ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una
enfermedad inflamatoria crónica del tracto gastrointestinal (GI) que puede
afectar cualquier sitio desde la boca hasta el ano. Los dos tipos principales
de EII son la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU).
EPIDEMIOLOGÍA
Las tasas de incidencia más altas de EC y CU se han
informado en el norte de Europa, el Reino Unido y América del Norte. En América
del Norte, las tasas de incidencia oscilan entre 2,2 y 14,3 casos por 100.000
personas-año para la CU y entre 3,1 y 14,6 casos por 100.000 personas-año para
la EC. La prevalencia varía de 37 a 246 casos y de 26 a 199 casos por 100.000
personas-año para la CU y la EC, respectivamente. Los países del Pacífico,
incluidos Nueva Zelanda y Australia, que comparten muchos posibles factores de
riesgo ambientales y antecedentes genéticos similares a los del noroeste de
Europa y América del Norte, tienen altas tasas de incidencia de EII. Asia está
presenciando un aumento de la incidencia en paralelo con un rápido desarrollo
socioeconómico. La incidencia más alta se reporta principalmente en el este de
Asia (Japón, Corea, China, Hong Kong) y el sur de Asia (India). La mayor
mortalidad se da durante los primeros años de la enfermedad y en la enfermedad
de larga duración, provocada por el riesgo de cáncer de colon.
La edad máxima de aparición de la EII es entre los 15
y los 30 años. Un segundo pico se produce entre las edades de 60 y 80 años. La
proporción hombre-mujer para la CU es de 1:1 y para la EC es de 1,1 a 1,8:1. La
CU y la EC tienen una frecuencia de 2 a 4 veces mayor en las poblaciones judías
de Estados Unidos, Europa y Sudáfrica y ocurren con más frecuencia en los
asquenazíes que en los judíos sefardíes. La prevalencia disminuye
progresivamente en poblaciones no judías, caucásicas, afroamericanas, hispanas
y asiáticas.
Los efectos del tabaquismo son diferentes en pacientes
con CU y EC. El riesgo de CU en los fumadores es el 40% del de los no
fumadores, y los exfumadores tienen un riesgo 1,7 veces mayor de CU que
aquellos que nunca han fumado. Por el contrario, fumar se asocia con un mayor
riesgo (de 1,5 a 2 veces) de desarrollar EC. La apendicectomía, especialmente
antes de los 20 años, protege contra la CU, pero probablemente aumenta el
riesgo de EC. El uso de anticonceptivos orales se asocia con un mayor riesgo de
EC con un índice de riesgo de 2,82 para el uso actual y de 1,39 para el uso
anterior después de ajustar por múltiples factores de riesgo, incluido el
tabaquismo. Los factores más probables que explican la variabilidad geográfica
de las tasas de EII, especialmente la creciente incidencia en los países en
desarrollo y las áreas urbanas, son los cambios en la dieta (efectos sobre la
microbiota intestinal), la exposición a la luz solar o las diferencias de
temperatura, y el estatus socioeconómico y la higiene.
La EII es hereditaria. Si un paciente tiene EII, el
riesgo de por vida de que un familiar de primer grado se vea afectado es
aproximadamente del 10%. Si ambos padres tienen EII, el riesgo de que un niño
la desarrolle es aproximadamente del 36%. En estudios de gemelos, la
concordancia de gemelos monocigóticos para EC es del 58% y la de gemelos
dicigóticos es del 4%. Para la CU, existe una concordancia entre gemelos
monocigóticos del 6% y ninguna concordancia en gemelos dicigóticos. El sitio
anatómico y el subtipo clínico de EC también son concordantes dentro de las
familias. La EII de aparición muy temprana ocurre en niños <6 años. Dentro
de estos pacientes hay un subconjunto con EII infantil, que se define como EII
que se desarrolla en niños <2 años. Este tipo de EII suele ser refractario
al tratamiento estándar y está causado por raras mutaciones genéticas únicas en
la interleucina 10 (IL-10) o el receptor de IL-10, así como por mutaciones en
NCF2, XIAP, LRBA o TTC7, entre otras.
PATOLOGÍA
COLITIS ULCEROSA
La CU es una enfermedad de las mucosas que casi
siempre afecta el recto y se extiende proximalmente hasta afectar parte o la
totalidad del colon. Entre el 40% y el 50% de los pacientes tienen enfermedad
limitada al recto (proctitis) y al colon rectosigmoide (proctosigmoiditis).
Entre el 30% y el 40% de los pacientes tienen una enfermedad que se extiende
más allá del sigmoide pero que no afecta todo el colon (colitis extensa), y el
20% tiene una colitis total o “pancolitis”. Cuando está afectado todo el colon,
la inflamación puede extenderse de 1 a 2 cm hacia el íleon terminal. Esto se
denomina ileítis por reflujo (backwash ileitis), y probablemente no tenga
importancia clínica.
Cuando el colon está levemente inflamado, la mucosa
tiene un aspecto granular. Con una inflamación más grave, la mucosa está
edematosa, eritematosa y hemorrágica. Las ulceraciones francas se asocian con
colitis fulminante y son una señal de advertencia de que el paciente requiere
una intervención urgente para evitar la perforación. En la enfermedad de larga
duración, pueden estar presentes pólipos inflamatorios (pseudopólipos) como
resultado de la regeneración epitelial. En remisión, la mucosa puede parecer
normal, pero en pacientes con muchos años de inflamación mal tratada, parece
atrófica y sin rasgos distintivos, y todo el colon se estrecha y acorta.
ENFERMEDAD DE CROHN
La EC puede afectar cualquier parte del tracto
gastrointestinal desde la boca hasta el ano. Entre el 30% y el 40% de los
pacientes tienen enfermedad del intestino delgado únicamente, del 40% al 55%
tienen enfermedad que afecta tanto al intestino grueso como al delgado, y entre
el 15% y el 25% tienen colitis sola. En el 75% de los pacientes con enfermedad
del intestino delgado, el íleon terminal está afectado en el 90%. A diferencia
de la CU, que casi siempre afecta el recto, el recto a menudo no se afecta en
la EC. La EC es segmentaria con áreas saltadas en el medio del intestino
enfermo. Las fístulas perirrectales, las fisuras, los abscesos y la estenosis
anal están presentes en un tercio de los pacientes con EC, en particular
aquellos con afectación del colon. En raras ocasiones, la EC también puede
afectar al hígado o al páncreas.
A diferencia de la CU, la EC es un proceso transmural.
Desde el punto de vista endoscópico, la enfermedad leve se caracteriza por
ulceraciones aftosas o pequeñas superficiales; en la enfermedad moderada, las
ulceraciones estrelladas se fusionan longitudinal o transversalmente para
delimitar islas de mucosa que con frecuencia son histológicamente normales.
