Paciente masculino de 75 años oriundo de la ciudad de azul.
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| Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul |
MOTIVO DE CONSULTA:
fiebre y temblor generalizado
fiebre y temblor generalizado
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
fiebre de 10 hs de evolución, asociada a síntomas urinarios bajos
fiebre de 10 hs de evolución, asociada a síntomas urinarios bajos
ANTECEDENTES PERSONALES:
HTA, constipación. Un episodio de dolor articular en hallux (hace más de 10 años), que se interpretó como gota
Coxalgia izquierda de 1 año y medio de evolución
Prostatismo
Medicamentos que consume: losartan 50 mg/dia; tamsulosina 1 comprimido/dia
EXAMEN FÍSICO
Estado actual: paciente lúcido, febril 38°, normotenso, saturación de 02 92 % aa. Regular estado general.
DATOS RELEVANTES
A): osteoarticular : dolor intenso en region lumbar, fuerza conservada, maniobras sacroiliacas negativas.
B): urinario: puño percusión negativa bilateral, refiere secreción uretral que no se constató al examen fisico. Próstata aumentada ligeramente de tamaño, no dolorosa.
LABORATORIO DE INGRESO
Glóbulos blancos 12700 (70% neutrófilos, 5% de segmentados , HTO 41%, creat 0.9 mg/dl, ionograma Na140/ K4.5/ Cl 102, vsg 120, uricemia 5.2.
RX de tórax: sin particularidades.
Urocultivo y hemocultivos: se solicitan.
Se interpreta el cuadro como infección urinaria y se inicia tratamiento con ciprofloxacina.
EVOLUCIÓN
Ante la persistencia de registros febriles se suspende el ATB, se pancultiva a las 48 hs y se rota a piperacilina/tazobactam con mejoría clínica.
Intercurre con artritis en articulación metatarsofalángica de pie izquierdo, asociado a edema y dolor de dorso de pie izquierdo que se interpreta como artritis gotosa
Posteriormente agregó dolor e inflamación en dorso de pie contralateral, se controlaron los síntomas con corticoides yAINES
Por continuar con coxalgia se solicita RMN de cadera izquierda: sacroiliaca sin particularidades. Se pensó también en la posibilidad de artritis reactiva con sacroileítis asociada a oligoartritis asimétrica de miembros inferiores y ese fue el motivo de la solicitud de RMN de sacroilíacas.
El paciente refirió dorsalgia leve en la evolución que se interpretó de origen mecánico.
Intercurre con colecistitis alitiasica, que mejoro con tratamiento medico (ATB).
Se reciben hemocultivos positivos 1/2 positivo para streptococccus agalactiae , se rota ATB a ceftriaxona según el antibiograma.
Por este resultado se solicita serología para HBV, HCV, VDRL, HIV: con resultados negativos
Se solicita ecocardiograma trans-torácico.
Completó 14 dias de tratamiento con este esquema y se va de alta. Se interpretó el cuadro como bacteriemia primaria espontánea por S agalactiae con foco desconocido.
REINTERNACIÓN
A las 3 semanas del alta consulta por dorsalgia intensa y se le solicita una placa de columna dorsal
Se solicita RX
Aplastamiento vertebral a nivel de T7-T8 con compromiso discal
Imagen ampliada del compromiso vertebral-
Se interpreta el cuadro como espondilodiscitis por streptococcus agalactiae a punto de partida urinario.
El paciente evoluciona afebril, completando 6 semanas de tratamiento con ceftriaxona EV, con buen control del dolor RMN de columna: que evidencia alteraciones en los cuerpos D7-D8, compatible con proceso infeccioso en el espacio, colapso de los cuerpos; y compromiso de los platillos vertebrales adyacentes al espacio, con colección en espacio perivertebral anterior, compromiso de fascetas articulares a predominio izquierdo.
STREPTOCOCCUS AGALACTIAE
Es un coco gram positivo que coloniza los genitales, tracto genitourinario, y tracto respiratorio superior.
Puede dar infeccion en :
neonatos
mujeres embarazadas
adultos: bacteriemia sin foco, sepsis, infecciones tisulares leves
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia en adultos es del 4-7 por 100000, este riesgo aumenta a 26 en mayores de 65 años
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD INVASIVA: DBT, cáncer, infección por HIV, enfermedades hepáticas, renales, alcoholismo, enfermedades cardiovasculares.
El riesgo aumenta en la senectud, en residentes de geriátricos.
En diabéticos la incidencia está en aumento.
Se cree que también puede contagiarse por transmisión sexual.
Se clasifican en serotipos según diferencias de los polisacáridos capsulares.
en adultos predomina el serotipo 5.
CLÍNICA
PIEL Y TEJIDOS BLANDOS: 15-40 % , pie y ulcera de decúbito, celulitis, abscesos, fascitis necrotizante, balanitis.
CELULITIS es lo más frecuente: favorece el linfedema, dermatitis cronicas, o lesiones cutaneas inducidas por radiacion.
BACTERIEMIA SIN FUENTE CLARA: 30-40% casos de enf. invasiva, muchas de estas son nosocomiales
TRACTO URINARIO: 5-15%, en adultos mayores.
APARATO RESPIRATORIO: neumonia 6-12% asociada a s. aureus.
HUESO Y ARTICULACIONES: 2-15%, la mayoria son osteomielitis y artritis septica.
AFECTACIÓN CARDIACA: 2-9% valvulas lado izquierdo.
SISTEMA NERVIOSO: 4%.
DIAGNÓSTICO:
El aislamiento de SA desde un sitio normalmente estéril del cuerpo, ya sea sangre, LCR, liquido pleural, hueso; confirma la infección.
TRATAMIENTO: sensibles a penicilina. penicilina G es el agente más activo in vitro contra SA
También sensibles a ampicilina, cefalosporinas de 1° y 2° generación
De eleccion penicilina g 3-4 millones de unidades c/ 4 horas EV
Se da penicilina y cefalosporinas vía oral a pacientes con infecciones menos severas.
alergia a penicilina: vancomicina.
en un estudio de 365 adultos no embarazadas, con infección por s. agalactiae que supero la infeccion inicial y fueron seguidos por un año el 4 % desarrolló una segunda infección eran:
mayores de 60 años, con enfermedad subyacente (LES, cirrosis, DBT, insuficiencia renal, EPOC, con enfermedad neurológica).
OSTEOMIELITIS VERTEBRALO ESPONDILODISCITIS
Puede ser aguda o cronica. La incidencia es de 2.4 casos/100.000 habitantes y aumenta con la edad.
Resulta de siembra hematógena, de inoculación directa por cirugía espinal (dispositivos de fijación) o por extensión contigua de infección en tejidos blandos adyacentes.
MICROORGANISMOS:
S. aureus: es el más frecuente
E. coli
Stafilococus coagulasa negativos
Estreptococos
Propioniobacterium acnes
SÍNTOMAS
Dolor de espalda : síntoma inicial más frecuente: fiebre
Sitio mas comun de afectación: lumbar 58 %, torácico 30% cervical 11%
1/3 casos deterioro neurológico: pérdida sensorial, debilidad o radiculopatia,
dolor de espalda agudo sugiere absceso epidural cervical (28%) toracico (12%) lumbar(12%)
La osteomielitis vertebral generalmente es una complicación de una infección distante con siembra hematógena, y los síntomas son dominados al inicio por la infección primaria
La fuente de infeccion se detecta sólo en 50% pacientes
COMPLICACIONES DE LA OSTEOMIELITIS VERTEBRAL:
Siembra directa en compartimentos dando abscesos del psoas, epidural, o paravertebral.
Desarrollo de debilidad o parálisis, particularmente en espina cervical.
En la osteomielitis vertebral por los sintomas inespecíficos, y la frecuente ausencia de fiebre, hay un tiempo largo entre la aparicion de los sintomas y el diagnóstico. (42-52 dias
Laboratorio : muy sensible VSG y proteína C reactiva
Hemocultivos positivos en el 58% de los casos
IMÁGENES: rx de columna es el primer paso
RESONANCIA MAGNETICA: de elección en deterioro neurológico, para descartar abscesos y hernia discal . Muestra alta intensidad de señal en el disco en T2 más sensible que la TAC para el dx de osteomielitis vertebral
TAC: si hay contraindicación de RMN o si realiza punción guiada por TAC
Gammagrafia ósea con tecnecio 99: poco específica.
TRATAMIENTO
En lo posible terapia contra un microorganismo determinado
Duracion : 4 a 6 semanas
ATB prolongados: ptes con abscesos que no pueden ser drenados, o con implantes en columna vertebral
TTO quirúrgico:
Para drenar un absceso, aunque es suficiente con punción guiada por TAC
Infecciones piogenas con implante espinal
SEGUIMIENTO :
evaluacion clinica en 4 semanas
Si persiste fiebre o dolor o PCR de más de 30 mg/dl , es un predictor de fracaso del tto
Si hay sospecha de absceso epidural (aumenta el dolor de espalda, sintomas neurologicos nuevos), RMN de urgencia : conclusión
Streptoccus agalactiae es un germen habitualmente asociado a infecciones en neonatos, en mujeres en embarazo y puerperio inmediato. Las infecciones en adultos se estan incrementando en las ultimas décadas asociadas a edad avanzada o enfermedades de base
Las formas osteoarticulares suponen el 8 % en adultos; la afectación más frecuente es la metatarsofalángica en DBT, seguida de la osteomielitis vertebral.
Se destaca el predominio masculino, rango de edad entre 55 a 70 años, mayor afectación vertebrodiscal, y mayor afectación lumbosacra.
En nuestro caso el paciente no presentaba factores predisponentes ni inmunosupresion, salvo edad mayor de 65 años. Presentó afectacion dorsal y colección paravertebral anterior.
El diagnóstico fue clinico radiológico y porRMN, con documentación etiológica de s. agalactiae
Prersentó
Dra Verónica
Residente de primer año de Clínica Médica
Hospital Municipal Dr “Ángel Pintos” de Azul