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Channel: EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar
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Una carrera hasta el final...

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En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Historia Clínica:

Una mujer de 58 años acudió al servicio de urgencias con una historia de 1 semana de dolor torácico pleurítico en reposo. Dos semanas antes de la presentación, desarrolló fatiga, debilidad, congestión nasal y disnea de esfuerzo, y fue tratada con azitromicina por una supuesta infección de las vías respiratorias superiores. El cansancio, la debilidad y la congestión nasal cedieron, pero persistió la disnea de esfuerzo y comenzó a tener palpitaciones y dolor torácico subesternal quemante que disminuía cuando se inclinaba hacia delante y después de tomar ibuprofeno. Tenía antecedentes de hipotiroidismo autoinmune y neutropenia crónica aislada que se le diagnosticó por primera vez a los 30 años. (Se informó que los hemogramas completos anteriores eran normales). En ese momento, una biopsia de médula ósea no reveló células anormales y una prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) fue positiva (con un título de 1: 1280 con un patrón moteado). Varios años más tarde, desarrollaron ojos secos crónicos y boca seca. La paciente refirió que nunca había fumado tabaco ni consumido sustancias ilícitas y que bebía vino en ambientes sociales. Sus medicamentos incluían gotas para los ojos de levotiroxina y ciclosporina. Su historial familiar era notable por artritis reumatoide en una hermana y un aneurisma aórtico en su padre.

 

PONENTE

La presentación de este paciente es altamente sugestiva de pericarditis, dado el antecedente de infección de las vías respiratorias altas, la naturaleza pleurítica y posicional del dolor y la disminución del dolor después del tratamiento con ibuprofeno. También se deben considerar el síndrome coronario agudo y la embolia pulmonar, pero son menos probables debido a la presencia de estas otras características. Su historial de hipotiroidismo, síntomas secos y títulos altos de ANA sugieren la posibilidad de una causa autoinmune de su neutropenia, como el lupus eritematoso sistémico (LES) o el síndrome de Sjögren.

 

EVOLUCIÓN

Al examen físico, la paciente se encuentra afebril, normotensa, con frecuencia cardiaca normal y saturación de oxígeno normal, respirando aire ambiente. Ausencia de distensión venosa yugular y edema de piernas y pies. La auscultación del corazón reveló una frecuencia y un ritmo cardíacos regulares sin soplos, roces o galope. Los pulmones estaban claros a la auscultación y no tenía un aumento del trabajo respiratorio. No había rash cutáneo ni inflamación de las articulaciones, sensibilidad o rigidez. El examen neurológico fue normal.

 

PONENTE

El examen físico es esencialmente normal con signos vitales tranquilizadores. Aunque un frote pericárdico es específico para la pericarditis, no es particularmente sensible para esta condición y su ausencia en el examen no descarta la pericarditis. El frote pericárdico suele ser de naturaleza posicional y la auscultación debe realizarse con el paciente en múltiples posiciones para mejorar la probabilidad de detección.

 

EVOLUCIÓN

 Las pruebas de laboratorio iniciales revelaron un panel metabólico básico normal, un recuento de glóbulos blancos de 1070 por microlitro, un recuento absoluto de neutrófilos de 240 por microlitro (rango normal, 1920 a 7600), un recuento absoluto de linfocitos de 320 por microlitro (rango normal, 720 a 4100), un nivel de hemoglobina de 10,3 g por decilitro, un volumen corpuscular medio de 81,8 fl y un recuento de plaquetas de 219.000 por microlitro. El análisis de orina fue normal. El nivel de troponina T de alta sensibilidad fue de 24 ng por litro inicialmente (rango normal, 0 a 9) y alcanzó un máximo de 44 ng por litro en la repetición de la prueba. la d-el nivel de dímero fue de 3450 ng por mililitro (valor normal, <500), la velocidad de sedimentación de eritrocitos de 60 mm por hora (rango normal, 0 a 30) y el nivel de proteína C reactiva de alta sensibilidad de 53 mg por litro (rango normal , 0 a 3). El nivel de péptido natriurético tipo B N-terminal  era normal. Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo, adenovirus, metapneumovirus humano, rinovirus, virus de la influenza y virus de la parainfluenza fueron negativas. La prueba de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana fue negativa. Un electrocardiograma (ECG) mostró una elevación del segmento ST ascendente de 1 mm y depresiones del segmento PR en las derivaciones II, III, aVF y V 4 a V 6 ( Figura 1). Un ecocardiograma transtorácico fue notable solo por una aorta ascendente levemente dilatada. La función biventricular era normal y no había evidencia de anomalías valvulares o derrame pericárdico. La angiografía por tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis reveló múltiples quistes de paredes delgadas en ambos pulmones, así como dilatación aneurismática fusiforme de la aorta ascendente y las arterias pélvicas, sin evidencia de vasculitis activa. No había calcificaciones en las arterias coronarias, y no había linfadenopatía o esplenomegalia.

