Buenos días Dr. Que tal, soy médico en Perú y quisiera pedirle orientación en el caso, de un paciente con diagnóstico de fibromialgia.
Paciente varón de 35 años acude por CE aduciendo la
presencia de dolor muscular y articular a escala de 9/10, que se exacerba
durante el movimiento y también en reposo, asociado a espasticidad muscular y
parestesias. Actualmente se encuentra en tratamiento con Pregabalina 75 mg 1
tab vo en la mañana y pregabalina 150 mg en la noche. Actualmente el paciente
aduce que el dolor ha incrementado y que no cesa con el tratamiento
establecido.
Por favor doctor, le pediría orientación en este
casito.
Lo olvidaba también inicio tratamiento con Cannabis CBD
3% THC 0.5 usando de 5 a 8 gotas.
La Dra. Alithú Aznarán Bonilla.
Chimbote. Perú.
Opinión: Creo que el tratamiento de la fibromialgia (FM),
asumiendo que el diagnóstico de este trastorno sea firme, no se debe limitar al
tratamiento farmacológico, sino que deberíamos tener una mirada más holística,
sobre todo considerando que estos pacientes suelen tener asociados al dolor
musculoesquelético, muchos síntomas acompañantes en diferentes esferas, y así
vemos frecuentemente fatiga, alteraciones de la cognición, alteraciones del
sueño, síntomas psiquiátricos, y múltiples síntomas somáticos, probablemente
debido a un trastorno de la regulación del dolor, relacionado con sensibilización
central. Si bien este paciente es varón, hay que tener en cuenta que
la FM es más frecuente en mujeres con una relación de 6:1.
Siempre es de buena práctica médica solicitar algunas
pruebas de laboratorio en estos pacientes, que incluya un hemograma, velocidad
de sedimentación globular, PCR cuantitativa, enzimas musculares y función
tiroidea, para no pasar por alto algunas entidades que se pueden confundir con
FM. Sólo pedir FAN o FR si del interrogatorio o del examen clínico sugiere
otras consideraciones.
Una vez con el diagnóstico de FM firmemente
establecido, hay que decir, que esta entidad requiere como la mayoría, aunque
quizás más aún, de una muy buena relación médico-paciente, basada en la
confianza, la comprensión y el tiempo necesario de consulta. Nunca minimizar la
sintomatología referida por el paciente, y nunca utilizar frases como: “no
tiene nada orgánico”, “no existe organicidad”, “el problema es psicológico”, o
“el problema sólo existe en su cabeza”, sino, todo lo contrario, asegurando que
la FM es una enfermedad real, pero tranquilizando al paciente sobre la
naturaleza benigna de la misma. Muchas
veces, explicando al paciente la relación de las “neurohormonas” con el dolor, permite que éste, esté
más abierto al uso de determinados medicamentos, sabiendo los fundamentos de la
indicación. Por otro lado, no hay “recetas mágicas”, ni esquemas fijos de
tratamiento en FM, sino que el mismo debe ser individualizado y
multidisciplinario, e incluir medidas tanto farmacológicas como no
farmacológicas, teniendo en cuenta que algunos pacientes, particularmente entre
aquellos que acuden inicialmente a médicos de atención primaria y sin
alteraciones importantes del estado de ánimo o del sueño, pueden responder
adecuadamente a medidas no farmacológicas solas. Aunque sabemos que la mayoría
de los pacientes, serán necesarios medicamentos para el control de los
síntomas, junto con un tratamiento no farmacológico.
El tratamiento inicial, debe estar dirigido a control
de los síntomas principales, especialmente el dolor crónico generalizado, la
fatiga, el insomnio, el sueño no reparador y la disfunción cognitiva.
La educación del paciente, incluida la terapia
cognitivo-conductual, indicadas por el propio médico de cabecera, o por
especialistas en el campo de la psicología cuando la interconsulta esté
indicada. Los ejercicios físicos deben estar siempre incluidos en el
tratamiento, pero la modalidad, la intensidad o frecuencia, es personalizada y
propia para cada paciente. Se aconseja un mínimo de 30 minutos tres veces por
semana. Sobre todo se aconseja ejercicio aeróbico de bajo impacto (caminar
rápido, andar en bicicleta, nadar, aerobic acuático en agua tibia), pero siempre
advirtiendo al paciente que en ocasiones, el dolor y la fatiga pueden empeorar
al principio del programa de entrenamiento, sugiriendo incrementos graduales de
la intensidad y tiempo de ejercicio. Combinar disciplinas como yoga o tai-chi,
a veces produce resultados positivos. Siguiendo con el tratamiento no
farmacológico, el control del estrés y trastornos del estado de ánimo, hay que
alentar al paciente a aprender técnicas simples de relajación y a considerar
programas formales de reducción del estrés a través de la terapia
cognitivo-conductual. En cuanto a los trastornos del sueño se debe educar a los
pacientes sobre una buena higiene del sueño y el beneficio potencial de
corregir los malos hábitos de sueño y de reconocer y obtener tratamiento para
los trastornos del sueño que pueden contribuir al dolor y otros síntomas de la
fibromialgia. Explicar los efectos estimulantes que perjudican el sueño como la
luz azul de la televisión, las computadoras y los teléfonos celulares; la
cafeína y el alcohol… A veces también hay que aconsejar sobre mascotas
disruptivas en la cama, compañero de cama con síndrome de piernas inquietas,
hábito o enfermedad que provoca frecuentes despertares nocturnos para orinar, y
evitar el uso de pantallas poco antes de acostarse.
En cuanto a la terapia farmacológica, de nuevo,
siempre la indicación debe ser individualizada. Como principio básico, siempre
comenzar con dosis bajas de cualquiera de los medicamentos elegidos, e ir
aumentando lentamente de acuerdo al efecto y la tolerancia. Por ejemplo un
tricíclico como amitriptilina, 5 a 10 mg o aún, dosis menores en pacientes que se
sospecha serán sensibles, administrada 3 horas antes de acostarse por la noche
es una opción inicial no costosa, eficaz y existe disponibilidad. No sobrepasar
75 mg de amitriptilina, con una dosis promedio de 20 a 30 mg. Una alternativa en
lugar de amitriptilina, puede ser la ciclobenzaprina al acostarse. Si los
síntomas son fatiga y depresión, sobre todo si esta última es severa, un
inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina como duloxetina o milnacipran, son una
alternativa razonable a un tricíclico para la terapia inicial. Si el síntoma
predominante es la alteración grave del sueño, los anticonvulsivos pregabalina
y gabapentina están indicados, sobre todo en pacientes que no responden o son
intolerantes a la amitriptilina y en pacientes con alteraciones del sueño más
graves además del dolor, pregabalina, con una dosis de 25 a 50 mg antes de
acostarse antes de ajustar la dosis hacia arriba según la tolerancia hasta la
dosis recomendada de 300 a 450 mg/día. Gabapentina, como alternativa a la
pregabalina en pacientes en quienes el costo del medicamento o los requisitos
reglamentarios limitan el uso de pregabalina, comenzando con una dosis de 100
mg antes de acostarse antes de aumentar la dosis según la tolerancia y la
necesidad. La dosis habitual es de 1200 a 2400 mg/día.
El uso de AINES u opioides en FM puede estar asociado
con un mayor daño y debe evitarse en la fibromialgia. No hay evidencia de que
los analgésicos no opioides, incluidos el paracetamol y los AINE, sean eficaces
en la fibromialgia, aunque a menudo se prescriben como complementos iniciales
del tratamiento.