Traducción: Anciano con niveles bajos de sodio de 128 y niveles bajos de cloruro de 90. Le dieron un litro de solución salina normal en el servicio de urgencias y su Na se transformó a 119. Su nivel de sodio en orina era < 10
AIT reciente hace dos semanas
Se presenta con dolor de cabeza. Tenía una resonancia
magnética y una angiografía por tomografía computarizada normales.
Original: Elderly with low sodium of 128 and low chloride of 90. She was given a liter of normal saline in the ED and her Na went to 119. Her urine sodium level was < 10
Recent TIA two weeks ago
Presented with headache. Had normal MRI and CT angiogram
Florida EE UU.
Opinión: Faltan muchos datos del paciente, para poder hacer un
análisis razonable de este paciente. Qué aporta el examen físico?, cómo es su
estado de hidratación?, qué medicamentos recibe?, cómo está su función renal,
cardíaca, hepática?, cómo evalúa el espacio extracelular?, tiene un estado
edematoso?, tiene antecedentes recientes de diarrea o vómitos?, cómo está la
turgencia de la piel?, las yugulares en el cuello están colapsadas?, cuál es la tensión arterialhay ortostatismo?,
existen signos de desnutrición?, hay enfermedades malignas?, enfermedades
pulmonares?, hay signos en el examen que sugieran hipotiroidismo o
insuficiencia adrenal?
Cuando estamos frente a un paciente con hiponatremia
debemos responder varias preguntas: ¿la primera es si el paciente tiene
pseudohiponatremia, hiponatremia hipertónica, hiponatremia isotónica, o
efectivamente tiene hiponatremia hipotónica. La mayoría de las veces se trata
de hiponatremia hipotónica, sobre todo en pacientes no hiperglucémicos, o que
no recibieron manitol. Asumo que en este caso ya se descartaron otras causas, y
estamos frente a hiponatremia
hipotónica. El mecanismo fisiopatológico causante de la mayoría de las
hiponatremias hipotónicas, es la incapacidad de excretar agua libre. Por lo
tanto, hay que saber cómo está la filtración glomerular, qué medicamentos está
tomando el paciente (tiazidas?), tiene un estado edematoso con espacio líquido
extracelular aumentado? (insuficiencia cardíaca, cirrosis), está hipovolémico?,
o tiene un estado normovolémico y una secreción inadecuada de ADH, y en tal
caso, cuál es la causa del SIADH.
Quisiera saber cómo está el laboratorio, glucemia,
creatinina, urea, potasio y bicarbonato séricos. Cómo está la osmolalidad
sérica, y si es posible la osmolalidad sérica efectiva o tonicidad.
Por otro lado, también hay que tener en cuenta la
velocidad de la hiponatremia, es decir, si estamos frente a hiponatremia aguda
o crónica, ya que el tratamiento de ambas difiere significativamente. Si la
hiponatremia se desarrolló en menos de 48 horas (aguda), generalmente se debe a
la administración de líquido parenteral en pacientes posoperatorios (que tienen
hipersecreción de ADH relacionada con la cirugía), o una intoxicación hídrica
autoinducida (corredores competitivos, pacientes psicóticos con polidipsia
extrema y consumidores de éxtasis). O si en cambio la hiponatremia se presenta
con más de 48 horas de evolución (crónica). Por otro lado, la gravedad de la
hiponatremia es importante. En este caso, estamos frente a una hiponatremia
grave (<120 mEq/l). Yo creo que habría que internar al paciente, prevenir mayores
descensos en la concentración sérica de sodio, disminuir la presión
intracraneal en pacientes con riesgo de desarrollar hernia cerebral, aliviar
los síntomas de la hiponatremia y evitar la corrección excesiva de la
hiponatremia en los pacientes dado el riesgo de síndrome de desmielinización
osmótica. Intentaría aumentar la
concentración sérica de sodio de 4 a 6 mEq/L en un período de 24 horas, excepto
que emporaran los síntomas de hiponatremia (por ahora sólo existe cefalea), en
cuyo caso trataría de lograr el objetivo de aumentar 6 a 8 meq/L en un período
más breve (6 a 8 horas)
Too much patient data is missing to be able to make a reasonable analysis of this patient. What does the physical examination provide? How is your hydration status? What medications are you receiving? How is your renal, cardiac, and hepatic function? Recent history of diarrhea or vomiting? How is the skin turgor? Are the jugulars in the neck collapsed? What is the blood pressure? Is there orthostatism? Are there signs of malnutrition? Are there malignancies? Lung diseases? Are there signs on examination that suggest hypothyroidism or adrenal insufficiency?
When we are faced with a patient with hyponatremia we
must answer several questions: the first is whether the patient has
pseudohyponatremia, hypertonic hyponatremia, isotonic hyponatremia, or does he
actually have hypotonic hyponatremia? Most of the time it is hypotonic
hyponatremia, especially in patients who are not hyperglycemic, or who did not
receive mannitol. I assume that in this case other causes have already been
ruled out, and we are dealing with hypotonic hyponatremia. The
pathophysiological mechanism that causes most hypotonic hyponatremia is the
inability to excrete free water. Therefore, it is necessary to know how
glomerular filtration is, what medications the patient is taking (thiazides?),
does he have an edematous state with increased extracellular fluid space?
(heart failure, cirrhosis), is he hypovolemic?, or is he in a normovolemic
state with inadequate ADH secretion, and if so, what is the cause of the SIADH?
I would like to know how the laboratory is, glycemia,
creatinine, urea, potassium and serum bicarbonate. How is the serum osmolality,
and if possible the effective serum osmolality or tonicity.
On the other hand, the speed of hyponatremia must also
be taken into account, that is, whether we are dealing with acute or chronic
hyponatremia, since the treatment of both differs significantly. If
hyponatremia developed in less than 48 hours (acute), it is usually due to
parenteral fluid administration in postoperative patients (who have
surgery-related ADH hypersecretion), or self-induced water intoxication
(competitive runners, psychotic patients with extreme polydipsia and ecstasy
users). Or if, on the other hand, the hyponatremia occurs with more than 48
hours of evolution (chronic). On the other hand, the severity of hyponatremia
is important. In this case, we are facing severe hyponatremia (<120 mEq/l).
I believe that the patient should be hospitalized, prevent further drops in the
serum sodium concentration, decrease intracranial pressure in patients at risk
of developing brain herniation, alleviate the symptoms of hyponatremia, and
avoid excessive correction of hyponatremia in given patients. . the risk of
osmotic demyelination syndrome. I would try to increase the serum sodium
concentration from 4 to 6 mEq/L in a 24-hour period, unless the symptoms of
hyponatremia worsened (only headache present for now), in which case I would
try to achieve the goal of increasing 6 to 8 meq . /L in a shorter period (6 to
8 hours)