Hola buenas tardes
¿Podria ayudarme con un caso clínico por favor?
Paciente escolar de 10 años de edad quien presenta
desde hace 20 dias dolor en articulacion coxofemoral izquierda. La madre
refiere que le cuesta caminar en ocasiones, que alivia con la ingesta de
ibuprofeno 200mg indicado por 5 dias..le escolar vuelve a referir dolor y cojea
al caminar...se le indica rx de cadera, donde se evidencia una leve displasia
de cadera.
Podría ayudarme en algún otro Dx
Lo puede compartir anonimamente
También se le indican exámenes de ASTO y ácido úrico, los
cuales aún no los han realizado.
Barinas. Venezuela.
Opinión: En la radiografía anteroposterior de la pelvis que
muestran ambas caderas, se ve una mínima displasia acetabular bilateral, dado que los acetábulos no brindan suficiente cobertura a ambas cabezas femorales. No estoy seguro de que ello pueda ser la causa del dolor actual, aunque la madre refiere que episódicamente se produce dolor y cojera. Creo que una consulta con ortopedista infantil sería atinada en este momento, dado que si existe displasia acetabular, puede producirse daño en el labrum. No veo deslizamiento del proceso
capital en ninguna de las dos caderas.
Frente a un niño con dolor en la cadera hay que
realizar una detallada historia clínica que permita identificar con precisión
la causa del dolor, y así determinar si se trata de una etiología infecciosa,
inflamatoria, ortopédica, neoplásica etc. El dolor de la cadera generalmente se
localiza a nivel de la ingle, aunque los niños e incluso los adultos pueden
referirlo al muslo o la rodilla. Debe darse importancia al dolor de cadera que
se acompaña de cojera o claudicación en la marcha, mientras que los dolores de
cadera transitorios o fugaces suelen tener una importancia menor. Es importante
la edad, el sexo, la forma de comienzo del dolor, la duración, los antecedentes
de la historia, la historia social, familiar, así como la presencia o no de
síntomas sistémicos. La forma de comienzo aguda del dolor, sobre todo si es
intenso puede sugerir causas infecciosas (p. ej., artritis séptica, osteomielitis
bacteriana), enfermedades malignas como leucemia u osteosarcoma, neocrosis ósea
avascular secundaria, sinovitis transitoria y traumatismo. Es más probable que
el dolor de cadera de inicio insidioso sea causado por deslizamiento de la
epífisis capital femoral, enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, o también necrosis
avascular secundaria, y artritis idiopática
juvenil. El antecedente de episodios previos de síntomas similares en la misma
cadera o en la contralateral aumenta la probabilidad de artritis idiopática
juvenil, artritis psoriásica, o
sinovitis transitoria, que tiene una tasa de recurrencia de hasta el 15 por
ciento. Hay que decir que como dato de orientación, los síntomas sistémicos
aumentan la probabilidad de infecciones, artritis sistémica o neoplasias y
disminuyen la probabilidad de afecciones ortopédicas. La fiebre >38,5°C se asocia con
infecciones agudas, pero también con procesos inflamatorios agudos y crónicos
(p. ej., AIJ sistémica, enfermedad inflamatoria intestinal [EII]) y
enfermedades malignas. De manera similar, los síntomas gastrointestinales (p.
ej., cambios en los hábitos intestinales), pérdida de peso, fatiga y debilidad
pueden indicar una enfermedad sistémica que requiere más investigación. Una
infección reciente de las vías respiratorias superiores puede sugerir sinovitis
transitoria, pero no es específica. Las infecciones virales son comunes en los
niños y, casualmente, también pueden preceder a la artritis séptica o al
traumatismo. A veces el uso de medicamentos previos al comienzo del cuadro son
sugerentes de distintas situaciones, por ejemplo el uso reciente de
antibióticos puede alterar la presentación de artritis séptica u osteomielitis,
y el uso previo de corticosteroides puede asociarse a NOA. Un antecedente
familiar positivo de artritis reumatoidea, psoriasis, enfermedad inflamatoria
intestinal o uveítis puede estar asociado con la AIJ. Lógicamente la
participación activa en deportes, una caída u otra lesión sugieren un dolor
traumático en la cadera. Sin embargo, los traumatismos menores ocurren
comúnmente en la niñez y los síntomas iniciales de una enfermedad inflamatoria
o maligna a menudo se atribuyen a una lesión incidental. La actividad sexual
puede sugerir artritis infecciosa (p. ej., gonocócica) o reactiva (p. ej.,
Chlamydia trachomatis ); sin embargo, la afectación de la cadera es inusual.
El examen físico es trascendente en pacientes con
dolor en la cadera, y tiene como objetivo determinar si el dolor proviene del
interior o del exterior de la articulación de la cadera y si se trata de un
problema aislado o una manifestación de una afección sistémica. El diagnóstico
diferencial se reduce notablemente con la identificación de artritis que afecta
a otras articulaciones y también puede basarse en hallazgos como psoriasis o un
cambio en los parámetros de crecimiento. Por tanto, la evaluación del dolor de
cadera requiere un examen general, con énfasis en el sistema musculoesquelético.
