Un trabajador de 55 años, de estrato socioeconómico
bajo, sin comorbilidades, fue diagnosticado recientemente con tuberculosis
pulmonar (TBC) bilateral. Hace 15 días inició tratamiento antituberculoso y
desde entonces ha desarrollado una lesión cutánea. A pesar de haber encontrado
numerosos pacientes con tuberculosis y efectos secundarios de la terapia
antituberculosa, esta lesión cutánea en particular no me es familiar. ¿Es
posible que uno de los medicamentos en el régimen HRZE (isoniacida,
rifampicina, pirazinamida, etambutol), sea responsable de esta lesión, o podría
ser una manifestación de la tuberculosis misma? ¿Debería reintroducirse
tratamiento antituberculoso en este
paciente?"
Dr. Setu Patel.
Médico Residente | Medicina Interna.
COLEGIO MÉDICO AMC MET, AHMEDABAD, India.
Opinión: Lo que se observa es una intensa xerosis
asociada a hiperqueratosis en palmas de manos y plantas de pies, donde se
observa además profundas fisuras. Junto
a la intensa descamación que se ve sobre todo en el extremo distal de los dedos
de la mano, existen zonas pigmentadas muy localizadas configurando un aspecto “punctato”.
Esto configura una queratodermia
palmoplantar adquirida el cual se trata de un trastorno de la queratinización
de la piel. El espectro de causas desencadenantes de este trastorno es muy
amplio, por lo que una historia clínica exhaustiva es básica en la orientación y
en la búsqueda de hipótesis diagnósticas. Las causas más frecuentes en la
práctica clínica de queratodermia palmoplantar son la dermatitis de contacto y el
eccema crónico de las manos, pero también la psoriasis, la exposición a ciertas
sustancias químicas como el arsénico (hidroarsenicismo crónico endémico o “HACRE”,
hidrocarburos clorados, infecciones por hongos dermatofitos, parásitos como la
sarna costrosa. El hipotiroidismo severo puede dar este cuadro de intensa
xerosis con descamación. En la micosis fungoide, a veces la hiperqueratosis
palmoplantar puede preceder a las lesiones típicas de la neoplasia. Existen neoplasias internas que pueden, en el
contexto de síndromes paraneoplásicos, presentarse con hiperqueratosis
palmoplantar, tal como es el caso del cáncer de pulmón, esófago (tilosis), vejiga,
mama y colon. Si bien es cierto que hay medicamentos que pueden manifestarse con
este trastorno, como es el caso de los inhibidores de la tirosin quinasa,
vitamina D3, litio, verapamilo, quinacrina, metildopa, venlafaxina, sales de
oro e hidroxiurea, no he encontrado que se asocien a ninguno de los fármacos
antituberculosos que recibía este paciente
Creo que, si no existiese compromiso del resto de la
superficie cutánea que hiciesen pensar en farmacodermia, reiniciaría el
tratamiento, ya que estamos hablando de una tuberculosis pulmonar con riesgo de
vida para el paciente y un problema epidemiológico serio para su entorno.
Mientras tanto estudiaría otras causas del trastorno,
e intentaría descartar las mencionadas, a la vez que trataría la xerosis con
cremas hidratantes, emolientes, indicaría ungüentos queratolíticos y retinoides
tópicos. A veces hay que acompañar el tratamiento con medidas mecánicas como piedra
pómez, una barra de piedra pómez de poliuretano sintético (que es más suave) o
una lima para callos. En el caso de que el trastorno curse con contracturas
irreductibles de dedos de manos o pies lo trataría con fisioterapia, y por
supuesto trataría cualquier infección bacteriana o fúngica secundaria, sobre
todo en las regiones fisuradas, con terapias tópicas o sistémicas según el
caso.
●Queratolíticos : se utilizan cremas o ungüentos
tópicos que contienen urea, ácido láctico, ácido salicílico o propilenglicol en
diversas concentraciones y en diversas combinaciones para suavizar el estrato
córneo hiperqueratósico. En la hiperqueratosis espesa pueden ser necesarias
concentraciones de urea superiores al 20% y hasta el 40%. Los pacientes con una
respuesta insatisfactoria a los queratolíticos únicos pueden beneficiarse del
uso de ungüentos que contengan una combinación de queratolíticos, como ácido
láctico al 5% con urea al 10% o ácido salicílico al 2% con urea al 20%. Los
preparados queratolíticos deben utilizarse con precaución en niños, debido al
riesgo de absorción sistémica.
●Retinoides tópicos : los retinoides tópicos, como el
tazaroteno (crema al 0,05 % o 0,1 %) o la tretinoína tópica (crema del 0,025 %
al 0,1 %), pueden ser una opción de tratamiento para los casos leves de PPK.
Deben probarse gradualmente (p. ej., aplicarse una vez por semana comenzando
con una pequeña zona de la mano o el pie) para asegurarse de que la irritación
no sea excesiva. Luego se puede aumentar el área de tratamiento y la frecuencia
de aplicación según se tolere.
●Retinoides sistémicos : en pacientes con
queratodermias espesas o queratodermias puntiformes que causan dolor
debilitante al caminar o contracturas en las manos que limitan la destreza o
las actividades de la vida diaria, se puede intentar una prueba con retinoides
orales [106-109 ] . Los retinoides sistémicos incluyen acitretina , isotretinoína
, etretinato y alitretinoína.. El etretinato no está disponible en los Estados
Unidos, Europa y Canadá, pero todavía se comercializa en Japón. La
isotretinoína está disponible en los Estados Unidos y es una opción adicional.
La alitretinoína (ácido 9-cis-retinoico), un retinoide sistémico aprobado en
Europa y Canadá para el tratamiento del eccema crónico de manos, ha demostrado
cierta eficacia en un solo paciente con PPK no epidermolítica difusa (mal de
Meleda) [110] y en unos pocos pacientes con PPK puntiforme [ 111,112 ].
Los retinoides orales pueden iniciarse con una dosis
de 0,5 mg/kg por día y ajustarse hacia arriba o hacia abajo, dependiendo de la
respuesta clínica y la tolerabilidad. El tratamiento debe continuarse durante
varios meses. Si se nota una mejoría, la dosis se puede reducir gradualmente
hasta la dosis eficaz más baja.
Los datos de un estudio retrospectivo de 30 pacientes
con paquioniquia congénita tratados con retinoides sistémicos indican que la
acitretina es más efectiva que la isotretinoína y que las dosis bajas (≤25 mg
por día) de retinoides sistémicos son tan beneficiosas como las dosis más altas
para adelgazar los callos plantares y reducir el dolor. [ 113 ]. En algunos
informes de casos, la acitretina en dosis bajas (10 a 25 mg por día) en
combinación con ácido salicílico tópico y corticosteroides tópicos fue eficaz
para inducir la regresión de las lesiones puntiformes de PPK [107,114 ] .
Los efectos adversos comunes de los retinoides
incluyen sequedad mucocutánea, queilitis, caída del cabello y elevación de los
niveles séricos de triglicéridos. Los retinoides orales son teratogénicos. Se
recomienda extrema precaución con el uso de acitretina en mujeres en edad
fértil y en niñas antes de la edad fértil debido a la preocupación por la
teratogenicidad y su vida media más larga en comparación con la isotretinoína .
El embarazo está contraindicado durante tres años después de suspender la
acitretina.
Tratamiento quirúrgico
: varios informes de casos
describen un tratamiento exitoso de pseudoainhum mediante cirugía de mano
especializada [ 115 ].
Terapias experimentales : las
estrategias terapéuticas que se están investigando para el tratamiento de
trastornos autosómicos dominantes incluyen:
●Inhibición de las señales de proliferación celular :
en el síndrome de Olmsted, la señalización aberrante de TRPV3 debido a la
mutación de TRPV3 conduce a la transactivación del receptor del factor de
crecimiento epidérmico (EGFR). Se obtuvo una remisión casi completa de la
queratosis palmoplantar grave bloqueando la transactivación del EGFR con el
inhibidor del EGFR, clorhidrato de erlotinib [ 116 ].
●Interferencia de ARN específica de alelo : en las PPK
autosómicas dominantes, la piel de los pacientes expresa proteínas tanto de
tipo salvaje como mutadas. La ganancia de función de la proteína mutada o el
efecto negativo dominante de la proteína de tipo salvaje causan el fenotipo.
Por tanto, se está investigando la supresión específica de la expresión de
proteínas mutadas. La interferencia de ARN mutada específica de alelo es uno de
los métodos candidatos [ 117,118 ].
●Lectura de mutaciones sin sentido : se sabe que la
gentamicina induce la lectura de mutaciones sin sentido, y se ha probado el uso
tópico de gentamicina en el tipo PPK Nagashima, en el que la principal mutación
fundadora es una mutación sin sentido [ 119 ].
ASESORAMIENTO GENETICO
Se debe ofrecer a los pacientes y a sus familias la
deriv