Esta apariencia de adoquín es característica de la EC. Al igual que en la CU,
en la EC se pueden formar pseudopólipos. La EC activa se caracteriza por
inflamación focal y formación de tractos fistulosos y eventual fibrosis y
estenosis del intestino. Las obstrucciones intestinales crónicas y recurrentes
son causadas por un estrechamiento y engrosamiento del intestino. Las
proyecciones de mesenterio engrosado, “grasa reptante” (creeping fat”),
recubren el intestino y la inflamación serosa y mesentérica promueve la
formación de fístulas.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
COLITIS ULCEROSA
La presentación clínica de la CU depende de la
ubicación de la enfermedad. Los principales síntomas de la CU son diarrea,
hemorragia, tenesmo, expulsión de moco y dolor abdominal tipo cólico (tabla 72.1).
Tabla 72. 1. Colitis ulcerosa: presentación de la
enfermedad
Los pacientes con proctitis sola tienden a tener
sangrado y estreñimiento porque las heces se acumulan detrás de un recto
inflamado. Los pacientes con colitis más extensa tienen sangre mezclada con las
heces o diarrea con mucha sangre. Cuando la enfermedad es grave, los pacientes
evacuan heces líquidas que contienen sangre, pus y materia fecal. La diarrea
suele ser nocturna o posprandial y casi siempre es urgente. Aunque el dolor
intenso no es un síntoma predominante, los pacientes suelen experimentar dolor
abdominal tipo cólico de bajo grado que se alivia con la defecación. Otros
síntomas de la enfermedad de moderada a grave incluyen anorexia, náuseas,
vómitos, fiebre y pérdida de peso.
El examen físico en pacientes con proctitis es
importante para detectar dolor en el canal anal y sangre en el tacto rectal.
Con una enfermedad más extensa, los pacientes presentan dolor a la palpación
directamente sobre las partes inflamadas del colon. Los pacientes con colitis
tóxica presentan dolor intenso y hemorragia, y aquellos con megacolon presentan
timpanismo hepático. Ambos pueden tener signos de peritonitis si se ha
producido una perforación.
COMPLICACIONES
Sólo el 15% de los pacientes con CU presentan
inicialmente una enfermedad grave. Se produce una hemorragia masiva en el 1% de
los pacientes y el tratamiento de la inflamación suele detener el sangrado. Una
colectomía está indicada si un paciente requiere más de 6 a 8 unidades de
sangre en 1 a 2 días. El megacolon tóxico ocurre cuando el colon transverso se
dilata más de 5 a 6 cm y puede ocurrir en aproximadamente el 5% al 6% de los
ataques. Puede ser precipitado por desequilibrios electrolíticos, reposo
prolongado en cama y narcóticos. Alrededor del 50% de las dilataciones
colónicas agudas se resolverán únicamente con tratamiento médico, pero el resto
requerirá intervención quirúrgica. La perforación es la más peligrosa de las
complicaciones y los síntomas de la peritonitis pueden quedar enmascarados por
altas dosis de glucocorticoides. La tasa de mortalidad por megacolon tóxico
perforado es del 15%. Un pequeño número de pacientes puede desarrollar una
colitis tóxica con ulceraciones graves que pueden perforarse sin dilatarse
primero. Las estenosis de colon que se forman en pacientes con CU tienen una alta
probabilidad de ser malignas y se debe realizar una resección quirúrgica si no
se puede pasar un colonoscopio a través de la estenosis.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
La enfermedad activa se asocia con un aumento de los
reactivos de fase aguda (proteína C reactiva [PCR]), la velocidad de
sedimentación globular (ESR), el recuento de plaquetas y una disminución de la
hemoglobina. En pacientes gravemente enfermos, la albúmina sérica disminuirá
rápidamente. Puede haber leucocitosis, pero no es un indicador de la gravedad
de la enfermedad. Se deben realizar cultivos de heces para detectar patógenos
bacterianos, toxina de Clostridium difficile y huevos y parásitos (O&P). El
diagnóstico se basa en un examen de heces negativo y una sigmoidoscopia y una
biopsia, que revelan una inflamación crónica activa. La calprotectina fecal es
una medida de la inflamación intestinal que se correlaciona bien con la
inflamación endoscópica y puede usarse para ayudar a diagnosticar un brote de
EII. Los niveles >150 μg/g pueden ayudar a distinguir la infección de la
inflamación.
HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Y RADIOGRÁFICOS
La sigmoidoscopia se utiliza para evaluar la actividad
de la enfermedad. Si el paciente no presenta un brote agudo, una colonoscopia
completa es muy útil para evaluar la extensión de la enfermedad. La patología
también es muy útil para clasificar la actividad de la enfermedad. La
colonoscopia es más útil que el enema de bario y la tomografía computarizada
para evaluar la extensión y la actividad de la CU.
ENFERMEDAD DE CROHN
La EC suele presentarse como una inflamación
intestinal aguda o crónica y evoluciona hacia uno de dos fenotipos de la
enfermedad: un patrón fibroestenótico-obstructivo o un patrón fistuloso
penetrante (Cuadro 72.1).
Cuadro 72. 1. Clasificación de Viena de la enfermedad
de Crohn
La ubicación y el fenotipo de la enfermedad dictan el
tratamiento y el pronóstico.
ILEOCOLITIS
El sitio más común de inflamación es el íleon terminal
y la presentación más común es antecedentes de diarrea, sudores nocturnos,
pérdida gradual de peso y dolor en el cuadrante inferior derecho. El dolor
suele ser tipo calambre y precede y se alivia con la defecación. Es poco común
tener diarrea francamente con sangre. A veces, la presentación simulará una
apendicitis aguda con dolor significativo en el cuadrante inferior derecho, una
masa palpable, fiebre y leucocitosis. Generalmente la fiebre es baja; una
fiebre alta sugiere que podría haber un absceso intraabdominal. Debido a que la
EC tiene un inicio más insidioso que la CU, los síntomas pueden ignorarse hasta
que se vuelven graves y, a menudo, se pierde entre el 10% y el 20% del peso
corporal.
Se puede palpar una masa inflamatoria en el cuadrante
inferior derecho del abdomen. Esta masa se compone de intestino inflamado,
mesenterio adherente y engrosado y ganglios linfáticos abdominales agrandados.
La extensión de la masa puede causar inflamación del uréter derecho o de la
vejiga u obstrucción de la trompa de Falopio derecha en las mujeres. Con un
tratamiento inadecuado o sin tratamiento, puede ocurrir obstrucción intestinal.
La inflamación puede causar edema de la pared intestinal y dolor intermitente y
síntomas obstructivos. La pared intestinal inflamada eventualmente cicatrizará
y formará una estenosis. En este escenario, la obstrucción es causada por
alimentos o medicamentos impactados y puede resolverse mediante líquidos
intravenosos (IV), descompresión nasogástrica y reposo intestinal.
La inflamación grave del área ileocecal puede provocar
un adelgazamiento localizado de la pared con microperforación y formación de
fístulas en el intestino, la piel, la vejiga adyacente o una cavidad de absceso
en el mesenterio. Las fístulas enterovesicales suelen presentarse como disuria
o infecciones vesicales recurrentes o, con menos frecuencia, con neumaturia o
fecaluria. Las fístulas enterocutáneas suelen drenar a través de cicatrices
quirúrgicas abdominales. Las fístulas enterovaginales son raras y solo ocurren
en mujeres que se han sometido a una histerectomía. Las pacientes presentan
dispareunia o flujo vaginal maloliente y a menudo doloroso.
