Una mujer de 27 años acude al servicio de urgencias con náuseas, vómitos y mialgias. Sus síntomas comenzaron unas horas antes de su llegada al servicio de urgencias. Por lo demás, está sana y no tiene antecedentes médicos importantes.
A
continuación, se transcriben testimonios de la médica del departamento de
emergencias y la paciente:
DRA. X:
Cuando llegué a la habitación, ella estaba acostada en la cama, era joven,
delgada y bastante en forma. Estaba un poco pálida, “un color grisáceo”. No
estaba realmente sudorosa ni nada que me hiciera pensar que tenía fiebre y su
temperatura estaba bien. En realidad no se movía, como si pareciera un plato de
fideos mojados, en cierto modo, solo porque estaba un poco fláccida y parecía que
simplemente no quería hacer nada.
PACIENTE:
He estado vomitando desde esta mañana y me siento débil y dolorida por todas
partes. Tuve que salir temprano del trabajo porque ya no podía funcionar. Mis
compañeros de trabajo dijeron que probablemente debería hacerme un chequeo, así
que vine directamente aquí.
DRA.X: Le
dimos un poco de Zofran solo para ayudarla a no sentir náuseas, ya que era su
principal queja. Le indiqué algunos líquidos. Y luego revisamos algunos
laboratorios básicos: electrolitos para evaluar la deshidratación, un recuento
sanguíneo básico que nos da signos de infección. Y luego también nos hicimos
una prueba de embarazo.
Las
enfermeras entran, le extraen sangre, le ponen la vía intravenosa y le empiezan
a administrar medicamentos. La dejamos sentarse y ver si mejora con el tiempo
mientras atendemos a otros pacientes.
DRA X:
Aproximadamente una hora después, mientras la mayor parte del análisis de
sangre aún estaba pendiente, una enfermera me informó que la paciente se
quejaba de un dolor tipo acidez estomacal en el estómago y el pecho. Entonces
le indiqué a la paciente un poco de pepcid y volví para hablar con ella.
Todavía se veía más o menos igual, excepto que ahora tenía algunos líquidos
intravenosos colgando y todavía estaba sentada en la cama, no luciendo muy
cómoda. Ella me dijo que todavía tenía bastantes náuseas y luego le hice un par
de preguntas más, de cómo era el dolor en el pecho, si es punzante o si arde. Y
señaló directamente a su área epigástrica, más o menos debajo de donde está su
esternón.
PACIENTE: Se
siente como una sensación de ardor que sube al pecho desde el estómago y ahora
estoy empezando a tener dolor de cabeza.
DRA. X:
Hablé con ella un poco más, ya sabes, que tal vez el ardor se deba al vómito,
así que le vamos a dar este medicamento, llamado pepcid. También le dije que
queríamos realizarle un electrocardiograma. En realidad, yo no estaba
particularmente preocupada por el dolor en el pecho, el electrocardiograma fue
más bien una precaución. Pero lo que sí me hizo dudar fue que la condición del
paciente parecía estar empeorando. Al cabo de una hora, se esperaría que
empezara a sentirse un poco mejor. El hecho de que estaba empezando a sentirse
un poco peor, estaba empezando a tener dolor de cabeza, me hizo decidir
investigar un poco más.
Entonces
se realizó el electrocardiograma, al que miré sin esperar ver nada
significativo, pero, de hecho, notamos que tenía ondas T profundamente
invertidas sugerentes de isquemia.
Le dijimos
que su electrocardiograma no era perfectamente normal, por lo que
consultaríamos a otros especialistas.
Ya junto
al cardiólogo le preguntamos a la paciente más sobre su historial médico. Ella
dijo que nunca se había sometido a un electrocardiograma ni a ningún problema
cardíaco o cirugía conocida. Cuando le preguntamos sobre su historia familiar y
si alguien había fallecido de un ataque cardíaco o tuvo problemas cardíacos,
ella nos dijo que su madre había fallecido repentinamente cuando ella era muy
pequeña.
PACIENTE:
Pero mi mamá no tuvo un infarto. No sé qué fue, pero sé que fue repentino y que
tuvo que ver con su cerebro.
DRA. X: El
momento en que dijo que su madre había muerto cuando ella era muy joven, eso
nos llamó la atención, porque las personas jóvenes y sanas que mueren inesperadamente
siempre son motivo de preocupación. Especialmente cuando estoy sentado aquí con
una persona joven y sana con síntomas que no son los que pensé inicialmente. En
ese momento, comenzamos a pensar que lo que estábamos viendo en el
electrocardiograma tal vez no tuviera nada que ver con su corazón. Las
profundas ondas T invertidas que vimos en su electrocardiograma podrían
simbolizar en realidad la elevación de la presión intracraneal. En realidad,
las náuseas pueden ser el primer signo de una pequeña hemorragia cerebral. Ya
empecé a considerar hemorragia subaracnoidea como diagnóstico diferencial. Sin
embargo, faltaba una pieza que era el clásico dolor de cabeza en trueno. Y fue
una casualidad o simplemente buena suerte que en ese momento ella se ofreciera
como colaborativa para nosotros y dijera que su dolor en el pecho estaba
mejorando con el antiácido, pero que su cabeza realmente la estaba matando.
Porque hace un par de minutos nos pidió analgésicos para el dolor de cabeza y
en cierto modo lo ignoramos, en medio de la prisa por hacerle todas esas otras
preguntas sobre su electrocardiograma y su historial cardíaco. Pero entonces
nos dijo: “¿Realmente puedo tomar algo para mi dolor de cabeza? Realmente me
está molestando”. Ella arrugaba la cara, se inclinaba o se sostenía la cabeza
con la mano, y el dolor de cabeza y su progresión también nos hicieron pensar
que estaba empeorando, así que definitivamente tenía que intervenir pronto.
Solicité en forma urgente una tomografía computarizada y una angiografía por
tomografía computarizada donde vimos un sangrado obvio en la tomografía
computarizada que parecía un punto brillante. Fue una hemorragia subaracnoidea,
que impresionaba relacionado con un aneurisma de la arteria comunicante
anterior roto.
Mi
reacción fue: "Mierda, nos hubiéramos perdido esto por completo".
Llamé al
equipo de neurocirugía y comenzó a preparar al paciente para una cirugía de
emergencia. Mientras la regresábamos de la tomografía computarizada, le dijimos
que iban a suceder muchas cosas porque sabíamos lo que estaba pasando. Le
dijimos que iba a necesitar cirugía, que iría a la UCI y, por cierto, esto
podría ser lo que le pasó a tu madre.
El equipo
de neurocirugía optó por utilizar un espiral (coiling) endovascular: insertaron
un catéter en la arteria comunicante anterior para detener el sangrado.
CONCLUSIONES:
Alrededor
del 60% de los pacientes con hemorragias subaracnoideas aneurismáticas, que es
exactamente lo que ella tenía, mueren o quedan con una discapacidad permanente.
Eso no sucedió con esta paciente. Ella fue a la neuro UCI ese día. La
embolizaron unas horas más tarde y luego se recuperó por completo y fue dada de
alta en un par de días, lo cual es bastante increíble. Aunque esta paciente
tuvo un buen resultado, no podíamos evitar lo cerca que habíamos estado de no
detectar el aneurisma. Quiero decir, podríamos habernos perdido el diagnóstico
y ella podría haberse ido a casa y tratar de dormir, o tomar algún medicamento
y simplemente pensar que era un cuadro viral. Ella absolutamente podría haberse
ido a la cama y simplemente no despertarse. Mirando retrospectivamente, estoy
agradecida, de que el malestar torácico de la paciente haya motivado el
electrocardiograma. Es posible que el dolor en el pecho simplemente haya estado
relacionado con los vómitos, pero obtener ese electrocardiograma junto con los
antecedentes familiares y luego el dolor de cabeza intenso y repentino es lo
que los llevó al diagnóstico de aneurisma. Si descartamos su dolor en el pecho,
considerándolo solo reflujo, aunque probablemente fuera solo reflujo, no
habríamos obtenido más antecedentes que fueron realmente esenciales para
descubrir qué le pasaba. Este caso también es un ejemplo de cuando la 'prueba
al final de la cama' (‘end of the bed
test’), que nos enseñan a hacer a veces puede jugar en nuestra contra. Todos lo
hemos hecho, párate al final de la cama, mira a tu paciente. ¿Parecen enfermos?
¿O no lucen enfermos? ¿Qué tan preocupado estás por ellos? Todo esto conduce a
una "gestalt", una impresión general de lo que está pasando. Es
cuando el médico, con nuestra experiencia, se convierte en la prueba
diagnóstica. Y al igual que cualquier otra prueba de diagnóstico, la
"prueba al final de la cama" tiene limitaciones y está propensa a
sesgos. Creo que es muy importante no prejuzgar quién es el paciente. Porque la
medicina de urgencia está muy sesgada. Vemos a muchas personas con enfermedades
crónicas y problemas que ponen en peligro sus vidas como resultado de esas
enfermedades crónicas. Entonces, cuando vemos a una persona joven y sana, a
menudo una mujer, es muy fácil descartarla como si fuera solo un resfriado,
solo una gripe. Creo que las mujeres definitivamente son más propensas a ser
rechazadas.
Las
investigaciones confirman que las mujeres, especialmente las más jóvenes y
relativamente sanas, pueden tener dificultades para lograr que los médicos
tomen en serio sus síntomas.
Entonces,
para esta paciente, el final de la prueba en cama de simplemente dejarla pasar,
es una mujer joven y saludable, parece tener náuseas, lo arreglaremos, se irá a
casa, no es gran cosa, es temporada de gripe… Pero en realidad son los sentidos
arácnidos de: 'Oye, esta chica no está mejorando mucho'. Ella está teniendo
este nuevo síntoma, tal vez estén progresando cosas en las que realmente
debemos confiar.' Porque eso fue lo que nos llevó al electrocardiograma y, en
última instancia, a su diagnóstico.