 


Figura 1. Electrocardiograma obtenido en la presentación.

Se observan elevaciones del segmento ST y depresiones del segmento PR en las derivaciones II, III, aVF y V 4 a V 6 . Estos hallazgos son característicos de la pericarditis.

 

PONENTE

La combinación de hallazgos de ECG y nivel elevado de troponina T, el nivel de D dímero, la velocidad de sedimentación de eritrocitos y el nivel de proteína C reactiva son más consistentes con un diagnóstico de miopericarditis aguda. El diagnóstico diferencial de la miopericarditis incluye causas infecciosas, malignas e inflamatorias o autoinmunes. El estudio infeccioso negativo del paciente no descarta la posibilidad de un proceso mediado por virus. El cáncer es poco probable sobre la base de los hallazgos de la TC. Una enfermedad autoinmune es más probable, dada su historia de prueba ANA positiva, síntomas secos, hipotiroidismo y leucopenia. Los quistes pulmonares de paredes delgadas son indicativos de neumonía intersticial linfoide, un subtipo raro de enfermedad pulmonar intersticial que se caracteriza por hiperplasia del tejido linfoide asociado a bronquios que involucra infiltración linfocítica e inflamación sistémica.

 

EVOLUCIÓN

Las pruebas adicionales revelaron una prueba de ANA positiva (nuevamente a un título de 1:1280 con un patrón moteado), un nivel de factor reumatoide de 281 UI por mililitro (valor normal, <13), un nivel de anticuerpos anti-Ro52 de más de 1684 CU (rango normal, 0 a 20), un nivel de anticuerpos anti-Ro60 de más de 1374 CU (rango normal, 0 a 20) y un nivel de anticuerpos anti-La de más de 1549 CU (rango normal, 0 a 20). No se detectaron anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo, anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (CCP), anticuerpos antirribonucleoproteína, anticuerpos antiADN de doble cadena, anticuerpos anti-Smith ni crioglobulinas. Los niveles de complemento (C3 y C4) e IgG4 eran normales. El nivel de ferritina fue de 183 μg por litro (rango normal, 13 a 150), el nivel de hierro de 30 μg por decilitro (5 μmol por litro) (rango normal, 37 a 158 μg por decilitro [7 a 28 μmol por litro]), la capacidad total de fijación de hierro 197 μg por decilitro (35 μmol por litro) (rango normal, 220 a 460 μg por decilitro [39 a 82 μmol por litro] ), la saturación de transferrina 15% (rango normal, 14 a 50) y el recuento de reticulocitos 0,4% (rango normal, 0,7 a 2,5). La electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación reveló hipergammaglobulinemia policlonal, con un nivel de IgA de 438 mg por decilitro (rango normal, 70 a 400), un nivel de IgG de 2897 mg por decilitro (rango normal, 700 a 1600), un nivel normal de IgM y sin espiga monoclonal. Los resultados de las pruebas de función pulmonar fueron normales.

