Un hombre de 32 años con antecedentes de asma y uso de “crack”/cocaína consultó al departamento de emergencia por síncope. Esa misma tarde más temprano, había fumado crack varias veces. Inmediatamente después de la última aspiración comenzó a presentar dolor torácico punzante que se irradiaba a ambos hombros y se asoció a mareos y diaforesis seguido de pérdida súbita de conciencia. Su esposa quien presenció el evento lo describió como “sacando espuma por la boca” y con movimientos involuntarios en brazos y piernas. Fue traído inmediatamente al departamento de emergencias.
El paciente no presentaba dificultad respiratoria, náuseas ni vómitos. No tenía antecedentes de uso de drogas intravenosas, enfermedad arterial coronaria, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia y no había antecedentes familiares de muerte súbita ni de enfermedades cardiacas. No tomaba medicamentos. Fumaba cigarrillos y marihuana regularmente pero aseguró que había usado crack cocaína sólo una vez antes.
El diagnóstico diferencial incluye insuficiencia coronaria con taqui o bradiarritmia acompañante, bajo gasto cardiaco como consecuencia de isquemia miocárdica profunda, o una taquiarritmia ocasionada por el efecto de la cocaína. Otras posibilidades incluyen convulsiones que pueden ser consecuencia de crisis hipertensiva inducida por cocaína, síncope vasodepresor o bradiarritmia, y disección aguda de aorta ascendente. Sería útil saber si el inicio del dolor torácico fue súbito. En la insuficiencia coronaria inducida por cocaína, los síntomas generalmente evolucionan en un período de minutos. En el caso de una arritmia o disección aórtica en contraste, el inicio es típicamente más súbito.
En el departamento de emergencias el paciente estaba alerta pero con leve malestar torácico. Estaba afebril, con una presión arterial de 116/77 mm Hg, un pulso de 112 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 16 por minuto. El examen de la cabeza y cuello no reveló signos de trauma. No había ingurgitación yugular ni soplos carotídeos. Un examen de los pulmones reveló sibilancias difusas. Los ruidos cardiacos eran normales y no había soplos frote o galope. No había cianosis, hipocratismo o edema de brazos o piernas. El resultado del examen neurológico fue normal. Los estudios iniciales de laboratorio mostraron un recuento de 18200/mm3. El hematocrito y los niveles séricos de electrolitos, creatinina, nitrógeno ureico y enzimas cardiacas fueron normales. El screening para drogas en orina fue positivo para canabinoides y cocaína.
El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal con un interval PR corto, un eje vertical, leves variaciones respiratorias en el complejo QRS, y una sutil elevación del segmento-ST en V2, DIII, y AVF. La Rx de tórax se muestra en la figura 1. Una TC de cráneo obtenida sin contraste EV no mostró alteraciones.
Figura 1. Rx de tórax que muestra hilios pulmonares levemente aumentados y prominencia de la aorta ascendente.
Sería útil saber si todos los pulsos arteriales fueron cuidadosamente examinados y si la presión arterial fue medida en ambos brazos. El aumento de los glóbulos blancos es consistente con la presencia de infarto de miocardio o disección aórtica. La Rx de tórax muestra aumento de los vasos hiliares y la aorta ascendente parece algo prominente.
La insuficiencia coronaria aguda y el infarto de miocardio son lejos las causas más comunes de diagnósticos cardiacos en pacientes que se presentan con dolor torácico después del consumo de cocaína. Sin embargo, las sutiles alteraciones en el electrocardiograma y la Rx de tórax aumentan la posibilidad de disección aórtica con sangrado pericárdico.
La aproximación diagnóstica y sobre todo terapéutico en casos como este es un todo un desafío. Si existe insuficiencia coronaria están indicadas las terapias antiplaquetarias y anticoagulantes, mientas que estos están contraindicados si el paciente está cursando una disección aórtica. Los betabloqueantes son el approach preferido en el tratamiento de la presión arterial elevada en pacientes con disección aórtica, mientras que en pacientes con insuficiencia coronaria aguda en el contexto del uso de cocaína existe preocupación de que los betabloqueantes solos puedan generar vasoconstricción coronaria como consecuencia de una estimulación adrenérgica alfa no regulada. Se necesita pues información adicional para tomar conductas. Debe obtenerse una TC helicoidal de tórax, un ecocardiograma transesofágico o ambos para descartar disección aórtica. Un ecocardiograma transesofágico puede ser útil en el diagnóstico de insuficiencia coronaria aguda si se observan alteraciones de la motilidad parietal.
El paciente recibió aspirina, ketorolac, líquidos intravenosos y se lo nebulizó con albuterol e ipratropio. Su malestar precordial disminuyó sustancialmente. El paciente fue internado para observación y monitoreo telemétrico. Aproximadamente seis horas después de la admisión comenzó nuevamente con malestar precordial y la región dorsal alta. Su presión arterial era de 98/67 mm Hg, el pulso de 120 por minuto, y su frecuencia respiratoria de 22 por minuto. Se le administró una tableta de nitroglicerina sublingual. Subsecuentemente el paciente sintió debilidad, mareos y perdió brevemente el conocimiento. No presentó actividad convulsiva evidente. Después de eso recuperó inmediatamente la conciencia su presión arterial no era registrable con métodos no invasivos como el manguito de presión, el pulso era de 140 por minuto, regular, y su frecuencia respiratoria era de 28 por minuto.
El paciente fue transferido inmediatamente a la unidad coronaria donde se le administró tratamiento con líquidos intravenosos y dopamina. La presión sistólica medida con el uso de un catéter en la arteria radial era de 70 mm Hg; un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal sin cambios agudos sugestivos de isquemia. En el examen el paciente estaba somnoliento y refería dolor agudo punzante en el tórax la parte superior de los hombros y la región dorsal. Mientras estaba sentado presentaba marcada ingurgitación yugular. Los ruidos cardiacos eran rápidos y débiles, sin soplos, frotes ni galope. Los pulmones se auscultaban limpios. Las manos y pies del paciente estaban fríos y sudorosos con pulsos periféricos débiles. El examen neurológico era normal.
Existe un deterioro serio de la condición del paciente. Si la isquemia coronaria fuera responsable de la causa de este síndrome, habría marcados cambios electrocardiográficos y se debería espera congestión pulmonar. La presencia de pulmones limpios es un fuerte argumento en contra del fallo ventricular izquierdo como causa del empeoramiento del estatus del paciente. El estado de bajo gasto cardiaco asociado a presión yugular elevada sugiere mala función ventricular derecha. En este punto el diagnóstico diferencial incluye infarto agudo de ventrículo derecho o ruptura cardiaca subaguda como resultado de infarto de miocardio con taponamiento cardiaco. Otra posibilidad es el embolismo pulmonar; sin embargo, no existe una condición predisponente clara. La disección de la aorta ascendente con taponamiento cardiaco podría explicar todos los hallazgos clínicos. Aunque la disección aórtica ocurre menos a menudo que la insuficiencia coronaria en pacientes con dolor torácico en relación a cocaína, los hallazgos electrocardiográficos en este caso no son sugestivos de infarto agudo de miocardio de la pared anterior, infarto de ventrículo derecho o injuria ventricular extensa.
Un ecocardiograma transtorácico de urgencia reveló un derrame pericárdico moderado con evidencias de colapso diastólico auricular y ventricular derechos, cambios respiratorios dramáticos en la velocidad del flujo mitral, una raíz aórtica dilatada (54mm), y una insuficiencia aórtica mínima. Áreas hiperecoicas sugestivas de trombos fueron vistas en el espacio pericárdico. La cateterización del de la arteria pulmonar reveló una presión auricular derecha de 20 mm Hg, una presión de la arteria pulmonar de 30/22 mmHg, y la presión capilar pulmonar enclavada (wedge) de 22 mmHg.
Cuál es el diagnóstico?
La resolución del caso se publicará el domingo 06 de marzo de 2014
La resolución del caso se publicará el domingo 06 de marzo de 2014