CASO N° 1
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| Hospital "Ángel Pintos" de Azul |
Paciente de 71 años sexo masculino.
MOTIVO DE CONSULTA:Disnea progresiva CF III, dolor en puntada en hemitorax izquierdo y descenso de peso.
ENFERMEDAD ACTUAL: Comenzó con disnea progresiva de 3 semanas de evolución y pérdida de peso de 6kg en el último mes. Agregó dolor en puntada de costado en hemitórax izquierdo hace 2 semanas
ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertofia prostática benigna, fibrilación auricular, HTA. Asbestosis diagnosticada tres años antes a raíz de los antecedentes epidemiológicos y radiografías donde se visualizaban calcificaciones pleurales en región diafragmática ( Figuras 1 y 2).
Figura 1. Rx de tórax frenteSe aprecian calcificaciones en pleura diafragmática.
Figura 2. Detalle de las calcificaciones.
ANTECEDENTES LABORALES: Sudamtex hace 35 años donde trabajaba con intensa exposición a amianto.
INGRESO:
EXAMEN FÍSICO:
Paciente lúcido, adelgazado, en buen estado general, hemodinámicamente estable.
Hipoventilación basal izquierda.
Resto del examen sin datos positivos.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Hto: 41; Hb:13.5; GB: 5900; Ionograma (Na 137/K 4.34/ Cl 100); Hepatograma: s/p. Coagulograma: normal. LDH:600, ERS:15. Urea: 11; Creat:1.1.
Radiografía: Derrame pleural izquierdo (Figura 3).
Figura 3. Rx de tórax de esta internación que muestra densidad líquida (derrame) en base de hemitórax izquierdo.
Punción pleural: líquido turbio-sanguinolento. Exudado Según criterios de Light. Muestras a bacteriología, BAAR, micológico, y anatomía patológica.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
TAC tórax: engrosamiento pleural en placas bilaterales, derrame pleural izquierdo y colapso pasivo basal. Sin adenomegalias.
TAC abdomen y pelvis: sin datos positivos.
Se realiza Videotoracoscopía con toma de Biopsia pleural y colocación tubo de drenaje que permanece por 6 días (750ml).
DIAGNOSTICO
Anatomía Patológica: punción pleural: colgajos epiteliales de tipo papilar, linfocitos y hematíes. Cuadro consistente con MESOTELIOMA.
Biopsia :
MESOTELIOMA EPITELIAL TUBULAR PAPILAR
CASO N° 2
Paciente masculino de 68 años de edad.
MOTIVO DE CONSULTA: Disnea clase funcional II, ortopnea, dolor en región axilar derecha.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
No refiere anteedentes patologico reelevates.
ANTECEDENTES LABORALES: Trabajó en fábrica Sudamtex hace 36 años. Intensa exposición a asbesto. Desde entonces trabaja como camionero.
ENFERMEDAD ACTUAL: Dolor en región axilar de 60 dÍas de evolución que aumentan con los movimientos inspiratorios y decúbito dorsal y cedía con AINES. Sin fiebre, con sudoración nocturna.
EXAMEN FÍSICO:
Lucido, hemodinamicamente estable, buen estado general
Hipoventilación basal derecha
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Hto: 45; Hb:15.1; GB:7900; urea:35; Creat:1; Ionograma(Na 139/ K4.64/Cl 101); Proteínas totales: 6.4; Alb: 4.2.Hepato:s/p. LDH: 360. ERS:95
Rx de torax: derrame pleural derecho (Figura 4 y 5)
Figura 4. Derrame pleural derecho.
Figura 5. Rx de tórax perfil donde se observa velamiento del fondo de saco posterior y aumento de la densidad de la silueta cardiaca por líquido pleural en intercisural en hemitórax derecho.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Punción pleural: líquido turbio sanguinolento. Exudado según criterios de Light. Se envía a bacteriología y anatomía patológica.
TAC tórax: Derrame pleural der con colapso pasivo. No adenomegalias. (Figura 6, 7, 8, 9, 10)
Eco abdominal y pleural: Hepatomegalia con hígado graso. Derrame pleural derecho. Imagen compatible con pulmón hepatizado con refringencia arboriformes compatible con broncograma aéreo.
Figura 6. TAC de tórax, derame pleural derecho y algo de derrame intercisural en cisura mayor
Figura 7.
Figura 8. Derrame pleural y derrame intercisural.
Figura 9.
Figura 10.
DIAGNOSTICO
ANATOMÍA PATOLÓGICA: Líquido pleural: derrame intensamente hemorrágico con elementos inflamatorios crónicos y abundantes linfocitos, escasos neutrófilos, abundantes células mesoteliales irritadas. Se hallaron escasos elementos en mal estado de conservación de tipo epitelial sospechosos de atipía.
Biopsia pleural: Proliferacion de cel pequeñas atípicas que requieren inmunomarcacion para su tipificacion.
Se realiza Videotoracoscopía con toma de muestra de Bp. Se coloca tubo drenaje 7 dias con drenaje aprox de 850ml.
Baciloscopia dir y cultivo para BAAR; micológico: Neg.
INMUNOMARCACIÓN:
P63- CK20: Negativo. AE1- AE3- CK7-HMBE 1: Positivo
Cuadro histológico y expresión antigénica de MESOTELIOMA MALIGNO
CASO N° 3.
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor en puntada en hemitorax izq, derrame pleural en estudio desde hacía 2 meses.
Actualmente con síndrome febril y síndrome de repercusión general.
Paciente de 67 años con antec. ex tabquista (dejó el hábito hace 12 años).
ANTECEDENTES LABORALES:Trabaja en Fanazul desde hace 35 años, expuesto al amianto.
ENFERMEDAD ACTUAL
Dos meses antes fue internado por derrame pleural el cual se punzó obteniéndose líquido turbio, compatible con Exudado. Cultivos de líquido y citología del mismo negativos.
Se colocó tubo de drenaje pleural obteniéndose 1 litro aproximadamente de líquido serohemático.
TAC de tórax: mínimo derrame pleural izquierdo. Engrosamiento pleural en placa calcificada. Bulla subpleural apical izq. Sin adenomegalias.
Alta con orden de videotoracoscopia
INGRESO ACTUAL
EXAMEN FÍSICO:
Paciente lúcido, en regular estado general, adelgazado (8kg aprox). Síndrome de repercusión general.Febril de 38-39°C.
Hipoventilación hasta campo medio en hemitorax izquierdo.
Dolor intermitente, intenso en puntada, en tórax izquierdo que cede con AINES.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: Hto:33; Hb:10; GB:10000; urea:70;cret: 1.4; Iono(141/3.71/103) ERS110. HIV: neg.
Rx de torax: derrame pleural izquierdo hasta campo medio (Figura 11).
Figura 11. Rx de tórax frente. Se observa derrame pleural izquierdo pero a pesar de ello existe leve desplazamiento a la izquierda del mediastino.
Se realizó nueva toracocentesis: Exudado. Se envía a cultivo, directo BAAR, ADA y AP
TAC de tórax: derrame pleural izquierdo e intersticio. Densidad cercana al agua. Tendencia al colapso pasivo del LII. Figura 12, 13, 14, 15.
Sin adenomegalias.
Se indica tratamiento empírico con AMS
Figura 12. TAC donde se observa derrame pleural izquierdo tabicado con engrosamiento franco de la superficie pleural.
Figura 13.
Figura 14.
Figura 15. Se observa calcificación en pleura parietal
EVOLUCION
Luego de 7 días con tratamiento ATB presenta nuevos registros febriles de más de 38°C.
Se suspende el esquema por 24hs, se pancultiva.
Nueva punción pleural: líquido serohemático. Exudado (LDH1450). Cultivo y AP.
Se inicia Ceftazidima+ Amikacina.
Se reciben HMC x 2 UC x2, cultivo de líquido pleural, directo para BAAR y ADA: negativos
La tercera muestra para AP fue positiva para células atípicas.
Luego de 5 días con nuevo esquema ATB continúa con registros febriles diarios por lo que se interpreta el signo de origen tumoral y se decide entonces, suspender dicho esquema e iniciar naproxeno reglado, con buena respuesta.
Se deriva para videotoracoscopía
Videotoracoscopía:
Biopsia pleural y nódulo en TCS y piel de pared torácica.
Informe: Fragmentos de tejido fibroso con infiltración por cel epiteliales atípicas con alta relación “núcleo citoplasma”, núcleos hipercromáticos y citoplasma eosinofilos, algunas cel con citoplasma vacuolado.
En dermis yTCS: infiltración por células atípicas en patrón glandular, sólido y con hileras inmersas en un estroma desmoplásico. El margen resección profundo se halla comprometido
Inmunohistoquimico: Calretinina(+); TTF1(-); CEA: no val
Diagnóstico: MESOTELIOMA PLEURAL CON INFILTRACION NEOPLASICA CUTANEA
Presentó
Dra Eugenia Real
Residente de 4° año de Clínica Médica
Servicio de Clínicas Médica Hospital “Ángel Pintos”