 

PONENTE

Los síntomas secos del paciente en combinación con niveles elevados de ANA, factor reumatoide, anticuerpos anti-Ro y anticuerpos anti-La son muy consistentes con un diagnóstico clínico de síndrome de Sjögren. El síndrome de Sjögren es un trastorno autoinmune sistémico asociado con manifestaciones glandulares (síntomas secos) y extraglandulares. Las características extraglandulares pueden incluir citopenias, neumonía intersticial linfoide y pericarditis, como se ve en este caso, aunque la neumonía intersticial linfoide y la pericarditis son poco frecuentes. El síndrome de Sjögren puede ocurrir en ausencia de otro trastorno reumático (primario) o en asociación con otro trastorno reumático, como LES o artritis reumatoide (secundario). En este caso, aunque la paciente tiene un nivel elevado de ANA, así como miopericarditis y citopenias, sus niveles de complemento normales y las pruebas de anticuerpos anti-ADN de doble cadena y anticuerpos anti-Smith negativos argumentan en contra del diagnóstico de LES. Un factor reumatoide positivo es común con el síndrome de Sjögren, y en ausencia de dolor articular y anticuerpos CCP, no hay indicios de artritis reumatoide subyacente. Además de la neutropenia crónica, la paciente tiene linfopenia y anemia normocítica hipoproliferativa, como lo indica su recuento de reticulocitos inadecuadamente bajo.

 

EVOLUCIÓN

La miopericarditis de la paciente fue tratada con ibuprofeno en dosis de 800 mg tres veces al día y el dolor torácico disminuyó rápidamente; la dosis se redujo gradualmente durante los siguientes 2 meses, sin recurrencia de los síntomas. No se prescribió colchicina por neutropenia severa. Sus síntomas sicca fueron tratados con un humidificador de aire, gotas para los ojos de ciclosporina y lágrimas artificiales.

 

Dos meses más tarde, acudió al servicio de urgencias con una historia de 1 semana de síntomas neurológicos progresivos. Informó dificultad para tragar alimentos sólidos y líquidos, así como entumecimiento y hormigueo que había comenzado en el lado izquierdo de su cuerpo y se había extendido al lado derecho. En el examen físico, tenía un tono muscular y una fuerza normales, pero una sensación disminuida en T2 y una sensación vibratoria disminuida en la pierna y el pie izquierdos. Su forma de andar era inestable y tenía dificultad para caminar en tándem. El signo de Romberg estaba presente. Un examen con deglución de bario reveló dismotilidad esofágica leve. Se realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza y de la columna cervical y torácica. Figura 2 ).

 


Figura 2. Resonancia magnética de la cabeza y la columna cervical.

Una imagen axial de inversión-recuperación potenciada en T2 tridimensional atenuada por líquido a través de la fosa posterior (Panel A) muestra hiperintensidad de la señal dentro del área postrema (asterisco). Una imagen sagital ponderada en T2 de la columna cervical (Panel B) muestra áreas multifocales de señal hiperintensa (flechas) en toda la médula espinal cervical que son consistentes con mielitis extendida longitudinalmente.

 

PONENTE

Los hallazgos clínicos y radiológicos son altamente sugestivos de un trastorno del espectro de la neuromielitis óptica, una enfermedad desmielinizante autoinmune del sistema nervioso central que se asocia con el síndrome de Sjögren. La resonancia magnética de la cabeza y la columna del paciente muestra la afectación de regiones que son típicas de este trastorno, incluida la sustancia blanca periventricular y subcortical, el área postrema y la médula espinal cervical y torácica. La afectación del área postrema y de la médula espinal cervical y torácica es más frecuente en el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica que en la esclerosis múltiple. La encefalomielitis diseminada aguda también es un posible diagnóstico; sin embargo, las lesiones asociadas con este trastorno suelen ser más grandes que las observadas en este paciente y están mal delimitadas, y la afectación periventricular es poco común. La dismotilidad esofágica es inespecífica y puede ocurrir con todos estos trastornos desmielinizantes. Se deben realizar pruebas de anticuerpos contra la acuaporina-4 (AQP4), un marcador altamente sensible y específico para el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica.

 