La observación comienza con la observación simultánea de ambas caderas; las
caderas deben quedar descubiertas. El examinador debe buscar asimetría en la
pelvis, los muslos y las rodillas. Se debe anotar la posición en la que se
mantienen el fémur y la pelvis; La flexión parcial y la rotación externa de la
cadera pueden indicar un aumento de la presión intraarticular debido a un
derrame. Rara vez se identifican hinchazón, calor y eritema suprayacente en el
examen físico, independientemente de la gravedad de la enfermedad de la cadera.
Sin embargo, la atrofia de los tejidos blandos puede indicar que el problema
lleva mucho tiempo. El engrosamiento o atrofia de la piel suprayacente puede
indicar esclerodermia localizada. La palpación es difícil porque la
articulación de la cadera no se puede palpar directamente, pero la sensibilidad
en la espina ilíaca anterosuperior, el trocánter mayor o en cualquier otra
parte del fémur sugiere una fuente de dolor externa a la articulación de la
cadera. Tambi´n debe explorarse el rango de movimiento, tanto en posición
supina como prona. La pelvis debe estabilizarse tanto como sea posible durante
el examen de la amplitud de movimiento, ya que el movimiento pélvico puede
compensar la pérdida de movilidad dentro de la cadera. El examen en decúbito
prono es particularmente útil a este respecto. Con las rodillas flexionadas a
90 grados y ambos pies "cayendo hacia afuera", se aprecia fácilmente
una sutil asimetría en la rotación interna. La extensión de la cadera también
se evalúa mejor en posición prona. La mayoría de los pacientes con patología
verdadera de la cadera experimentan dolor en la ingle o el muslo con la
rotación interna. La incapacidad para soportar peso es un signo de patología
grave hasta que se demuestre lo contrario. Los niños que no pueden soportar
peso no deben ser enviados a casa hasta que se haga un diagnóstico y se inicie
la terapia. La negativa a caminar puede deberse a patologías fuera de las
extremidades inferiores, incluidas la pelvis y la columna; en particular, la
discitis u otra patología de la columna vertebral puede presentarse en el niño
pequeño como una negativa aislada a soportar peso.
Debe, según el caso, solicitarse un laboratorio ad hoc
que se desprenderá de la historia clínica y del examen físico. Se debe obtener
un hemograma completo (CSC) con reactivos diferenciales de fase aguda (p. ej.,
PCR o VSG) y eventualmente hemocultivos. Si existe sospecha de artritis
séptica, realizar artrocentesis para obtener líquido sinovial para tinción de
Gram, cultivo y recuento de leucocitos con recuento diferencial. La presencia
de anemia, leucopenia o la trombocitopenia pueden sugerir una enfermedad
crónica subyacente, incluida una enfermedad maligna. En algunos países, la
serología para enfermedad de Lyme puede estar justificada. N se recomienda
realizar algunos estudios de forma rutinaria, como la prueba HLA-B27 en la
evaluación del dolor de cadera en niños. HLA-B27 está asociado con un subtipo
específico de AIJ (artritis relacionada con entesitis). Sin embargo, HLA-B27
tiene una utilidad limitada en la evaluación diagnóstica porque es común en
individuos sanos y puede estar ausente en algunos pacientes con artritis
relacionada con entesitis y otros tipos de AIJ que afectan la cadera. Tampoco
hay que solicitar en forma rutinaria pruebas de factor reumatoide (FR) o
anticuerpos antinucleares (ANA).
En cuanto a las imágenes, la estrategia de imagen
depende de la etiología sospechada. La Rx simples pueden detectar signos de
trauma (fracturas), tumores etcétera. Cuando se decide usar radiografías, se
deben obtener proyecciones anteroposterior y posición de rana. La
ultrasonografía es una técnica excelente para identificar pequeños derrames
articulares, y es útil para evaluar la artritis inflamatoria, incluida la
artritis séptica o la sinovitis transitoria. Los derrames bilaterales sugieren
un trastorno artrítico sistémico o sinovitis transitoria porque hasta una
cuarta parte de los pacientes con sinovitis transitoria unilateral sintomática
tienen derrames bilaterales. Por el contrario, la artritis séptica casi siempre
es unilateral. La ecografía también se puede utilizar para guiar la aspiración
de la cadera cuando se considera apropiado analizar el líquido articular (p.