COLITIS Y ENFERMEDAD PERIANAL
Los pacientes presentan fiebre leve, dolor abdominal,
pérdida de peso, dolor abdominal tipo cólico y diarrea sin sangre. El dolor es
causado por el paso de las heces a través de un colon estrechado e inflamado, y
la diarrea puede ser causada en parte por inflamación rectal con menor
distensibilidad. El megacolon tóxico es raro en la colitis de Crohn, al igual
que el sangrado grave. La estenosis del colon ocurre entre el 4% y el 16% de
los pacientes y puede causar síntomas de obstrucción intestinal. Si un colonoscopio
no puede atravesar la estenosis, se recomienda la cirugía debido al riesgo de
cáncer de colon oculto. La enfermedad del colon puede fístulizarse en el
estómago o el duodeno, provocando vómitos feculentos, o en el intestino
delgado, provocando diarrea por cortocircuito del contenido intestinal. El diez
por ciento de las mujeres con colitis de Crohn desarrollarán una fístula
rectovaginal.
Un tercio de los pacientes con colitis de Crohn
desarrollan enfermedad perianal que se manifiesta por incontinencia, grandes
marcas cutáneas hemorroidales, fístulas anorrectales, estenosis anales y
abscesos perirrectales. No todos los pacientes con enfermedad perianal tendrán
evidencia de inflamación del colon.
YEYUNOILEITIS
La EC extensa del intestino delgado se asocia con una
pérdida de la superficie digestiva y de absorción, lo que resulta en
malabsorción y pérdida de peso. Los pacientes a menudo tendrán deficiencias
nutricionales que incluyen deficiencia de vitamina D, calcio, niacina y
vitamina B12 y deben ser examinados para detectar estas y la osteoporosis. La
malabsorción también puede causar hipoalbuminemia, hipomagnesemia, coagulopatía
e hiperoxaluria con nefrolitiasis en pacientes con colon intacto. La diarrea es
característica de la enfermedad activa y está causada por una combinación de
inflamación activa, sobrecrecimiento bacteriano por estenosis de Crohn y
malabsorción de ácidos biliares y, en ocasiones, de ácidos grasos, causada por
una enfermedad ileal extensa.
ENFERMEDAD GASTRODUODENAL
Los síntomas y signos de enfermedad del tracto
gastrointestinal superior incluyen náuseas, vómitos, dolor epigástrico y
gastritis negativa para Helicobacter pylori. Los pacientes pueden presentar una
obstrucción de la salida gástrica causada por una estenosis en el píloro o en
el duodeno. La segunda porción del duodeno se ve afectada con mayor frecuencia
que el bulbo duodenal. Las fístulas que afectan al estómago o al duodeno pueden
surgir del intestino delgado o grueso y no necesariamente significan la
presencia de afectación del tracto gastrointestinal superior.
COMPLICACIONES
Debido a que la EC es un proceso transmural, se
desarrollan adherencias serosas que proporcionan vías directas para la formación
de fístulas. La perforación libre es rara y ocurre en 1 a 2% de los pacientes,
generalmente en el íleon o, con menos frecuencia, en el yeyuno o como
complicación de un megacolon tóxico. La peritonitis de perforación libre puede
ser mortal. Los abscesos intraabdominales y pélvicos ocurren en 10 a 60% de los
pacientes y casi siempre requieren antibióticos por vía intravenosa y drenaje
guiado por TC. La mayoría de los pacientes necesitarán eventualmente una
cirugía para extirpar el segmento intestinal causante. Los glucocorticoides
sistémicos aumentan el riesgo de abscesos intraabdominales y pélvicos en
pacientes con Crohn que nunca han tenido una operación. Otras complicaciones
incluyen obstrucción intestinal en 40%, enfermedad perianal grave, malabsorción
y, en raras ocasiones, hemorragia masiva.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Las anomalías de laboratorio incluyen una VSG y una
PCR elevadas. Los hallazgos en enfermedades más graves incluyen
hipoalbuminemia, anemia y leucocitosis. La O&P de heces, el antígeno de
Giardia, la toxina de C. difficile y los cultivos bacterianos deben ser
negativos. La calprotectina fecal también puede ser útil para detectar la
actividad de CD en el intestino delgado y grueso, y varios resúmenes han
demostrado que es tan sensible y específica como la ileocolonoscopia y la
cápsula endoscópica.
HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Y RADIOGRÁFICOS
Las características endoscópicas de la EC incluyen
preservación del recto, ulceraciones aftosas, fístulas y lesiones macroscópicas
y microscópicas. La colonoscopia permite el examen y la biopsia del colon y del
íleon terminal. La cápsula endoscópica inalámbrica permite la visualización
directa de toda la mucosa del intestino delgado, pero no se puede utilizar en
el caso de una estenosis del intestino delgado. La retención de la cápsula
ocurre en 4 a 6% de los pacientes con EC establecida, pero sólo en <1% de
los pacientes con EC sospechada. Los primeros hallazgos radiológicos en el
intestino delgado incluyen pliegues engrosados, ulceraciones aftosas y ulceraciones
longitudinales y transversales. En la enfermedad más avanzada se pueden
detectar estenosis, fístulas, masas inflamatorias y abscesos. El signo
radiográfico de la cuerda representa áreas largas de inflamación y fibrosis
circunferencial, lo que resulta en largos segmentos de estrechamiento luminal.
Una causa rara de estrechamiento luminal es el cáncer intestinal. La naturaleza
segmentaria de la EC da como resultado largos espacios de intestino normal o
dilatado entre los segmentos afectados.
Tanto la TC como la RM del intestino delgado se
realizan mediante enterografía por TC (CTE) o enterografía por RM (MRE)
utilizando contraste oral e intravenoso. Aunque se ha demostrado que la ETC, la
ERM y el seguimiento del intestino delgado (SBFT) son igualmente precisos en la
identificación de la inflamación activa del intestino delgado, se ha demostrado
que la ETC y la ERM son superiores al SBFT en la detección de complicaciones
extraluminales, incluidas fístulas, tractos sinusales y abscesos. Actualmente, el
uso de tomografías computarizadas es más común que la resonancia magnética
debido a la disponibilidad y experiencia institucional. Sin embargo, se cree
que la resonancia magnética ofrece un contraste superior de los tejidos blandos
y tiene la ventaja adicional de evitar la exposición a la radiación. La falta
de radiación ionizante es particularmente atractiva en pacientes más jóvenes y
cuando se monitorea la respuesta a la terapia donde se obtendrán imágenes en
serie. La resonancia magnética es superior para visualizar lesiones pélvicas
como ístulas perirrectales y abscesos isquiorrectales.
COMPLICACIONES
Debido a que la EC es un proceso transmural, se
desarrollan adherencias serosas que proporcionan vías para la formación de
fístulas y reducen la influencia de la perforación libre. La perforación libre
ocurre en 1 a 2% de los pacientes, generalmente en el íleon pero ocasionalmente
en el yeyuno o como una complicación poco común del megacolon tóxico. La
peritonitis de perforación libre, especialmente colónica, puede ser mortal. La
peritonitis generalizada también puede deberse a la rotura de un absceso
intraabdominal. Otras complicaciones incluyen obstrucción intestinal en 40% de
los pacientes, hemorragia masiva, que es rara, malabsorción y enfermedad perianal
grave.