EVOLUCIÓN

El nivel sérico de AQP4 IgG estaba notablemente elevado (>1:100 000), lo que confirmó el diagnóstico de trastorno del espectro de la neuromielitis óptica. El paciente recibió tratamiento con metilprednisolona a dosis de 1000 mg durante 5 días y dos infusiones de rituximab a dosis de 1000 mg. Sus déficits neurológicos remitieron rápidamente y fue dada de alta con una prescripción de prednisona en una dosis de 60 mg durante 3 semanas, seguida de una disminución gradual. Sin embargo, 5 meses más tarde, aproximadamente 1 mes después de completar la reducción gradual de prednisona, comenzó a tener una nueva diplopía horizontal binocular y una marcha inestable. La resonancia magnética repetida de la cabeza reveló una gran lesión diencefálica realzada en el lado derecho y regiones más pequeñas de realce del tronco encefálico, hallazgos consistentes con una recaída. Fue tratada con glucocorticoides en pulsos, plasmaféresis y eculizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido a C5. Tuvo una mejoría neurológica sustancial, aunque continuó con debilidad residual y parestesia. Después de su alta, se observó que tenía un recuento de glóbulos blancos de 2220 por microlitro con nueva monocitosis; el recuento absoluto de monocitos fue de 880 por microlitro (rango normal, 200 a 870) y el recuento relativo de monocitos 39,5% (rango normal, 5,4 a 14,2). El recuento de linfocitos era normal (450 por microlitro) y persistía la neutropenia (recuento de neutrófilos, 790 por microlitro). No se observaron blastos. Fue remitida a un especialista en leucemia para una evaluación adicional.

 

PONENTE

Su nueva monocitosis (en el contexto de las citopenias) puede indicar un cáncer hematológico subyacente, como el síndrome mielodisplásico o la leucemia mielomonocítica crónica (CMML). Se debe realizar una biopsia de médula ósea con pruebas de panel de secuenciación de próxima generación de ADN del gen de la leucemia.

 

EVOLUCIÓN

El examen de una muestra de biopsia de médula ósea y el aspirado revelaron médula ósea hipercelular con abundantes células monocíticas en varias etapas de maduración, sin una mayor cantidad de mieloblastos ni evidencia evidente de displasia morfológica (Figura 3 ) . Estaban presentes agregados de células T policlonales y células dendríticas plasmocitoides maduras. El análisis citogenético de la médula ósea y un ensayo de fusión basado en ARN no identificaron anomalías cromosómicas ni fusiones de genes patogénicos; sin embargo, la prueba del panel de secuenciación de última generación detectó una mutación patógena de NRAS (p.G12D) en una fracción de alelo variante del 43,7 %. La secuenciación de ADN de una muestra de sangre obtenida en el momento de su presentación inicial con pericarditis detectó el NRASmutación en una fracción de alelo variante del 22,3%.

 


Figura 3. Muestra y aspirado de biopsia de médula ósea.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia (Panel A) muestra una médula ósea moderadamente hipercelular para la edad del paciente. A mayor aumento, la tinción con hematoxilina y eosina del aspirado (Panel B) muestra hematopoyesis trilinaje con células mieloides desplazadas a la izquierda y cantidades aumentadas de formas monocíticas (flechas negras) y células dendríticas plasmocitoides maduras (flechas rojas). La inmunotinción de lisozima de una muestra de biopsia central (Panel C) destaca abundantes células mielomonocíticas (flechas). La citometría de flujo de las muestras de biopsia (no mostradas) mostró células mielomonocíticas en diversas etapas de maduración con expresión de CD45 (expresión intermedia), HLA-DR, CD38, CD33, CD13 (expresión variable), CD15 (expresión variable), CD56 (débil expresión, pequeño número) y marcadores monocíticos CD64, CD11b y CD14 (más predominante).

 

PONENTE

La monocitosis periférica del paciente y los hallazgos de hipercelularidad en la médula ósea y abundantes monocitos en maduración sugieren un diagnóstico de CMML. Sin embargo, el hallazgo de una mutación aislada de NRAS y la historia clínica del paciente sugieren un diagnóstico alternativo. Aunque las mutaciones somáticas de NRAS pueden estar asociadas con CMML, por lo general ocurren en combinación con otras mutaciones genéticas somáticas o alteraciones cromosómicas, las cuales están ausentes en este caso. Además, el espectro de manifestaciones autoinmunes mediadas por anticuerpos del paciente y la fracción alélica variante alta de NRAS La mutación indica que la mutación probablemente esté presente tanto en las células mieloides como en las linfoides, un hallazgo que no es característico de un cáncer mieloide como la CMML. La combinación de autoinmunidad (neutropenia, síndrome de Sjögren y trastorno del espectro de la neuromielitis óptica) debido a la participación de los linfocitos y los hallazgos en la médula ósea (abundancia de células precursoras monocíticas y células dendríticas plasmocitoides maduras) debido a la participación del linaje mieloide respaldan el diagnóstico de Trastorno leucoproliferativo autoinmune asociado a RAS.

 

Comentario

Esta paciente, que tenía antecedentes de hipotiroidismo autoinmune, neutropenia crónica y síntomas secos, presentó miopericarditis y se le realizaron pruebas de anticuerpos compatibles con el síndrome de Sjögren. Posteriormente, comenzó a tener déficits neurológicos compatibles con el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica. El diagnóstico de trastorno leucoproliferativo autoinmune asociado a RAS se realizó solo después de que se desarrolló monocitosis y una biopsia de médula ósea con pruebas de panel de secuenciación de última generación reveló una mutación somática de NRAS , hallazgos que vincularon su presentación actual con su historial de varios trastornos autoinmunes.

 

El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune crónica asociada con la infiltración linfocítica de las glándulas lagrimales, salivales y otras glándulas exocrinas. Los pacientes a menudo se presentan con síntomas secos, pero las manifestaciones extraglandulares ocurren en aproximadamente el 20% de los pacientes (aunque se han informado frecuencias más altas en algunas series de casos), incluida la leucopenia (en el 14 al 42% de los pacientes) y, más raramente, neumonía intersticial linfoide y pericarditis, como en este caso. 1 El síndrome de Sjögren también está asociado con un mayor riesgo de cáncer linfoide. Aunque no existen criterios de diagnóstico formales para el diagnóstico, los criterios de clasificación del American College of Rheumatology-European League Against Rheumatism tienen en cuenta la evidencia objetiva de los síntomas secos (la puntuación de tinción ocular, los resultados de la prueba de Schirmer para evaluar la sequedad ocular y la tasa de flujo salival), la presencia de anticuerpos anti-Ro y los hallazgos en la biopsia de la glándula salival, así como el descarte de otras condiciones para explicar estos hallazgos. 2

 

El diagnóstico de trastorno del espectro de la neuromielitis óptica, una enfermedad desmielinizante inflamatoria autoinmune del sistema nervioso central, se realizó después de que el paciente comenzara a tener dificultad para tragar, así como anomalías sensoriales. Los pacientes con esta enfermedad pueden presentar cambios en la visión (neuritis óptica), cambios sensoriales o debilidad en las extremidades (mielitis transversa), náuseas y vómitos (afectación del área postrema) o, con menor frecuencia, síntomas asociados con lesiones en el hipotálamo, tronco encefálico, o cerebro. Además de la resonancia magnética, el trabajo de diagnóstico incluye análisis de suero para AQP4 IgG, que suele estar presente. Una minoría de pacientes también puede tener anticuerpos dirigidos a la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina y, en raras ocasiones, es posible que los pacientes no tengan ningún anticuerpo detectable. Sobre la base de los datos de observación y la experiencia clínica, la metilprednisolona intravenosa en dosis altas seguida de metilprednisolona oral en dosis decrecientes es el tratamiento estándar de primera línea; la azatioprina y el micofenolato de mofetilo se han utilizado como agentes ahorradores de glucocorticoides para el tratamiento empírico, y la plasmaféresis a menudo se utiliza como tratamiento adyuvante o de rescate. Un metanálisis de estudios observacionales mostró una menor frecuencia de recaídas y una menor incidencia de discapacidad neurológica entre los pacientes tratados con rituximab que entre los no tratados con rituximab.3 En el ensayo aleatorizado PREVENT (Prevención de recaídas en neuromielitis óptica), el tratamiento con eculizumab dio como resultado una incidencia de recaída notablemente más baja que el placebo (3 % frente a 43 %); estos resultados condujeron a la aprobación de eculizumab por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 2019.4 Inebilizumab (dirigido a CD19) y satralizumab (dirigido a interleucina-6) también han demostrado ser efectivos en ensayos clínicos aleatorizados y también están aprobados por la FDA para esta indicación. 5

 

El trastorno del espectro de la neuromielitis óptica se ha asociado con varios otros trastornos autoinmunes, incluido el síndrome de Sjögren y la enfermedad tiroidea autoinmune (ambos presentes en este caso), LES, miastenia grave, enfermedad hepática autoinmune y colitis ulcerosa. Las biopsias labiales han demostrado que AQP4 se expresa en niveles bajos en las glándulas salivales, lo que sugiere que AQP4 IgG+ puede mediar directamente en los síntomas secos en pacientes con síndrome de Sjögren concomitante y trastorno del espectro de la neuromielitis óptica. 5

 

Los hallazgos de la médula ósea del paciente, en particular una mutación somática de NRAS , condujeron a un diagnóstico unificador de trastorno leucoproliferativo autoinmune asociado a RAS. Los datos sobre la prevalencia de este trastorno son limitados, pero parece ser raro. En una serie de casos de 27 pacientes, todos menos 1 paciente presentaron el trastorno durante la infancia. 6 Las condiciones asociadas reportadas incluyen pericarditis, síndrome de Sjögren y trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (todos los cuales estaban presentes en este caso), así como glomerulonefritis, esplenomegalia y compromiso cutáneo. Las manifestaciones de laboratorio asociadas incluyen mutaciones somáticas en NRAS o KRAS, monocitosis periférica, hipergammaglobulinemia policlonal y numerosos autoanticuerpos (p. ej., ANA, anticuerpos detectados en una prueba directa de antiglobulina y factor reumatoide). 6-9 El curso clínico es típicamente indolente, pero el tratamiento a menudo se administra para suprimir las manifestaciones autoinmunes, como en el caso que se presenta aquí.

 

El diagnóstico del trastorno leucoproliferativo autoinmune asociado con RAS es un desafío porque existe una superposición clínica, patológica y molecular con los cánceres mieloides, como la leucemia mielomonocítica juvenil y la CMML. 10,11 En pacientes con trastorno leucoproliferativo autoinmune asociado a RAS, se cree que la mutación somática NRAS o KRAS ocurre en una célula madre hematopoyética que contribuye a los linajes mieloides y linfoides maduros. Por el contrario, las mutaciones somáticas de RAS en pacientes con CMML suelen ser eventos tardíos que están restringidos al linaje mieloide y se asocian con un mayor riesgo de transformación a leucemia mieloide aguda. 12Se han informado leucemia mielomonocítica juvenil (en niños) y CMML (en adultos) en casos aislados de trastorno leucoproliferativo autoinmune asociado con RAS, lo que sugiere que estos trastornos clonales probablemente existen a lo largo de un continuo biológico. 7,9 Por lo tanto, se recomienda la vigilancia hematológica para monitorear la progresión a un cáncer mieloide manifiesto.

 

Las células B que se han sometido a una recombinación satisfactoria de las cadenas pesada y ligera se someten a un riguroso proceso de selección en la médula ósea antes de salir a la circulación y los tejidos. 13 Un paso clave en este proceso es el establecimiento de la tolerancia central, mediante la cual se evita que las células B inmaduras que son fuertemente reactivas a los antígenos propios completen la diferenciación. NRAS es una guanosina trifosfatasa que participa en múltiples procesos celulares, 5 incluida la promoción de la tolerancia central durante la maduración de las células B. 14 La mutación NRAS p.G12D de activación constitutiva conduce a una tolerancia central alterada y maduración de clones de células B autorreactivas que producen autoanticuerpos 7; varios autoanticuerpos se desarrollaron en este paciente en el transcurso de al menos dos décadas. La secuenciación clínica de próxima generación no estaba disponible cuando el paciente tuvo neutropenia por primera vez; sin embargo, dada la naturaleza indolente del trastorno leucoproliferativo autoinmune asociado con RAS, es posible que la mutación NRAS del paciente ya estuviera presente en ese momento.

 

Este caso destaca el creciente reconocimiento de los mecanismos biológicos que vinculan las mutaciones somáticas en las células madre hematopoyéticas, la desregulación inmunitaria y el desarrollo de trastornos autoinmunitarios clínicos. 15 El diagnóstico de trastorno leucoproliferativo autoinmune asociado a RAS proporciona un marco unificador que explica el espectro de trastornos autoinmunes y el trastorno mieloide clonal del paciente.


Traducción de:  

A Race to the Finish

Katherine Pryor, M.D., Brittany Weber, M.D., Ph.D., Christopher Reilly, M.D., Yee-Ping Sun, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2305278?query=featured_home


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