ej., derrame unilateral aislado de la cadera en un niño febril). La resonancia
magnética, proporciona la imagen de mayor resolución de la cadera dolorosa. La
resonancia magnética puede identificar cambios en la médula que sugieren
osteomielitis, enfermedad de Legg-Perthes-Calvé tempranaCuando el diagnóstico
diferencial incluye artritis inflamatoria, se debe solicitar una resonancia
magnética con contraste de gadolinio para distinguir la sinovitis (inflamación
de la membrana sinovial) del derrame articular; ambos aparecen
"brillantes" en las imágenes potenciadas en T2, pero el tejido
sinovial realza, mientras que el líquido articular no. Cuando se sospecha un
desgarro del labrum acetabular (p. ej., chasquido o atrapamiento de la cadera y
dolor con la rotación y extensión internas en un adolescente atlético,
particularmente después de actividades que implican pivotar o girar), se puede
realizar una artrografía por resonancia magnética después de la administración
intraarticular de contraste. En cuanto a la gammagrafía ósea, es mejor
reservarla gammagrafía para situaciones en las que la resonancia magnética no
es posible (p. ej., no hay sedantes disponibles, dispositivos/implantes médicos
que no son seguros para la resonancia magnética) o si se sospecha una
enfermedad multifocal. Históricamente, la gammagrafía ósea en tres fases ha
sido de gran valor en el diagnóstico del niño con dolor de cadera. Sin embargo,
la resonancia magnética es preferible a la gammagrafía ósea en la mayoría de
las condiciones debido a su resolución anatómica superior, su capacidad para
detectar infecciones o tromboembolismo venoso y la falta de exposición a la
radiación.
Un pequeño párrafo para la sinovitis trasitoria dado
la prevalencia de esta entidad en la edad pediátrica. La sinovitis transitoria
se caracteriza por dolor y limitación del movimiento en la cadera, que surge
sin un precipitante claro y se resuelve gradualmente con terapia conservadora.
Es relativamente común. La etiología no está clara, aunque se han propuesto
causas postraumáticas, alérgicas (p. ej., reacción de hipersensibilidad) e infecciosas.
Suele ocurrir en niños de entre tres y ocho años, con una edad media de presentación
de cinco a seis años. La proporción hombre-mujer es superior a 2:1. Los
síntomas afectan a ambas caderas hasta en un 5 por ciento de los casos. Incluso
en la enfermedad unilateral sintomática, la ecografía o la resonancia magnética
pueden detectar derrames bilaterales en el 25 por ciento de los niños, lo que
representa una pista importante de que el diagnóstico es sinovitis transitoria
en lugar de artritis séptica, que rara vez es bilateral. La mayoría de los
niños han tenido síntomas durante menos de una semana en el momento de la
presentación. Los niños con sinovitis transitoria generalmente tienen buen
aspecto. Pueden ocurrir síntomas sistémicos, incluida fiebre alta, pero la
fiebre generalmente está ausente o es de grado bajo. Debe excluirse una
infección de cadera. Los pacientes que no están tóxicos y tienen fiebre mínima
(temperatura <38,5°C ), recuento de leucocitos <12.000 células/microL y
VSG <20 mm/hora o PCR <2 mg/dL (20 mg/L) a menudo pueden debe seguirse
clínicamente, aunque algunos pacientes con infección por K. kingae también
pueden presentarse de forma más indolente; K. kingae suele aparecer en niños de
6 a 36 meses. Los pacientes con hallazgos clínicos o de laboratorio
preocupantes deben someterse a imágenes de la cadera (generalmente ecografía de
ambas caderas). Puede ser necesaria una artrocentesis diagnóstica para excluir
definitivamente la artritis séptica. El
tratamiento de la sinovitis transitoria es conservador, con el uso de fármacos
antiinflamatorios no esteroides y retorno a la actividad plena según la tolerancia.
Un informe sugirió que los pacientes tratados con aspiración de cadera dirigida
por ultrasonido pueden recuperarse más rápido, potencialmente debido a la
reducción del estiramiento capsular, pero como la mayoría de los niños se
recuperan rápidamente, no se recomienda este procedimiento excepto cuando sea
necesario para excluir la artritis séptica. El pronóstico suele ser excelente y
se espera una recuperación total. Se han informado tasas de recurrencia del 4
al 15 por ciento, pero la mayoría de los niños con sinovitis transitoria
recurrente tienen un curso benigno. Un pequeño porcentaje (1 a 2 por ciento en
la mayoría de las series) puede desarrollar la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
con necrosis avascular de la cabeza femoral ipsilateral. A pesar de la
frecuencia de la sinovitis transitoria, su etiología sigue siendo oscura.
Aunque se han propuesto mecanismos postraumáticos o alérgicos, comúnmente se
asume una causa infecciosa, porque entre el 32 y el 50 por ciento de los niños
que presentan sinovitis transitoria han tenido una infección reciente del
tracto respiratorio superior. En una pequeña serie de pacientes con sinovitis
transitoria, aproximadamente la mitad tenía niveles elevados de interferón en
sangre y/o líquido sinovial y aproximadamente la mitad tenía títulos elevados
de anticuerpos contra Mycoplasma pneumoniae o una variedad de virus (a veces
más de uno), incluido el parvovirus. B19. Los cultivos virales del líquido
sinovial, realizados en un subconjunto de pacientes, siguieron siendo
negativos. La importancia de estos hallazgos es incierta porque no se evaluaron
pacientes de control. La artropatía traumática y la artritis séptica también
pueden estar precedidas por infecciones virales.