MARCADORES SEROLÓGICOS
Se pueden utilizar varios marcadores serológicos para
diferenciar entre EC y CU y ayudar a predecir el curso de la enfermedad. Los
títulos elevados de anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) se han
asociado con la EC, mientras que los niveles elevados de anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos perinucleares (pANCA) se observan con mayor
frecuencia en pacientes con CU. Sin embargo, cuando se evaluó en un
metaanálisis de 60 estudios, la sensibilidad y especificidad de un patrón
ASCA+/pANCA-para la identificación de EC fue del 55% y 93%, respectivamente.
Además de ASCA, se han estudiado y asociado con la EC muchos otros anticuerpos
contra proteínas bacterianas (Omp-C e I2), lagelina (CBir1) y carbohidratos
bacterianos, incluidos el laminaribiósido (ALCA), el quitobiósido (ACCA) y el
manobiósido (SMCA). Estos marcadores serológicos tienden a tener baja
sensibilidad y especificidad y pueden estar elevados debido a otras
enfermedades autoinmunes, infecciones e inflamación fuera del tracto
gastrointestinal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE COLITIS ULCERATIVA Y
ENFERMEDAD DE CROHN
La CU y la EC tienen características similares a
muchas otras enfermedades. Debido a que no existe una prueba diagnóstica clave,
se requiere una combinación de observaciones clínicas, de laboratorio,
histopatológicas, radiográficas y terapéuticas. Una vez que se realiza el
diagnóstico de EII, distinguir entre CU y EC es difícil o imposible en entre el
10% y el 15% de los casos. Estos se denominan colitis indeterminada. Las
enfermedades que comúnmente se confunden con la EII se detallan en el Cuadro
72.2.
Cuadro 72. 2. Enfermedades confundidas con la
enfermedad de Crohn.
COLITIS INDETERMINADA
Hay algunos casos de EII que no pueden reconocerse ni
como CU ni como EC y se denominan colitis indeterminada. El seguimiento a largo
plazo durante un período de años reduce el número de pacientes etiquetados como
indeterminados a aproximadamente el 10%. Los marcadores serológicos de ASCA,
pANCA y anti-OmpC tuvieron una utilidad limitada para predecir el fenotipo
posterior de la enfermedad de un paciente en un estudio. El curso de la
enfermedad de la colitis indeterminada no está claro y las recomendaciones
quirúrgicas son difíciles porque alrededor de 20% de las bolsas en estos
pacientes fracasarán y eventualmente requerirán una ileostomía. Se recomienda
una anastomosis anal con bolsa ileal en múltiples etapas (la etapa inicial
consiste en una colectomía subtotal con bolsa de Hartmann) con una evaluación
histológica cuidadosa de la muestra resecada para excluir EC. La terapia médica
es similar a la CU y la EC.
COLITIS ATÍPICAS
Dos colitis atípicas, la colitis colágena y la colitis
linfocítica, tienen apariencia endoscópica completamente normal. La colitis
colágena tiene dos componentes histológicos principales: aumento del depósito
de colágeno subepitelial y colitis con aumento de linfocitos intraepiteliales.
La proporción hombre-mujer es de 9:1 y la mayoría de los pacientes se presentan
en la sexta o séptima década de la vida. El síntoma principal es la diarrea
acuosa crónica y, en ocasiones, la pérdida de peso. Los tratamientos son
variables y van desde sulfasalazina o Imodium y Lomotil hasta bismuto,
budesonida o glucocorticoides para la enfermedad refractaria.
La colitis linfocítica tiene características similares
a la colitis colagenosa, incluida la edad de inicio y la presentación clínica,
pero tiene una incidencia casi igual en hombres y mujeres y sin depósito de
colágeno subepitelial en la sección patológica. Sin embargo, los linfocitos
intraepiteliales aumentan. La enfermedad celíaca debe excluirse en todos los
pacientes con colitis linfocítica porque la frecuencia oscila entre el 9% y el
27%. El tratamiento es el mismo que en la colitis colágena excepto por una
dieta sin gluten en pacientes celíacos.
La colitis por derivación (diversión colitis), es un
proceso inflamatorio que surge en segmentos del intestino grueso que están
excluidos de la corriente fecal. La colitis por derivación suele ocurrir en
pacientes con ileostomías o colostomías cuando se ha creado una fístula mucosa
o una bolsa de Hartmann. La colitis por derivación es reversible mediante
reanastomosis quirúrgica. Clínicamente, los pacientes tienen secreción mucosa o
sanguinolenta por el recto y en la endoscopia se puede observar eritema,
granularidad, friabilidad y, en casos más graves, ulceración. Hay áreas de
inflamación activa con focos de criptitis y abscesos de criptas en la
histopatología. La arquitectura de cripta es normal y esto la diferencia de la
CU. Puede resultar imposible distinguirlo del EC. Los enemas de ácidos grasos
de cadena corta ayudan en la colitis por derivación, pero este tratamiento es
difícil de tolerar y el tratamiento es la reanastomosis quirúrgica.
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES
La EII se asocia con una variedad de manifestaciones
extraintestinales. Hasta un tercio de los pacientes tienen al menos uno. Los
pacientes con EC perianal tienen mayor riesgo de desarrollar manifestaciones
extraintestinales que otros pacientes con EII. Las manifestaciones
extraintestinales se detallan en la tabla 72.2.
Tabla 72. 2. Manifestaciones extraintestinales.
TRATAMIENTO
AGENTES DEL ÁCIDO 5-AMINOSALICÍLICO
Uno de los principales tratamientos para la CU leve a
moderada es la sulfasalazina y el otro, los agentes de ácido 5-aminosalicílico
(5-ASA) (tabla 72.3).
Tabla 72. 3. Preparaciones de 5-aminosalicílicos.
La sulfasalazina consiste en 5-ASA unido a una
fracción de sulfapiridina. Es eficaz en el tratamiento de la CU leve a
moderada, pero su alta tasa de efectos secundarios limita su uso. Con dosis más
altas y eficaces, de 6 a 8 g/día, hasta 30% de los pacientes experimentan
reacciones alérgicas o efectos secundarios intolerables como dolor de cabeza,
anorexia, náuseas y vómitos atribuibles a la fracción sulfa. Muchos pacientes
experimentan reacciones de hipersensibilidad como erupción cutánea, fiebre,
hepatitis, agranulocitosis, neumonitis por hipersensibilidad, pancreatitis,
empeoramiento de la colitis y anomalías reversibles de los espermatozoides. La
sulfasalazina también puede alterar la absorción de folato y los pacientes
deben recibir suplementos de ácido fólico.
