Varón de 76 años.
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| Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul |
MOTIVO DE INTERNACIÓN:
Marzo de 2014: hiponatremia sintomática
Internado hace cuatro meses, en noviembre de 2013 por síndrome de impregnación, y anemia. En esa internación se detectó nódulo pulmonar en la base del hemitorax derecho (evaluado en consultorio externo se constató imagen pulmonar en Rx Tórax y análisis del 13/10/13 con Hto 28%, Blancos 5800 con fórmula normal y Ionograma con Na sérico de 132).
INTERNACIÓN ACTUAL:
Astenia, adinamia, negativismo a la ingesta, somnolencia las últimas semanas.
ANTECEDENTES:
Tabaquismo intenso(60 cigarrillos x dia), EPOC.
Internación en su ciudad de origen (Tres Arroyos), por un ACV según refiere la HC hemorrágico un mes antes de su primera internación.
EXAMEN FÍSICO
Paciente adelgazado en regular estado general. Afebril, TA 115/75 mm Hg, fcia cardiaca de 88 por minuto regular.
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| Asimetría pacial a expensas de masa de partes blandas en carrillo derecho |
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| Fosa temporal ocupada por otra masa de partes blandas |
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| Asimetría a expensas de ocupación de fosa temporal. |
Se constata masa de consistencia aumentada en la hemicara derecha, que protruye en la mucosa yugal (que según el paciente ya la tenía hace un año aproximadamente), y otra de similares características en la fosa temporal derecha de consistencia duras.
LABORATORIO:
Glóbulos blancos: 5000 Hto: 27 VCM: 84 hepatograma normal LDH 240 reticulocitos 1,8%
VSG 35. Natremia 113 meq/l, con LEC normal, osmolalidad
calculada de 236, iniciándose reposición de Na+ hipertonico.Na+ urinario de 47 meq/l.
IMÁGENES
RMN de cerebro: S/p con profundización de surcos y cisuras.
TAC de torax:
Informe: imagen nodular para hiliar en pulmón izquierdo de 1,8cm aspecto espiculado con densidad de partes blandas(considerar formación organica) Banda de hipoventilacion basal derecha y derrame pleural bilateral. Ausencia de adenomegalias. Cortes abdominales aprecian glándulas suprarrenales de aspecto normal.
Se solicita IC a neumonología para decidir conducta con respecto a la imagen nodular encontrada:
Informe de interconsulta: “Paciente con cuadro respiratorio tipo NAC bilateral c/derr pleural leve, evoluciona con imagen tipo infiltrado parahiliar izquierdo, no se descarta patología oncológica pero impresiona evolutivo infeccioso. Sugiere AMS y reevaluar en 7 dias”.
Ecografía Abdominal con vesícula con imagen de 0,5cm compatible con litiasis.
Ecografía de partes blandas de cara: se constata imagen mixta heterogenea hipoecoica de 3,3cm de diámetro con área refringente central de 1,7cm.
El paciente evoluciona favorablemente con mejoría de la natremia y su estado general, pasa a cirugía para biopsia de lesión en cara y es externado.
Reingresa el 07/03/14 nuevamente con cuadro clínico de hiponatremia sintomática, con empeoramiento en su estado general, mas adelgazado, habiendo presentado caída con pérdida del conocimiento el día del ingreso.
Se constata natremia de 118, con Osm calculada de 244.
Se interpreta el cuadro como SIADH manejándose con reposición de sodio y restricción hídrica.
En análisis tenia además Hto 24,7 por lo que se indica además tratamiento con Fe ++ endovenoso y ácido fólico.
Como el paciente presentaba el antecedente del nódulo pulmonar en internación previa, se interpreta como posible cuadro paraneoplásico secundario a probable cáncer de pulmón y se solicita TAC que quedo pendiente de la internación anterior, agregándose estudio radiológico digestivo.
Se solicitaron TSH y Cortisol plasmático que también quedaron pendientes los resultados y además proteinograma electroforético y proteinuria de Bence Jones.
En análisis se constata: glóbulos blancos de 3700 con formula normal, VSG 135, función renal normal (Urea 20 y creatininia de 0,6).
Frotis de sangre periférica: anisocitosis, hipocromía y microcitosis moderada, algunos macrocitos. GB 4000 con fórmula conservada y plaquetas normales.
Tac de control Tx enfisema panacinar bilateral, derrame pleural izquierdo basal. Bandas de consolidación del espacio aéreo derecho, por hipoventilacion. Ausencia de adenomegalias. No se observan nódulos
Tac abdomen. Hígado aumentado de tamaño sin imágenes focales. Páncreas, bazo y adrenales normales. Riñones normales. Ausencia de adenomegalias. Correcta progresión del contraste sin imágenes agregadas.
En análisis se aprecia mejoría de la natremia con el tratamiento indicado, pero anemia sin cambios. Persistencia de VSG elevada, TSH y cortisol en valores normales.
Proteinuria de Bence Jones negativa
Proteinograma Electroforetico con leve aumento de alfa2(1gr/dl) y el resto normal.
Se realiza un procedimiento diagnóstico.
Se biopsió la masa localizada en la región del carrillo por vía intraoral.
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
“Macroscopia: tumor polilobulado de 3 cm y fragmento aparte de 1 cm.
Microscopía: Proliferacion monomorfa de celulas linfoides con atipia celular anisocitosis y anisocariosis , nucleolos prominentes . algunas celulas con nucleos convolutos cerebriformes y la mayoria redondeados
No se identifica estructura ganglionar preexistente por eso decimos consistente con linfoma extranoda
DIAGNÓSTICO:
Linfoma No Hodking difuso, extranodal de grado intermedio.
Inmunomarcacion pendiente”
CONCLUSIONES DEL CASO
Se presentó un paciente de 76 años que se internó por un cuadro de hiponatremia sintomática que respondió a la corrección del sodio sérico. El paciente tenía clínica de hiponatremia con líquido extracelular normal, no había signos de insuficiencia cardiaca, cirrosis descompensada etc, así como tampoco había elementos clínicos de deshidratación. La natremia era de 118 meq/l y la osmolalidad calculada de 244 mosm/kg. El sodio urinario era de 45 meq/l y la osmolaridad urinaria mayor de 100 mosm/l. La función renal, suprarrenal y tiroidea estaban normales. Se concluyó que se trataba de un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y como tal se trató de encontrar una enfermedad de base que lo justificara dado que el paciente tampoco tomaba medicamentos capaces de ocasionar este síndrome. En el contexto de un paciente con deterioro del estado general, adelgazamiento, anemia y eritrosedimentación elevada se sospechó una enfermedad neoplásica. La presencia de un nódulo pulmonar en una internación anterior hizo pensar que ese podría ser el origen del SIDHA. Sin embargo la imagen en una tomografía de control había desaparecido con lo cual se hizo diagnóstico retrospectivo de proceso infeccioso parenquimatoso que respondió a los ATB administrados oportunamente. Siguiendo el algoritmo de la investigación de la causa del SIDHA se llevó a cabo una biopsia de una de las masas en la región de la mejilla derecha que el paciente decía que tenía desde hacía un tiempo. El diagnóstico fue de linfoma no Hodgkin todavía no tipificado. Los linfomas están descriptos como causa de SIDHA
Presentó:
Dr. Juan José Dours.
Jefe de Departamento de Clínica Médica
Hospital Municipal "Dr Ángel Pintos" de Azul