podría ser una Hb de 8 o 9 g/dL, mientras que para un
paciente mayor, el umbral de Hb podría ser de 10 o 11 g/dL. La terapia con
hierro, ESA y el tratamiento de la inflamación subyacente se usan luego para
mantener al paciente por encima de su umbral de Hb individualizado. Para
algunos pacientes, la individualización puede implicar tratar de usar los AEE
con moderación, por ejemplo, en un paciente con antecedentes de accidente
cerebrovascular o una neoplasia maligna activa (en estos pacientes, pero no
generalmente debido al riesgo de alosensibilización, se podría considerar la
transfusión de sangre) . La respuesta a la ESA también podría variar según el
individuo; de hecho, los estudios sugieren que los que responden mal a la
terapia con ESA tienen más probabilidades de ser mujeres, tener antecedentes de
enfermedad cardiovascular, signos de deficiencia de hierro e inflamación y
sobrepeso.
Hay muchos ESA actualmente en el mercado. Los AEE
disponibles se pueden dividir en términos generales en agentes de acción corta
y de acción prolongada. El primer ESA fue la epoetina-alfa (Epo, comercializada
en los Estados Unidos como Epogen) y aprobada en 1989 por la FDA como de acción
corta (vida media de aproximadamente 8,5 horas). Epo se puede administrar por
vía subcutánea o intravenosa. Epo es el único ESA de acción corta disponible
actualmente en los Estados Unidos. Hay otros tres AEE de acción corta
disponibles en los mercados fuera de los EE. UU.: epoetina-beta, epoetina-omega
(Repotin, Sudáfrica) y epoetina-theta (Biopoin, Eporatio, Ratloepo, Europa).
Existen diferencias en cuanto a dosis, seguridad, tolerabilidad e
inmunogenicidad entre estas formas de epoetina. Además de las diferentes clases
de epoetinas de acción corta, los biosimilares de epoetinalfa también están
ampliamente disponibles. Los biosimilares son agentes “imitadores” del
innovador o ESA desarrollado originalmente. Actualmente, ningún biosimilar de
Epo ha recibido la aprobación de la FDA. La epoetina de acción prolongada más
utilizada es la darbepoetina-alfa (Aranesp, Amgen, housand Oaks, CA, EE. UU.).
Darbepoetin-alfa es un análogo de epoetina hiperglucosilado diseñado para una
supervivencia prolongada en la circulación y, en consecuencia, con una mayor
biodisponibilidad que las epoetinas de acción más corta (Darbe tiene una vida
media 3 veces más larga que la Epo: 25,3 frente a 8,5 horas), darbepoetinalfa
fue aprobado por la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) en 2001. Se
estimó que la semivida terminal de la darbepoetina alfa intravenosa era de casi
70 horas, y el tiempo hasta la concentración máxima después de la
administración subcutánea es más del doble con la darbepoetina alfa en
comparación con epoetina-alfa (54 vs. 16-24 horas) en pacientes en diálisis. El
programa de dosificación de administración óptimo para darbepoetin-alfa es una
vez por semana o cada 2 semanas en un paciente con ERC estable. La dosis no
cambia si se administra por vía intravenosa o vía subcutánea. La otra epoetina
de acción prolongada que está aprobada es el Activador continuo del receptor de
eritropoyetina (CERA; Mircera, Roche, Basilea, Suiza). CERA es una molécula que
tiene un resto de polietilenglicol soluble en agua agregado a la molécula de
epoetinbeta. La vida media después de la administración intravenosa es de
aproximadamente 134 horas y 139 horas después de la administración subcutánea,
y la dosis es la misma por cualquier vía. Se recomienda administrar CERA cada 2
semanas para la corrección de la anemia y una vez al mes durante la fase de
mantenimiento. Debido a problemas de infracción de patentes, CERA actualmente
no se comercializa en los Estados Unidos, pero está ampliamente disponible en
otras partes del mundo. Los inhibidores de la prolil hidroxilasa se encuentran actualmente
en ensayos de fase 3. Estos agentes estabilizan el factor inducible por hipoxia
(HIF). HIF es un factor de transcripción que activa la producción endógena de
eritropoyetina tanto en el riñón como en el hígado. Es probable que estos
agentes, una vez aprobados, se conviertan en una alternativa a los ESA.