Las formulaciones de aminosalicilato sin sulfa
incluyen vehículos alternativos con enlaces azo, atenuadores 5ASA, tabletas
dependientes del pH y preparaciones de liberación continua. Cada uno tiene la
misma eficacia que la sulfasalazina cuando se usan concentraciones iguales. La
balsalazida contiene una mesalamina con enlace azo, la molécula portadora
4-aminobenzoilbetaalanina; es eficaz en el colon.
Delzicol y Asacol HD son una forma de mesalamina con
cubierta entérica, pero tienen un patrón de liberación ligeramente diferente
con el 5-ASA liberado a pH >7. Se desintegran con total
ruptura de la tableta en muchas áreas diferentes del
intestino, desde el intestino delgado hasta el ángulo esplénico. Alrededor del
50% al 75% de los pacientes con CU leve a moderada mejoran cuando se tratan con
2 g/día de 5-ASA. Mesalamina MMX (Lialda) es una formulación más nueva de
mesalamina que viene en cápsulas de 1,2 g. Se puede administrar una o dos veces
al día. Apriso es una forma más nueva de mesalamina que es eficaz a un pH
>6. El efecto del tratamiento es el mismo que el de Delzicol y Asacol HD en
dosis similares. Pentasa es otra formulación de mesalamina que utiliza un
recubrimiento de etilcelulosa para permitir la absorción de agua en pequeñas
perlas que contienen mesalamina. El agua disuelve el 5ASA, que luego se difunde
fuera de la perla hacia el lumen. La cápsula se desintegra en el estómago y las
microesferas luego se dispersan por todo el tracto gastrointestinal, desde el
intestino delgado hasta el colon distal, tanto en condiciones de ayuno como de
alimentación. Los enemas tópicos de mesalamina son eficaces en la CU leve a
moderada. La respuesta clínica ocurre hasta en el 80% de los pacientes con CU
con colitis distal al ángulo esplénico. Los supositorios de mesalamina en dosis
de 1000 mg una o dos veces al día son eficaces para tratar la proctitis.
GLUCOCORTICOIDES
La mayoría de los pacientes con CU de moderada a grave
se benefician de los glucocorticoides orales o parenterales. La prednisona
suele iniciarse en dosis de 40 a 60 mg/día para la CU activa que no responde al
tratamiento con 5-ASA. Los glucocorticoides intravenosos se pueden administrar
como hidrocortisona intravenosa, 300 mg/día o metilprednisolona, 40 a 60 mg/día
en dosis divididas. Un nuevo glucocorticoide para la CU, Uceris (budesonida), se
libera completamente en el colon y tiene efectos secundarios mínimos o nulos.
La dosis es de 9 mg/día durante 8 semanas y no es necesario reducirla
gradualmente.
Los glucocorticoides aplicados tópicamente también son
beneficiosos para la colitis distal y pueden servir como complemento en quienes
tienen afectación rectal además de una enfermedad más proximal. Los enemas o la
espuma de hidrocortisona pueden controlar la enfermedad activa, aunque no
tienen una función comprobada como terapia de mantenimiento. Estos
glucocorticoides se absorben significativamente en el recto y pueden provocar
supresión suprarrenal con una administración prolongada. Los glucocorticoides
también son eficaces para el tratamiento de la EC de moderada a grave e inducen
una tasa de remisión del 60% al 70% en comparación con una respuesta al placebo
del 30%. Los glucocorticoides no desempeñan ningún papel en la terapia de
mantenimiento ni en la CU ni en la EC. Una vez inducida la remisión clínica, se
debe disminuir gradualmente según la actividad clínica, normalmente a una
velocidad no superior a 5 mg/semana. Por lo general, se pueden reducir
gradualmente a 20 mg/día en 4 a 5 semanas, pero a menudo se necesitan varios
meses para suspenderlos por completo. Los efectos secundarios son numerosos,
incluyendo retención de líquidos, estrías abdominales, redistribución de grasa,
hiperglucemia, cataratas subcapsulares, osteonecrosis, miopatía, trastornos
emocionales y síntomas de abstinencia. La mayoría de estos efectos secundarios,
excepto la osteonecrosis, están relacionados con la dosis y la duración del
tratamiento.
La budesonida de liberación ileal controlada ha sido
casi igual a la prednisona para la EC ileocolónica con menos efectos
secundarios de los glucocorticoides. La budesonida se utiliza durante 2 a 3
meses a una dosis de 9 mg/día y luego se reduce gradualmente. La budesonida 6
mg/día es eficaz para reducir las tasas de recaída a los 3 a 6 meses, pero no a
los 12 meses, en pacientes con EC con una remisión inducida médicamente.
ANTIBIÓTICOS
A pesar de numerosos ensayos, los antibióticos no
tienen ningún papel en el tratamiento de la CU activa o inactiva. Sin embargo,
en la reservoritis, que ocurre en alrededor del 30 al 50% de los pacientes con
CU después de la colectomía, una anastomosis íleon-anal por lo general responde
si se trata con metronidazol y/o ciproloxacina.
El metronidazol es eficaz en la EC inflamatoria,
fistulizante y perianal activa. La dosis más eficaz es de 15 a 25 mg/kg/día
dividida en tres dosis. Generalmente se continúa durante varios meses. Sin
embargo, los efectos secundarios perjudican su uso. Incluyen náuseas, sabor
metálico y reacciones similares al disulfiram. La neuropatía periférica puede
ocurrir con la administración prolongada durante varios meses y, en raras
ocasiones, es permanente a pesar de la interrupción. Cipro, 500 mg dos veces al
día, también es beneficioso para la EC inflamatoria, perianal y fistulizante.
Los efectos secundarios de la ciproloxacina incluyen artralgias y rotura del
tendón de Aquiles y, por lo tanto, Cipro debe usarse a largo plazo sólo con
precaución. Los medicamentos generalmente se usan para enfermedades leves en
pacientes que no desean iniciar una terapia inmunosupresora o en pacientes con
absceso perianal antes del drenaje.
AZATIOPRINA Y 6-MERCAPTOPURINA
La azatioprina (AZA) y la 6-mercaptopurina (6-MP) son
análogos de purina que se utilizan habitualmente en el tratamiento de la EII
dependiente de glucocorticoides. La AZA se absorbe rápidamente y se convierte
en 6-MP, que luego se metaboliza al producto final activo, ácido tioinosínico,
un inhibidor de la síntesis de ribonucleótidos de purina y de la proliferación
celular. Estos agentes también inhiben la respuesta inmune. La eficacia se
observa entre las 6 y 12 semanas. La adherencia se puede controlar controlando
los niveles de 6-tioguanina nucleótidos y 6-metilmercaptopurina, productos
finales del metabolismo de 6-MP. AZA, 2 a 2,5 mg/kg/día, o 6-MP, 1 a 1,5
mg/kg/día, se han utilizado con éxito como agentes ahorradores de glucocorticoides
en hasta dos tercios de los pacientes con EC y CU que antes no podían ser
tratados. destetado de glucocorticoides. También son eficaces como terapia
concomitante en pacientes que utilizan factor necrótico antitumoral (TNF) o
fármacos antiintegrinos.
