Paciente masculino de 47 años, con antecedentes conocidos de asma, acudió a una clínica especializada por alergia. Presentó urticaria crónica, sensación de hinchazón de la lengua, dolor abdominal, falta de concentración. La prueba de alergia a los alimentos se realizó como se mencionó anteriormente y mostró alergia a muchos alimentos.
¿Cómo afrontar este caso?
Dr. Hamdan Aldumaini.
Saná. Yemen.
Opinión: Este paciente tiene urticaria crónica lo cual
significa urticaria recurrente, angioedema, o ambos, que dura 6 semanas o más.
No sabemos si este paciente tiene o no angioedema, pero es probable, ya que se
queja de hinchazón de la lengua. Este paciente tiene, además, algunos signos o
síntomas que pueden considerarse sistémicos, como el asma, y el dolor
abdominal. En el caso de haber fiebre y dolores articulares asociados se podría
sospechar vasculitis urticariana. Los
tests cutáneos realizados, muestran positividad a muchos alimentos pero todos
por debajo del aparentemente considerado “punto de corte” que es de 6 mm y que
es generado por la reacción frente a la histamina, con lo cual, creo que habría
que relativizar la contribución de los alimentos al cuadro en este paciente.
Por otro lado, si tenemos en cuenta que los alimentos, o los aditivos
alimentarios no son causa frecuente de urticaria crónica, debiéramos dejar de
lado esa pista de investigación o hipótesis. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que algunos alimentos, pueden empeorar los síntomas en pacientes con
urticaria crónica aunque no sean la causa primaria del problema. La historia
clínica es muy importante frente a un paciente con urticaria crónica y
angioedema. Hay que interrogar sobre cualquier medicamento recientemente
administrado, incluidos antibióticos, antiinflamatorios no esteroides (AINE) y
terapias hormonales. Se deben realizar consultas sobre viajes recientes,
infecciones, cambios en el estado de salud, otras condiciones atópicas,
antecedentes sexuales y revisión completa de sistemas. Sin embargo, aun así, no
se puede identificar ninguna causa externa en el 80 al 90 por ciento de los
casos. Se debe interrogar exhaustivamente a los pacientes sobre los signos y
síntomas de enfermedades sistémicas, como fiebre, pérdida de peso, artralgias,
artritis, sensibilidad al frío o al calor, dolor abdominal y dolor de huesos.
Un laboratorio básico es importante, una eosinofilia puede poner sobre la pista
de alguna parasitosis intestinal y si la eosinofilia es muy significativa,
alertar sobre vasculitis sistémicas. La PCR, y la VSG muy elevadas pueden poner
sobre la pista de enfermedades serias de base, enfermedades sistémicas,
autoinmunes, reumatológicas, infecciosas o neoplásicas. Hay que solicitar FAN,
crioglobulinas, serologías para hepatitis B y C, Dicha evaluación puede incluir
la medición de anticuerpos antinucleares, crioglobulinas, serologías de
hepatitis B y C, complemento hemolítico total y electroforesis de proteínas
séricas. En este caso que el paciente presenta dolor abdominal uno podría
sospechar la deficiencia hereditaria o adquirida del inhibidor de C1, pero, sin
embargo, esos cuadros se ven en pacientes con angioedema aislado y no combinado
con urticaria crónica.
Hay diagnósticos diferenciales que considerar frente a
una urticaria crónica, VASCULITIS URTICARIANA, que debe sospecharse cuando la
urticaria es DOLOROSA, en lugar de pruriginosa, cuando dura más de 48 horas,
deja hematomas residuales o cambios de pigmentación, o recurre cada vez que se
reducen los glucocorticoides. También estos pacientes con vasculitis
urticariana pueden tener fiebre, escalofríos y artralgias con o sin
enfermedades de base como la enfermedad de Sjögren o el lupus eritematoso
sistémico. Hay que tener en cuenta que tanto la urticaria crónica como la
vasculitis urticariana, se encuentran entre las muchas manifestaciones cutáneas
reportadas del LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. Otra entidad a considerar es la
CRIOGLOBULINEMIA, que puede causar urticaria inducida por el frío, el SÍNDROME
DE SCHNITZLER, que combina un componente monoclonal de inmunoglobulina M (IgM)
o IgG (gamopatía monoclonal) y que tieneasociado fiebre, pérdida de peso, dolor
óseo, adenopatía y urticaria asociados, presumiblemente debido a complejos
inmunes circulantes y activación del complemento. Los trastornos de los
mastocitos como MASTOCITOSIS SISTÉMICA, MASTOCITOSIS CUTÁNEA o URTICARIA
PIGMENTOSA, pueden presentar urticaria en el contexto de otros síntomas
episódicos, y el SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO, en el caso de encontrar en el
laboratorio, evidencias del mismo.
El tratamiento estándar de la urticaria crónica
implica principalmente antihistamínicos H1 de segunda generación, a menudo en
dosis más altas de lo habitual y en combinación con antihistamínicos H2 y
modificadores de leucotrienos. Pueden ser necesarios ciclos cortos de
glucocorticoides sistémicos para controlar las exacerbaciones graves. Y para
los pacientes que no se controlan con dichas terapias, omalizumab, un
anticuerpo monoclonal humanizado derivado del ADN recombinante que se une selectivamente
a la inmunoglobulina E humana (IgE), es una buena alternativa, aunque
actualmente tiene el problema del costo que puede ser prohibitivo en diferentes
contextos.