SUPLEMENTACIÓN DE HIERRO PARA TRATAR LA ANEMIA DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
La deficiencia de hierro es un hallazgo común en
pacientes con ERC. La deficiencia absoluta de hierro no refleja reservas de
hierro y ocurre cuando tanto la saturación de transferrina como los niveles de
ferritina son bajos (<20% y 100 ng/mL, respectivamente). La deficiencia
funcional de hierro es la liberación inadecuada de hierro para apoyar la
eritropoyesis, a pesar de la presencia de una reserva adecuada de hierro. La
terapia con ESA se puede asociar con deficiencia de hierro funcional cuando los
pacientes están inflamados (p. ej., con una infección latente coexistente o un
aloinjerto renal fallido aún en su lugar). La deficiencia de hierro funcional
debe sospecharse cuando la ferritina sérica es alta pero la saturación de
transferrina es baja. La deficiencia de hierro puede conducir a una disminución
de la eficacia de la terapia con ESA, y la terapia con hierro sin la terapia
con ESA generalmente no tiene éxito en pacientes con ERC. La deficiencia de
hierro no tratada es una de las principales causas de hiporrespuesta al
tratamiento con AEE.
La deficiencia de hierro se trata con hierro
administrado por vía oral o intravenosa. La terapia oral con hierro es el
método preferido para tratar a los pacientes con ERC que no se someten a
diálisis. Sin embargo, ciertos alimentos y medicamentos afectan la absorción de
la terapia con hierro oral. La absorción de sulfato ferroso, una sal de hierro,
puede verse influenciada por una variedad de aminoácidos, por lo que debe
tomarse con el estómago vacío. Los inhibidores de la bomba de protones pueden
afectar el pH duodenal y la conversión de hierro de Fe2+ a Fe3+ e interferir
con la absorción de hierro. El acetato de calcio, el carbonato de lantano y los
antiácidos que contienen aluminio también alteran el almacenamiento de hierro.
El hierro intravenoso se recomienda en pacientes con
ERC que no se someten a diálisis y deficiencia grave de hierro o pacientes que
no responden o que no toleran el hierro oral. En general, se recomienda el
hierro intravenoso como tratamiento de primera línea en todos los pacientes con
ERC en diálisis, porque el hierro oral generalmente no se absorbe bien en los
pacientes en diálisis (atribuido a un bloqueo funcional mediado por hepcidina
en la absorción de hierro a nivel del canal de hierro de los enterocitos). ).
Tres agentes intravenosos actualmente en el mercado de los Estados Unidos son
hierro dextrano, gluconato ferroso y sacarosa de hierro. Estos agentes son de
bajo peso molecular y más seguros que el hierro dextrano de alto peso molecular
que los precedió y se asoció con un alto riesgo de anafilaxia.
Las Pautas de práctica clínica para la anemia KDIGO de
2012 hacen varias recomendaciones sobre el uso del hierro. La mayoría de estas
recomendaciones se basan en opiniones más que en pruebas derivadas de ensayos
aleatorios. En pacientes anémicos con ERC que no se someten a diálisis y que no
reciben tratamiento con ESA, KDIGO recomienda una prueba inicial de tratamiento
con hierro oral durante 1 a 3 meses. Las pautas de KDIGO recomiendan que la toma
de decisiones sobre la ruta de la terapia con hierro debe regirse por la
gravedad de la deficiencia de hierro, la disponibilidad de acceso venoso, la
respuesta a la terapia con hierro oral o intravenosa previa y la tolerancia a
los efectos secundarios, el cumplimiento del paciente y el costo. Además, KDIGO
sugiere que las decisiones de continuar la terapia con hierro pueden basarse en
las respuestas recientes del paciente a la terapia con hierro, TSAT y
ferritina, concentración de Hb, capacidad de respuesta de ESA, dosis de ESA,
pérdidas de sangre en curso y estado clínico del paciente.