Aunque estos medicamentos suelen ser bien tolerados,
la pancreatitis puede ocurrir hasta en 3 a 4% de los pacientes; Por lo general,
ocurre dentro del primer mes de tratamiento y es completamente reversible una
vez que se suspende el medicamento. Otros efectos secundarios de estos
medicamentos incluyen náuseas, fiebre, sarpullido y hepatitis. La supresión de
la médula ósea, en particular la leucopenia, está relacionada con la dosis y a
menudo se retrasa, lo que requiere un seguimiento regular del hemograma
completo. Además, 1 de cada 300 personas carece de tiopurina metiltransferasa,
la enzima responsable del metabolismo de los fármacos. Un 11% adicional de la
población son heterocigotos con actividad enzimática intermedia.
Ambos tienen un mayor riesgo de toxicidad debido a una
mayor acumulación de metabolitos de tioguanina. Se puede comprobar el fenotipo
de hiopurina metiltransferasa para descartar una deficiencia grave. En
pacientes con actividad intermedia, AZA/6-MP se puede iniciar con un tercio o
la mitad de la dosis habitual. Un metaanálisis demostró un riesgo 4 veces mayor
de linfoma en pacientes con EII que recibían AZA/6-MP. No se ha documentado un
mayor riesgo de tumores de órganos sólidos en pacientes con EII que toman estos
medicamentos a largo plazo.
METOTREXATO
El metotrexato inhibe la dihidrofolato reductasa, lo
que altera la síntesis de ADN. El metotrexato intramuscular o subcutáneo en
dosis de 25 mg/semana es eficaz para inducir la remisión y reducir la dosis de
glucocorticoides, y 15 mg/semana es eficaz para mantener la remisión de la EC.
Este medicamento se utiliza a menudo de forma concomitante con productos
biológicos en pacientes intolerantes o refractarios a AZA/6-MP. Las posibles
toxicidades incluyen leucopenia y fibrosis hepática, lo que requiere
evaluaciones periódicas de hemogramas completos y enzimas hepáticas. El papel
de la biopsia hepática en pacientes que reciben metotrexato a largo plazo es
incierto. La neumonitis por hipersensibilidad es una complicación rara pero
grave del tratamiento.
CICLOSPORINA
La ciclosporina (CSA) altera la respuesta inmune al
actuar como un potente inhibidor de las respuestas mediadas por células T.
Aunque la CSA actúa principalmente mediante la inhibición de la producción de
IL-2 a partir de células T colaboradoras, también disminuye el reclutamiento de
células T citotóxicas y bloquea otras citocinas, incluidas IL-3, IL-4, interferón-α
y TNF. Tiene un inicio de acción más rápido que 6-MP y AZA.
La CSA es más eficaz administrada en dosis de 2 a 4
mg/kg/día en infusión continua en la CU grave refractaria a los esteroides
intravenosos. En este escenario, alrededor del 80% de los pacientes responden.
La CSA puede ser una alternativa a la colectomía, pero el éxito a largo plazo
de la CSA oral no es tan espectacular. Si los pacientes comienzan a tomar 6MP o
AZA en el momento del alta del hospital, se puede obtener la remisión. La CSA
intravenosa es eficaz en 80% de los pacientes con fístulas refractarias, pero
se deben utilizar 6-MP y AZA para mantener la remisión. Los niveles séricos
deben controlarse y mantenerse dentro de un rango de 200 a 400 ng/ml, medido
mediante un ensayo de cromatografía líquida de alta resolución. Los niveles
deben estar entre 300 y 500 μg/ml, medidos mediante radioinmunoensayo
monoclonal.
El CSA tiene el potencial de producir una toxicidad
significativa y la función renal debe controlarse con frecuencia. Los efectos
secundarios comunes son hipertensión, hiperplasia gingival, hipertricosis,
parestesias, temblores, dolores de cabeza y anomalías electrolíticas. La
elevación de creatinina requiere reducción o interrupción de la dosis. Las
convulsiones pueden complicar el tratamiento, especialmente si el paciente
tiene hipomagnesemia o si los niveles de colesterol sérico son <120 mg/dl.
Se han producido infecciones oportunistas, en particular neumonía por
Pneumocystis carinii, con el tratamiento inmunosupresor combinado. Luego se
debe administrar profilaxis.
Para comparar CSA intravenoso versus inliximab, el
grupo GETAID (Group d'Etudes Thérapeutiques des Afections Inlammatoires
Digestives) realizó un gran ensayo en Europa. Los resultados indicaron tasas de
respuesta idénticas a los 7 días entre CSA 2 mg/kg (con dosis ajustadas para
niveles de 150 a 250 ng/ml) e infliximab 5 mg/kg, y ambos grupos alcanzaron
tasas de respuesta del 85 %. Se produjeron infecciones graves en 5 de 55
pacientes con CSA y en 4 de 56 pacientes con inliximab. Las tasas de respuesta
fueron similares en los dos grupos el día 98 entre los pacientes tratados con
CSA oral versus infliximab con la dosis de inducción habitual y el régimen de
dosis de mantenimiento (40 % y 46 %, respectivamente).
TERAPIA CON FACTOR ANTI-NECROSIS TUMORAL.
Infliximab, un anticuerpo monoclonal quimérico
dirigido contra la citocina proinflamatoria TNF-α, está aprobado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) para su uso en la
EC de moderada a grave. De los pacientes con EC activa refractaria a los
glucocorticoides, 6-MP o 5-ASA, el 65% responderá al infliximab intravenoso (5
mg/kg); un tercio entrará en remisión completa. De los pacientes que
experimentan una respuesta inicial, el 40% mantendrá la remisión durante al
menos 1 año con infusiones repetidas de inliximab cada 8 semanas. Inliximab
también es eficaz en pacientes con EC con fístulas perianales y enterocutáneas
refractarias, con una tasa de respuesta del 68% (reducción del 50% en el
drenaje de la fístula) y una tasa de remisión completa del 50%. En muchos
pacientes es necesaria la reinfusión, normalmente cada 8 semanas, para
continuar con los beneficios terapéuticos.
El ensayo SONIC (Estudio de pacientes con EC sin
tratamiento previo con inmunomoduladores y inmunomoduladores) comparó inliximab
más AZA, infliximab solo y AZA solo en pacientes sin tratamiento previo con
inmunomoduladores y biológicos con EC de moderada a grave. Al año, de 508
pacientes aleatorizados, el grupo de infliximab más AZA mostró una tasa de
remisión sin esteroides del 46% en comparación con el 35% (inliximab solo) y el
24% (AZA solo). También hubo una mayor curación completa de la mucosa en la
semana 26 con el enfoque combinado en comparación con infliximab o AZA solos
(44 % frente a 30 % frente a 17 %). Los eventos adversos fueron iguales entre
los grupos.
El desarrollo de anticuerpos contra inliximab (ATI) se
asocia con un mayor riesgo de reacciones a la infusión y una menor respuesta al
tratamiento. Los pacientes que reciben infusiones a demanda o episódicas en
lugar de infusiones periódicas (cada 8 semanas) tienen más probabilidades de
desarrollar ATI. Si inliximab se usa episódicamente para lares, los pacientes
deben usar inmunosupresión concomitante con AZA, 6-MP o metotrexato en dosis
terapéuticas para disminuir las consecuencias clínicas de la inmunogenicidad de
los anticuerpos quiméricos. Además, la profilaxis con hidrocortisona antes de
cada infusión de infliximab también disminuirá la formación de ATI. Cuando la
calidad de la respuesta o la duración de la respuesta a la infusión de
infliximab disminuyen, esto será causado por títulos elevados de ATI con
formación de complejos y eliminación temprana. El aumento de la dosis
administrada a 10 mg/kg puede restablecer la eficacia del fármaco. Los niveles
mínimos de infliximab y los anticuerpos contra infliximab se pueden medir para
determinar si un paciente necesita un aumento de dosis debido a niveles bajos o
si un paciente tiene anticuerpos contra inliximab y, por lo tanto, necesita un
medicamento anti-TNF diferente. Un metaanálisis reciente intentó cuantificar el
riesgo de linfoma no Hodgkin asociado con el uso de anti-TNF en la EII. En 26
estudios que incluyeron casi 9.000 pacientes y más de 20.000 pacientes-año de
seguimiento, la tasa de linfoma fue de aproximadamente 6 por 10.000
pacientes-año. Esto equivalía a una razón de incidencia estandarizada de 3,23
(intervalo de confianza del 95%, 1,5–6,9). La mayoría de los pacientes también
habían estado expuestos a inmunomoduladores, por lo que no fue posible
identificar si la monoterapia anti-TNF está asociada con un mayor riesgo de
linfoma. Sin embargo, en este análisis el riesgo de linfoma fue mayor en
pacientes expuestos a anti-TNF (principalmente terapia combinada) que a
tiopurinas solas, lo que sugiere que probablemente existe un riesgo adicional
de la terapia anti-TNF además de las tiopurinas.
Otras morbilidades del infliximab incluyen reacciones
agudas a la infusión, enfermedad del suero grave y mayor riesgo de infecciones,
en particular histoplasmosis y reactivación de la tuberculosis latente. En
raras ocasiones, infliximab se ha asociado con neuritis óptica, convulsiones,
nueva aparición o exacerbación de síntomas clínicos y/o evidencia radiográfica
de trastornos desmielinizantes del sistema nervioso central, incluida la esclerosis
múltiple. Puede exacerbar los síntomas en pacientes con insuficiencia cardíaca
de clase funcional III/IV de la New York Heart Association.
Las lesiones cutáneas psoriasiformes de nueva
aparición se desarrollan en casi el 5% de los pacientes con EII tratados con
terapia anti-TNF. En la mayoría de los casos, estos pueden tratarse tópicamente
y, en raras ocasiones, la terapia anti-TNF debe reducirse, cambiarse o
suspenderse. El riesgo de melanoma aumenta casi 2 veces con el uso de anti-TNF
y no con tiopurinas. El riesgo de cáncer de piel no melanoma aumenta con
tiopurinas y productos biológicos, en especial con ≥1 año de seguimiento. Los
pacientes que toman estos medicamentos deben someterse a un examen cutáneo al
menos una vez al año.
Infliximab también es el tratamiento estándar para la
CU de moderada a grave. En dos grandes ensayos aleatorios controlados con
placebo, entre el 37 % y el 49 % de los pacientes respondieron al infliximab, y
el 22 % y el 20 % de los pacientes pudieron mantener la remisión después de 30
y 54 semanas, respectivamente. Los pacientes recibieron infliximab a las 0, 2 y
6 semanas y luego cada 8 semanas hasta el final del estudio.
El anticuerpo monoclonal totalmente humano adalimumab
(Humira) y el anticuerpo monoclonal humanizado pegilado certolizumab pegol
(Cimzia) también están aprobados para el tratamiento de la EC. Adalimumab es un
anticuerpo IgG1 monoclonal humano recombinante que contiene únicamente
secuencias peptídicas humanas y se inyecta por vía subcutánea. Adalimumab se une
al TNF-α y neutraliza su función bloqueando la interacción entre el TNF y su
receptor de superficie celular. Por tanto parece tener un mecanismo de acción
similar al infliximab pero con menor inmunogenicidad. El certolizumab está
formado por el fragmento Fab′ de un anticuerpo monoclonal humanizado contra el
TNF-α unido a dos moléculas de polietilenglicol. Debido a que carece de la
porción Fc del anticuerpo, el certolizumab pegol solo ejerce su actividad
mediante la unión al TNF-α soluble y no puede unirse a los receptores de la
superficie celular. Infliximab, adalimumab y certolizumab tienen
aproximadamente la misma eficacia en la EC.
El adalimumab y, más recientemente, el golimumab (otro
anticuerpo IgG1 totalmente humano contra el TNF-α) también están aprobados para
el tratamiento de la CU activa de moderada a grave.
INHIBIDORES DE LA ADHESIÓN DE LEUCOCITOS
Las integrinas se expresan en la superficie de los
leucocitos y sirven como mediadores de la adhesión de los leucocitos al
endotelio vascular. La integrina alfa-4 junto con su subunidad β1 o β7
interactúa con ligandos endoteliales denominados moléculas de adhesión. La
interacción entre α4β7 y la molécula de adhesión celular de direccionamiento de
la mucosa (MAdCAM-1) es importante en el seguimiento de los linfocitos hasta la
mucosa intestinal. Natalizumab es un anticuerpo IgG4 humanizado recombinante contra
la integrina α4 que ha demostrado ser eficaz en la inducción y el mantenimiento
de pacientes con EC. Natalizumab está aprobado en la EC para el tratamiento de
pacientes con enfermedad de moderada a grave que no han respondido o han
perdido la respuesta a la terapia inmunosupresora y a los anticuerpos antiTNF.
La tasa de respuesta y remisión a los 3 meses es de aproximadamente el 60% y el
40%, respectivamente, con una tasa de remisión sostenida de aproximadamente el
40% a las 36 semanas. Debido al riesgo de leucoencefalopatía multifocal
progresiva (LMP), rara vez consideraremos natalizumab en pacientes en los que
no hayan fallado previamente dos inhibidores del TNF, al menos uno en
combinación con un inmunosupresor (AZA, 6-MP, metotrexato). Natalizumab se
administra por vía intravenosa, 300 mg cada 4 semanas. Los requisitos de
etiquetado exigen que no se use en combinación con ningún medicamento
inmunosupresor.
La FDA aprobó un kit comercial de ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para analizar anticuerpos anti-virus
John Cunningham (JCV) (Stratify JCV Antibody ELISA, Focus Diagnostics, Cypress,
CA) a principios de 2012. A los pacientes se les realiza una prueba para
detectar si son portadores del JCV antes de iniciar el tratamiento. natalizumab
y luego se volvió a controlar en los primeros 6 meses para excluir un resultado
falso negativo, así como una nueva seroconversión. Los pacientes son
monitoreados con serologías JCV anualmente, porque entre el 1% y el 2% de los
pacientes se seroconvierten anualmente. Las posibilidades de que un paciente
desarrolle leucoencefalopatía multifocal progresiva en ausencia de exposición
al JCV son insignificantes o inexistentes. Por el contrario, un paciente con EC
que ha sido tratado con natalizumab durante más de 2 años y ha estado expuesto
al JCV tiene un riesgo excesivamente alto de desarrollar leucoencefalopatía
multifocal progresiva (1/100).
TERAPIAS NUTRICIONALES
Los antígenos de la dieta pueden actuar como estímulos
de la respuesta inmune de las mucosas. Los pacientes con EC activa responden al
reposo intestinal junto con nutrición enteral total o parenteral total (NPT).
El reposo intestinal y la NPT son tan eficaces como los glucocorticoides para
inducir la remisión de la EC activa, pero no son tan eficaces como la terapia
de mantenimiento. La nutrición enteral en forma de preparaciones elementales o
basadas en péptidos también es tan eficaz como los glucocorticoides o la NPT,
pero estas dietas no son apetecibles. A diferencia de la EC, la CU activa no se
trata eficazmente ni con dietas elementales ni con NPT. Las terapias médicas
para la EII se muestran en el Cuadro 72.3.
Cuadro 72. 3. Manejo médico de la enfermedad
inflamatoria intestinal
TERAPIA QUIRÚRGICA
COLITIS ULCEROSA
Casi la mitad de los pacientes con CU crónica extensa
se someten a cirugía dentro de los primeros 10 años de su enfermedad. Las
indicaciones de la cirugía se enumeran en el cuadro 72.4.
Cuadro 72. 4. Indicaciones de Cirugía.
La morbilidad es de alrededor del 20% en la
proctocolectomía electiva, del 30% en la urgente y del 40% en la de emergencia.
Los riesgos son principalmente hemorragia, sepsis y lesión neural.
La anastomosis anal-bolsa ileal (IPAA) es la operación
para preservar la continencia que se realiza con mayor frecuencia. Debido a que
la CU afecta sólo a la mucosa, la mucosa del recto se puede diseccionar y
eliminar hasta la línea dentada del ano o aproximadamente 2 cm proximal a ella.
Luego, el íleon se transforma en una bolsa que sirve como neorrecto. Luego,
esta bolsa se sutura circunferencialmente al ano de un extremo a otro. Si se
realiza con cuidado, esta operación preserva el esfínter anal y mantiene la
continencia. La morbilidad operatoria global es del 10% y la principal
complicación es la obstrucción intestinal. La falla de la bolsa que requiere
conversión a ileostomía permanente ocurre en 5 a 10% de los pacientes. Por lo
general, queda algo de mucosa rectal inflamada y es necesaria la vigilancia
endoscópica. Rara vez se ha producido displasia primaria de la mucosa ileal de
la bolsa.
Los pacientes con IPAA suelen tener entre seis y ocho
deposiciones al día y una por la noche. La complicación tardía más frecuente de
la IPAA es la reservoritis. En aproximadamente el 30% al 50% de los pacientes
con CU, este síndrome consiste en aumento de la frecuencia de las deposiciones,
deposiciones acuosas, calambres, urgencia, pérdida nocturna de heces,
artralgias, malestar general y fiebre. Aunque generalmente responde a los
antibióticos entre el 3% y el 5% de las veces, es refractario incluso a los
inmunomoduladores o al inliximab y requiere la retirada de la bolsa.
ENFERMEDAD DE CROHN
La mayoría de los pacientes con EC requieren al menos
una operación en su vida. La necesidad de cirugía está relacionada con la
duración de la enfermedad y el sitio de afectación. Los pacientes con
enfermedad del intestino delgado por sí sola tienen un 80% de posibilidades de
requerir cirugía; aquellos con colitis sola tienen un 50% de posibilidades. Las
indicaciones de la cirugía se muestran en el cuadro 72.4.
ENFERMEDAD DEL INTESTINAL DELGADO
La EC es crónica y recurrente sin una cura quirúrgica
clara, por lo que se reseca la menor cantidad de intestino posible. Para el
tratamiento de la EC obstructiva, las alternativas quirúrgicas actuales son la
resección o la estenuroplastia. La resección del segmento enfermo es la
operación que se realiza con más frecuencia y, en la mayoría de los casos, se
puede realizar una anastomosis primaria. Si se ha resecado gran parte del
intestino delgado y la estenosis es corta, se puede realizar una
estenuroplastia. En este procedimiento, se hace una incisión longitudinal en un
área estenosis del intestino y la incisión se sutura transversalmente,
ampliando así el área estrechada. Las complicaciones incluyen íleo, hemorragia,
fístula, absceso, fuga y restricción.
ENFERMEDAD COLORECTAL
Hay varias alternativas disponibles que van desde el
uso de una ileostomía temporal hasta la resección de segmentos de colon enfermo
o incluso una proctocolectomía total. En 20 a 25% de los pacientes con colitis
extensa, el recto está lo suficientemente preservado como para considerar la
preservación rectal (construcción de bolsa en J). La mayoría de los cirujanos
creen que una IPAA está contraindicada en pacientes con Crohn con una alta tasa
de falla de la bolsa. Aunque una colostomía de derivación puede ayudar a curar
la enfermedad perianal grave o las ístulas vaginales rectales, la enfermedad
reaparece con la reanastomosis. A menudo estos pacientes requieren una
proctocolectomía total e ileostomía.
CÁNCER EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
El riesgo de neoplasia en la CU crónica aumenta con la
duración y extensión de la enfermedad. Para los pacientes con pancolitis, el
riesgo de cáncer aumenta entre un 0,25% y un 0,5% por año después de 8 a 10
años de enfermedad. Este aumento observado en las tasas de cáncer ha llevado a
respaldar la colonoscopia de vigilancia con biopsias para pacientes con CU
crónica como estándar de atención. Se ha recomendado la colonoscopia anual o
bienal con biopsias múltiples para pacientes con >8 a 10 años de pancolitis
o 12 a 15 años de colitis izquierda y se ha utilizado ampliamente para detectar
y evaluar displasia y carcinoma posteriores.
Los factores de riesgo para desarrollar cáncer
colorrectal en la EC son antecedentes de afectación del colon (o ileocolónico)
y larga duración de la enfermedad. Los riesgos de cáncer en la EC y la CU son
probablemente equivalentes para una extensión y duración similar de la
enfermedad. Para los pacientes con colitis de Crohn crónica se recomienda la
misma estrategia de vigilancia endoscópica utilizada para la CU. Se puede
utilizar un colonoscopio pediátrico para pasar estenosis estrechas en pacientes
con EC, pero se debe considerar la cirugía en pacientes sintomáticos con
estenosis intransitables.
Los pacientes con EII también tienen un mayor riesgo
de sufrir otras neoplasias malignas. Los pacientes con EC pueden tener un mayor
riesgo de desarrollar linfoma no Hodgkin y carcinoma de células escamosas de la
piel. Existe un mayor riesgo de melanoma con la terapia anti-TNF y de cáncer de
piel no melanoma con tiopurinas. Aunque los pacientes con EC tienen un riesgo
12 veces mayor de desarrollar cáncer de intestino delgado, este tipo de
carcinoma es extremadamente raro.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD