Una joven
de 19 años con anemia de células falciformes acude al departamento de urgencias
con un dolor agudo que describió como más intenso en las piernas y la espalda y
que se irradia al abdomen. La paciente, visitante frecuente del servicio de
urgencias con crisis dolorosas, está convencido de que se trata de un episodio
más. La médica de urgencias, la trata en consecuencia. Cuando el dolor empeora,
la doctora cuestiona su diagnóstico original y se da cuenta del sesgo crucial que
casi le impidió diagnosticar correctamente a su paciente.
Como
médicos de urgencias, la mayoría de los pacientes que atendemos son completos
desconocidos para nosotros. Entran por la puerta, los conocemos por primera
vez, los tratamos y es posible que nunca los volvamos a ver. Pero hay otro
grupo de pacientes en urgencias, los "viajeros frecuentes", pacientes
con enfermedades crónicas a quienes llegamos a conocer después de repetidas
visitas.
HISTORIAS
DE GUARDIA Y EL SESGO DE ANCLAJE
Este caso
involucra a una paciente así: una mujer de 19 años a quien la médica de
guardia y sus colegas habían visto cada pocos meses durante el transcurso de
algunos años. Entonces esta era una mujer joven a la que realmente se le
conocía. Sufría de anemia falciforme y los pacientes a menudo presentan estas
dolorosas crisis vasooclusivas. Entonces ella vino quejándose de lo que ella
llamaba su habitual episodio de dolor agudo.
PACIENTE:
Me duele todo como siempre. Pero en este momento lo siento más en mis piernas y
mi espalda, y se irradia desde mi espalda hasta el frente de mi estómago. Sólo
necesito mis analgésicos.
MÉDICA DE
GUARDIA: Ella había tenido episodios
como este antes. Ella fue bastante enfática en que esto era similar a sus otras
crisis de dolor. Cuando entró, hasta que usted controló su dolor, no quería
hablar mucho.
Y así
comencé el camino de tratar su dolor y le estoy enviando algunos análisis de
sangre porque muchas veces pueden presentar anemia severa.
Quería
asegurarme de que no hubiera ninguna otra complicación aguda de la anemia
falciforme. Comencé a controlar su dolor, hidratándola porque lo habitual era
que después de algunas rondas de analgésicos y líquidos, se sintiera mejor y
pudiera irse a casa.
Cuando veo
anemia falciforme en el expediente de un paciente, sé que además de anemia,
busco signos y síntomas de infección, embolia pulmonar o necrosis avascular de
sus huesos.
También
tengo que estar atento a la hipoxia, problemas respiratorios y dolor en el
pecho.
La
paciente no presentó ninguno de estos signos o síntomas. Y sus análisis no
indicaron nada anormal. No había nada en la superficie que me hiciera dudar del
diagnóstico. Así que escribí algunas órdenes y rápidamente fui a ver a mi
siguiente paciente. Esperaba que después de algunas rondas de analgésicos y
líquidos, probablemente pudieran enviar a la joven a casa sin admitirla. Pero
entonces vino una enfermera a buscarme y
me dijo: 'Se queja de un dolor que empeora, principalmente en la pelvis, en la
parte baja de la espalda. Realmente creo que necesitas volver a verla porque su
presión arterial es mucho más baja y parece que realmente se siente mal.'
Cuando una
enfermera nos dice: "Será mejor que regreses y veas a este paciente"...
Volví a
examinarla de nuevo y realmente no se veía bien. Estaba sudorosa y su presión
arterial estaba muy baja. Tenía el pulso filiforme y ahora se quejaba mucho más
de dolor abdominal. Cuando fui a reexaminar su vientre, su vientre ahora estaba
mucho más rígido, mucho más dolorido. Y pensé: 'Bueno, me he perdido algo'.
¿Qué está sucediendo?'
En
medicina de emergencia, estamos capacitados para pensar en el futuro, anticipar
la próxima complicación potencial, el próximo medicamento que podríamos
necesitar administrar o la siguiente opción de tratamiento si la primera no
funciona. Pero también estamos entrenados para pensar en retrospectiva, para
reevaluar a nuestro paciente, para reexaminarlo en busca de nuevas pistas. A
veces eso significa empezar de nuevo, con una mente abierta y un DDx más
amplio.
Cuando
volví desde el principio, y estoy muy contenta de haberlo hecho, revisé los
laboratorios y no había nada anormal. Y luego me di cuenta de que al pensar
únicamente en que este paciente tenía anemia de células falciformes, había ignorado
una de las reglas cardinales de la medicina de emergencia: realizar una prueba
de embarazo a cada paciente de entre 10 y 60 años de edad. Siempre corremos el
riesgo de quemarnos por una prueba no realizada: glucosa en sangre que cambia
el diagnóstico de accidente cerebrovascular a hipoglucemia, o de un niño con
gastroenteritis a un nuevo diagnóstico de diabetes tipo 1, o una prueba de
embarazo. en cualquier mujer en edad fértil. Su prueba de embarazo, que le
hicimos muy rápidamente, resultó positiva. La paciente estaba muy convencida de
que lo que le pasaba era por su anemia falciforme. Realmente no quería oír nada
sobre ir al quirófano o que estaba embarazada porque no sabía que lo estaba.
Entonces ella y yo necesitábamos una especie de cambio de paradigma en términos
de pensar sobre lo que estaba pasando ese día.
Al final,
terminó teniendo una consulta ginecológica muy rápida, yendo al quirófano y
operada por un embarazo ectópico roto. La paciente terminó con una trompa de
Falopio rota, que fue extirpada, pero le fue bien después de la operación. Y un
par de meses después, volví a verla en la sala de urgencias. La siguiente vez
que la vi nos reímos un poco porque recordó que estaba muy convencida de que
también era su enfermedad de células falciformes. Curiosamente, ella no estaba
enojada conmigo, lo cual fue bueno. Definitivamente lo vio más como, Dios, a
pesar de todo lo que te estaba contando, lograste resolverlo de todos modos. Y
por mi parte estaba pensando, Dios mío, me tomó mucho tiempo darme cuenta de
eso. Como si ella pudiera haber muerto.
Sabes,
después de eso la vi varias veces a lo largo de los años y siempre fue su
dolor. Todas las demás veces fue la enfermedad, pero esa vez… no lo fue.
A menudo cuento esta historia a los residentes
como una advertencia sobre el sesgo de anclaje. Eso es lo que sucede cuando un
médico se atasca o se ancla en un diagnóstico inicial, lo que puede hacer que
sea difícil darse cuenta de qué más podría estar pasando. Este caso es también
ejemplo de lo que se llama el sesgo de confirmación.
El sesgo
de confirmación consiste esencialmente en seleccionar los puntos de datos que
respaldan el diagnóstico que ya cree que es cierto.
Esta
paciente llegaba todo el tiempo con la misma constelación de síntomas. Y tanto
el paciente como el médico pensaron que conocían realmente el diagnóstico antes
de que se realizara cualquier evaluación o tratamiento. Entonces la paciente
cree que tuvo una crisis falciforme y describió los síntomas que concuerdan con
ello. El médico pensó que tenía una crisis falciforme y buscó los datos que lo
respaldaran.
La
experiencia cercana a este caso cambió la forma en que la médica que aborda los
casos en los que el paciente es alguien a quien ha visto antes o en los que el
diagnóstico parece obvio desde el principio. Ahora, en estos escenarios, se
debería trabajar un poco más duro tratando de demostrarme a mí mismo que, de
hecho, es lo que parece ser, que parece un pato, grazna como un pato, tiene
forma de pato, entonces realmente es un pato, en lugar de un ornitorrinco.
Puede
resultar difícil trazar esa línea entre lo que es el diagnóstico lógico o
incluso obvio y lo que podría ser un juicio demasiado precipitado, dice que tiene sentido que los médicos,
especialmente aquellos de nosotros que estamos en la sala de emergencias,
salten primero al diagnóstico más obvio.
Cuando un
estudiante de medicina llega y comienza a aprender medicina, no reconoce
patrones y constelaciones de síntomas de las enfermedades individuales, y los
expertos pueden hacerlo en cuestión de minutos. Así que el desarrollo de estos
sesgos no es malo. De hecho, está directamente relacionado con la experiencia y
casi siempre nos da la respuesta correcta.
Me alegro
de que esto me haya sucedido relativamente temprano en mi carrera. Creo que hay
una especie de curva de aprendizaje en la que nunca eres tan arrogante como
cuando eres un residente senior y luego, cuando sales como asistente, empiezas
a darte cuenta de algo como: 'Dios mío, hay muchas cosas que No lo sabía.' Y luego
tu confianza cae en picada y luego vuelve a subir. Entonces un caso como éste
te derriba un par de puntos.