Cuando se considera el hierro oral, es importante
dosificar el hierro adecuadamente. En general, son necesarios 200 mg de hierro
elemental (sulfato ferroso 325 mg tres veces al día). Si la suplementación de
hierro con hierro oral después de un ensayo de 1 a 3 meses es ineficaz (medido
por ningún aumento en el nivel de Hb y/o ninguna caída en el requerimiento de
ESA), entonces es apropiado considerar el hierro intravenoso. El hierro
intravenoso se puede administrar como una dosis grande única o dosis más
pequeñas repetidas dependiendo de la preparación de hierro intravenoso
específica utilizada. El curso inicial de hierro intravenoso es de
aproximadamente 1000 mg en dosis divididas, que pueden repetirse si no hay
efecto en el nivel de Hb y/o disminución de la dosis de ESA.
El estado del hierro debe controlarse cada 3 meses con
TSAT y ferritina mientras se recibe terapia con ESA. Al iniciar o aumentar la
dosis de AEE, en el contexto de una pérdida de sangre constante o en
circunstancias en las que las reservas de hierro pueden agotarse, también es
apropiado controlar la TSAT y la ferritina con mayor frecuencia. Un entorno
común en el que controlar el estado del hierro con mayor frecuencia es la
infección o la inflamación.
DISFUNCIÓN SEXUAL
Las anomalías en la función sexual son comunes tanto
en hombres como en mujeres con ERC y se vuelven más evidentes a medida que la
enfermedad renal progresa y se manifiesta con mayor frecuencia entre los
pacientes en diálisis. Los trastornos sexuales incluyen, en las mujeres,
anomalías en su ciclo menstrual; en hombres, disfunción eréctil (DE); y en
ambos sexos, disminución de la libido e infertilidad. Las anomalías en la
función sexual ahora se reconocen como factores importantes para determinar la
calidad de vida relacionada con la salud entre los pacientes con ERC,
especialmente aquellos en hemodiálisis crónica. Hasta la fecha, la disfunción
sexual en pacientes con ERC se ha centrado principalmente en el problema de la
disfunción eréctil en hombres en diálisis, y la disfunción sexual en mujeres se
ha subestimado bastante.
DISFUNCIÓN SEXUAL MASCULINA
Los datos de múltiples estudios indican que la
disfunción eréctil es común entre los hombres en diálisis. Se estima que la DE
está presente en aproximadamente el 80 % de los hombres en diálisis y es grave
en aproximadamente el 45 %. La disfunción eréctil se asocia con deficiencias en
múltiples dominios de la calidad de vida, incluido un menor bienestar físico y
mental. Las vías fisiopatológicas subyacentes de la disfunción eréctil aún no
están del todo aclaradas; sin embargo, las anomalías a lo largo de la vía
neurovascular, el eje hipotálamo-pituitario-gonadal, el suministro vascular y
el daño del tejido del pene por infecciones o traumatismos se consideran
contribuyentes. Las anomalías hormonales clave que son importantes para causar
disfunción eréctil en pacientes con ESRD incluyen la pérdida de la liberación
pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropina, niveles bajos de
testosterona en plasma y niveles elevados de hormona luteinizante y hormona
estimulante del folículo. También se ha informado hiperprolactinemia en el 25%
al 57% de los pacientes masculinos con ESRD y se ha relacionado con la
impotencia, el hipogonadismo y la reducción del deseo. Otros factores incluyen
enfermedad arterial, fuga venosa, factores psicológicos, factores neurogénicos,
factores endocrinos y fármacos.
Además de corregir la anemia con el tratamiento con
ESA, ahora hay varios tratamientos específicos disponibles para la disfunción
eréctil. En particular, los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 ahora son
agentes establecidos para el tratamiento de la disfunción eréctil en pacientes
sin enfermedad renal y también funcionan bien en pacientes con enfermedad renal
crónica.
DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA
La disfunción sexual es muy frecuente entre las
mujeres en hemodiálisis crónica; El 80% de las mujeres en diálisis reportan
disfunción sexual. La disfunción sexual femenina es más común entre las mujeres
sin pareja y se asocia de forma independiente con la edad, el historial de
educación, el nivel de educación, las comorbilidades como la depresión y la
diabetes y la menopausia. En un estudio reciente, el 95 % de las mujeres que no
estaban en la lista de espera para un trasplante de riñón y que no cohabitaban
con una pareja reportaron disfunción sexual. Las anomalías de la función
gonadal son multifactoriales en los pacientes con ERC, y tanto los factores
fisiológicos como los psicológicos desempeñan un papel. Las mujeres con ERC
tienen una serie de anomalías sexuales. La irregularidad del ciclo menstrual y
la infertilidad son comunes entre las mujeres con insuficiencia renal. Esto es
causado por un tiempo de sangrado irregular junto con una falla en la ovulación
o el mantenimiento de la función normal del cuerpo lúteo.
AMENORREA EN MUJERES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
La amenorrea es común en pacientes con ESRD. La
insuficiencia renal avanzada provoca perturbaciones bastante marcadas en el
ciclo menstrual. En los pacientes con ESRD, la menstruación suele ser irregular
y escasamente baja. En una minoría de pacientes, se desarrolla menorragia que a
veces conduce a una pérdida significativa de sangre y aumenta los requisitos de
transfusión.
La hiperprolactinemia es común en mujeres con
insuficiencia renal crónica debido al aumento de la secreción y la disminución
del aclaramiento metabólico de esta hormona. Los niveles elevados de prolactina
pueden afectar la función hipotálamo-pituitaria y contribuir a la disfunción
sexual y la galactorrea.
Es probable que las mujeres con ERC experimenten una
menopausia prematura, en promedio 4,5 años antes que sus contrapartes sanas. En
consecuencia, la mayoría de las mujeres con ERC son posmenopáusicas. Los
efectos a corto plazo del hipogonadismo en las mujeres incluyen arrugas en la
piel, incontinencia urinaria, funciones sexuales hipoactivas, sofocos,
trastornos del sueño y depresión. Los efectos a largo plazo incluyen
osteoporosis, trastornos de la función cognitiva y enfermedades
cardiovasculares.
Las opciones disponibles para el tratamiento de la
disfunción sexual en mujeres con ERC incluyen estrategias generalizadas, como
la corrección de la anemia, la garantía de una diálisis suficiente y el tratamiento
de la depresión subyacente. La terapia farmacológica más específica incluye
estrógeno/progesterona y andrógenos. No se sabe si la estimulación del
endometrio con estrógenos sin oposición (debido a los ciclos anovulatorios)
podría provocar hiperplasia endometrial o cáncer de endometrio. Se recomienda
que los pacientes sean vistos por un ginecólogo, y algunas mujeres pueden
beneficiarse del uso de un agente progestacional varias veces al año para
disminuir el efecto del estrógeno sobre el endometrio. Las pacientes que
experimentan atrofia vaginal y dispareunia pueden usar crema tópica de
estrógeno y lubricantes vaginales. La terapia transdérmica de reemplazo
hormonal (TRH) permite mantener concentraciones séricas fisiológicas de
estradiol en mujeres premenopáusicas con deficiencia de estrógenos en
hemodiálisis, con la restauración de menstruaciones regulares y una marcada
mejoría en la función sexual. La TRH con estrógenos puede afectar positivamente
el deseo sexual y puede prevenir la pérdida de masa ósea en mujeres
posmenopáusicas con ESRD.
ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA
Las alteraciones en el metabolismo del calcio y el
fósforo son comunes en los pacientes con ERC. El grupo de guías KDIGO ha
definido el espectro de trastornos observados en pacientes con ERC (cuadro
64.6).
Cuadro 64. 6. Definiciones de enfermedad renal
crónica, trastorno mineral y óseo (CKD-MBD) y osteodistrofia renal
A medida que disminuye la TFG, la capacidad del riñón
para excretar fósforo disminuye como resultado de una menor masa de nefronas y
aumenta el nivel de fosfato sérico. Para mantener la normofosfatemia, aumenta
la secreción del factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23), el principal
regulador hormonal de la homeostasis del fósforo. El FGF23 es producido por los
osteocitos y disminuye directamente la absorción renal de fosfato, así como
también regula a la baja la conversión de vitamina D inactiva en vitamina D
activa, lo que disminuye la absorción intestinal de fosfato. No es sorprendente
que los niveles de FGF23 estén elevados en pacientes con ERC, y los niveles
altos de esta hormona se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad
cardiovascular.
En pacientes con ERC temprana, FGF23 estimula el
aumento de la excreción de fosfato para mantener la homeostasis del fósforo.
Sin embargo, en pacientes con CKD más avanzada, los niveles de FGF23 no pueden
aumentar la excreción renal de fosfato y dan como resultado hiperfosfatemia.
Además de sus efectos sobre la excreción de fosfato, FGF23 estimula la
producción de hormona paratiroidea (PTH) por parte de las glándulas
paratiroides y reduce los niveles de 1,25(OH)2D3 mediante la inhibición de la
1alfa hidroxilasa, una enzima producida en el riñón. Los niveles reducidos de
1,25(OH)2D3 dan como resultado una absorción de calcio gastrointestinal
reducida e hipocalcemia. La disminución de la absorción de calcio del intestino
se ve agravada por el bajo contenido de calcio en la dieta de los pacientes con
ERC, particularmente en aquellos que siguen dietas bajas en fósforo. Los niveles
bajos de vitamina D activa también contribuyen al desarrollo de
hiperparatiroidismo secundario porque esta hormona normalmente ejerce un efecto
inhibitorio directo sobre la liberación de PTH de la glándula paratiroides. El
aumento de los niveles de PTH da como resultado una mayor excreción de fosfato
en las nefronas funcionales restantes. La PTH alta da como resultado la
desmineralización ósea mediada por osteoclastos y la osteodistrofia renal a
largo plazo.
HIPERFOSFATEMIA
En la mayoría de los pacientes con ERC, el objetivo
del tratamiento es prevenir la enfermedad ósea metabólica manteniendo el nivel
de fósforo sérico dentro de los límites normales. Esto se logra controlando el
fósforo sérico y la PTH a niveles normales o casi normales. En pacientes con
ERC en estadio 3 o 4, el nivel sérico de fósforo se debe controlar entre 2,7 y
4,6 mg/dL y, en pacientes con ERC en estadio 5, el nivel sérico de fósforo
entre 3,5 y 5,5 mg/dL. Para alcanzar estos niveles, son necesarios una dieta
restringida en fosfato (800 a 1 000 mg/día) y un tratamiento con un quelante de
fosfato para disminuir la absorción dietética de fosfato.
En muchos pacientes con ERC avanzada o aquellos en
diálisis, es necesario usar quelantes de fosfato que contengan calcio y que no
contengan calcio. Los aglutinantes de fosfato que contienen calcio están
disponibles como sales de calcio de carbonato, acetato y citrato. El citrato de
calcio aumenta la absorción de aluminio y debe evitarse. El acetato de calcio
es el quelante de fosfato más potente de esta clase. Hay dos tipos de
aglutinantes de fósforo que no contienen calcio: sevelamer o lantano. El
sevelámero está disponible como clorhidrato de sevelámero (RenaGel) o carbonato
de sevelámero (Renvela). Ambos son quelantes de fosfato libres de calcio y
aluminio que controlan el fósforo sérico y reducen los niveles de PTH sin
inducir hipercalcemia. Además, ambos reducen los niveles de colesterol sérico.
El clorhidrato de sevelámero es una resina de intercambio que libera cloruro a
cambio de fosfato. La posterior formación de ácido clorhídrico crea una carga
ácida y puede causar acidosis metabólica; el carbonato de sevelamer es menos
probable que cause acidosis. El carbonato de lantano (Fosrenol) es otro
aglutinante libre de calcio y aluminio que está aprobado para el tratamiento de
la hiperfosfatemia en pacientes con ESRD. La experiencia clínica inicial ha
demostrado que el fármaco es eficaz y bien tolerado. La biodisponibilidad oral
del lantano es muy baja y el fármaco se excreta en gran parte sin absorberse en
las heces. Ha habido preocupación acerca de la seguridad a largo plazo del
lantano debido a informes de deposición de tejido del lantano en el hígado,
pulmón y riñón en modelos animales expuestos al lantano. Sin embargo, no se ha
informado toxicidad a largo plazo en humanos.
El aluminio es un potente aglutinante de fosfato
porque forma un enlace iónico muy fuerte con el fósforo. Sin embargo, debido a
las preocupaciones sobre la toxicidad a largo plazo, incluida la demencia y la
enfermedad de los huesos de aluminio, los aglutinantes que contienen aluminio
han perdido popularidad en gran medida. En pacientes con hiperfosfatemia grave
refractaria al tratamiento, se pueden usar compuestos que contienen aluminio,
como hidróxido de aluminio y carbonato de aluminio, como terapia a corto plazo
(hasta 1 mes); a partir de entonces, deben reemplazarse con lantano o
sevelamer. Aunque los aglutinantes que contienen calcio proporcionan un medio
eficaz para controlar el fósforo, su uso puede no estar exento de riesgos. El
exceso de calcio inducido por la prescripción de grandes dosis de quelantes de
fosfato que contienen calcio se ha asociado con calcificaciones de la aorta y
las arterias carótida y coronaria; Los quelantes de fosfato que contienen calcio
se han implicado en la aceleración de la enfermedad vascular que acompaña al
avance de la ERC. El uso generalizado de estos fármacos también puede
contribuir al desarrollo de la calcifilaxis.
ENFERMEDAD ÓSEA RENAL
Las anomalías óseas más comunes en pacientes con ERC
se deben al efecto del hiperparatiroidismo secundario y terciario. El efecto
clínico del hiperparatiroidismo en la mayoría de los pacientes es la osteítis
fibrosa de la enfermedad ósea de alto recambio. Sin embargo, en una minoría de
pacientes puede ocurrir una enfermedad ósea adinámica caracterizada por un
recambio óseo extremadamente bajo. Cuando los niveles de PTH permanecen
persistentemente elevados, se desarrolla hiperparatiroidismo secundario. Si no
se trata, el hiperparatiroidismo secundario puede progresar a
hiperparatiroidismo terciario, una condición en la cual las glándulas
paratiroides se vuelven autónomas y liberan grandes cantidades de PTH
desproporcionadamente a la hipocalcemia o hiperfosfatemia del paciente; esto
puede ocurrir en la etapa tardía de la CKD o en la ESRD. El hiperparatiroidismo
secundario se asocia con efectos sobre el hueso y osteítis fibrosa, donde los
osteoclastos estimulados por concentraciones crónicamente elevadas de PTH
causan pérdida ósea severa y predisponen a los pacientes a fracturas y quistes
óseos.
El pilar del tratamiento del hiperparatiroidismo es la
terapia con vitamina D. Hay varias opciones terapéuticas disponibles: los
esteroles de la vitamina D como el calcitriol, las prohormonas de la vitamina D
alfacalcidol y doxercalciferol, y el paricalcitol, análogo de la vitamina D. La
opción menos costosa es la hormona nativa calcitriol, que está disponible por
vía oral e intravenosa. Es efectivo pero tiene una ventana terapéutica
moderadamente estrecha y puede estar asociado con hipercalcemia. Otros
esteroles de vitamina D, como las prohormonas de vitamina D, también están
disponibles y funcionan de manera similar al calcitriol, pero parecen causar
menos hipercalcemia. Los análogos de la vitamina D, como el paracalcitol, ahora
se usan ampliamente. Los análogos de la vitamina D tienen alteraciones
estructurales en la molécula de vitamina D para suprimir selectivamente la PTH
y minimizar los efectos sobre el calcio y el fósforo. El paracalcitol está
disponible tanto en forma intravenosa como oral. Cierta evidencia observacional
respalda un beneficio de supervivencia con el uso de paracalcitol sobre
calcitriol, pero la explicación de este beneficio sigue siendo difícil de
alcanzar.
Cinacalcet ahora también se usa ampliamente en el
tratamiento de pacientes en combinación con vitamina D activa y uno o más
quelantes de fosfato. Cinacalcet es un activador alostérico calcimimético del
receptor sensible al calcio en la glándula paratiroides e inhibe la liberación
de PTH. Al igual que con la terapia activa de vitamina D, cinacalcet reduce de
manera efectiva los niveles circulantes de PTH; sin embargo, no causa el
aumento de la absorción gastrointestinal de calcio y fósforo asociado con la
terapia con vitamina D. La hipocalcemia puede ocurrir en un pequeño porcentaje
de pacientes. En pacientes con ESRD, la terapia combinada con cinacalcet y
vitamina D activa es ventajosa, pero aún no se ha determinado la combinación
óptima.
El control de los niveles plasmáticos de PTH intacta
puede ayudar a prevenir el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. Existe
un debate sobre si las recomendaciones de las guías KDOQI o las guías óseas
KDIGO deben aplicarse a los pacientes. Los niveles objetivo de PTH de ambos
grupos de la guía se enumeran en la Tabla 64.4.
Tabla 64. 4. Objetivos de la hormona paratiroidea en
pacientes con ERC
Para pacientes con valores de PTH por encima del rango
objetivo, los niveles de 25-(OH)D deben obtenerse en el primer encuentro; si el
nivel sérico es normal, la prueba debe repetirse anualmente. Si el nivel sérico
de 25-(OH)D es <30 ng/mL, se debe iniciar la suplementación con vitamina D2
(ergocalciferol), típicamente a una dosis de 50 000 UI por semana y volver a
controlar después de 8 a 12 semanas. Una vez que se reponen los niveles de
vitamina D, el paciente debe recibir un multivitamínico que contenga vitamina D
o 1000 a 2000 UI de vitamina D3 (colecalciferol) al día. Algunos pacientes
pueden requerir más de un curso de terapia con ergocalciferol.
Los niveles séricos de calcio y fósforo deben
controlarse cada 3 meses después de comenzar la terapia con dosis altas de
ergocalciferol. Si el nivel total de calcio sérico corregido supera los 10,2
mg/dl, se debe interrumpir el tratamiento con vitamina D. Si el nivel de
fósforo sérico supera los 4,6 mg/dl, se deben iniciar quelantes de fósforo o
aumentar la dosis. El aumento persistente de los niveles de fósforo sérico debe
provocar la interrupción del tratamiento con vitamina D. Los niveles
plasmáticos de PTH deben monitorearse durante la terapia cuando se usa la forma
activa de vitamina D. Los valores objetivo de PTH en pacientes con ERC son más
altos de lo normal debido a la evidencia de que se requieren niveles más altos
para la remodelación ósea normal, presumiblemente como resultado de la
resistencia de los órganos diana a la PTH en pacientes con uremia. No es
deseable la supresión de la PTH a valores no urémicos normales, porque los
niveles bajos de PTH se asocian con una mayor prevalencia de enfermedad ósea adinámica.
Después del inicio de la terapia con vitamina D, los niveles de PTH en plasma
deben medirse cada 3 meses. La vitamina D debe reducirse o suspenderse cuando
los valores de PTH caen por debajo del rango objetivo.
Una vez que los pacientes alcanzan la etapa 5 de la
CKD, los niveles de PTH casi siempre están elevados y, por lo general, se
requiere el uso de una terapia activa con vitamina D, con el objetivo de
reducir los niveles de PTH a un rango objetivo de 150 a 300 pg/dL. Al igual que
con las primeras etapas de la ERC, se requiere una estrecha vigilancia de los
niveles séricos de calcio y fósforo. En estos pacientes, el tratamiento con
ergocalciferol es controvertido; por un lado, se cree que hay una masa renal
inadecuada para convertir la 25-(OH)D en el esterol activo de vitamina D,
aunque los estudios en curso están examinando el beneficio del ergocalciferol
en la etapa tardía de la ERC y la ESRD.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD