Doctor cómo está, tengo una duda diagnostica, se presenta con un cuadro de 8 días de evoluciones de lesiones eritematosas violáceas, que no desaparecen a la palpación.
Dr. Dr. Marlon Rojas
Ibarra. Ecuador.
Opinión: He solicitado al colega, algunos datos de la historia del/la paciente pero aún no he recibido respuesta. Es importante saber entre otras cosas sexo, edad, forma de comienzo, síntomas y signos relacionados con las imágenes mostradas (cutáneas) como prurito o dolor, localización y distribución además de los miembros inferiores, así como manifestaciones extracutáneas en otros sistemas (por ejemplo articular, abdominal, renal respiratorio, sistema nervioso etcétera. También es importante saber los antecedentes personales, patológicos, familiares, viajes, contacto con enfermos, medicamentos o tratamientos en general utilizados en el pasado y en la actualidad. Aun así, haremos el ejercicio de plantear frente a estas lesiones una lista de diagnósticos diferenciales basados solamente en la observación de la imagen.
La imagen parece mostrar lesiones purpúricas elevadas,
muchas de las cuales especialmente las más distales, tienen tendencia a la
vesiculación, y a la fusión otorgándoles un aspecto targetoide o en blanco de
tiro. El aspecto confluente en la zona más distal de las piernas apoya la
influencia del factor gravitacional en su mecanismo. El hecho de que estas
lesiones purpúricas sean elevadas, (seguramente palpables en el examen), es
altamente indicativa de púrpura vasculítica. Un primer diagnóstico a considerar
frente a este tipo de lesiones vasculíticas, es la PÚRPURA DE SCHONLEIN-HENOCH
(PSH). Sin embargo, hay que tener en cuenta que la PSH es un síndrome, el cual
generalmente se presenta con síntomas sistémicos como
fiebre, cefalea, dolor articular, dolor abdominal, vómitos, un compromiso renal
que puede sospecharse por alteraciones del sedimento de orina etc. De todas
maneras, su ausencia no descarta el diagnóstico y probablemente debiera
realizarse un interrogatorio dirigido específicamente a estos signos y síntomas
mencionados ya que a veces el paciente no los aporta espontáneamente debido a
que su preocupación es el rash cutáneo que es lo que lo mueve a consultar. Como
diagnósticos diferenciales me plantearía la CRIOGLOBULINEMIA MIXTA ESENCIAL
(VASCULITIS CRIOGLOBULINÉMICA), que presenta lesiones que pueden corresponder
perfectamente a los que esta paciente tiene, VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD a
alguna droga. OTRAS VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS incluyendo la VASCULITIS POR
IGA: existen varias causas de vasculitis de vasos pequeños vasculitis primaria
(p. ej., granulomatosis con poliangeítis), poliangeítis microscópica,
granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (síndrome de Churg-Strauss) e
inflamación vascular secundaria a un trastorno del tejido conectivo (p. ej., lupus
eritematoso sistémico) o a una enfermedad infecciosa. enfermedad (p. ej.,
hepatitis B o C).
Como plan de estudio solicitaría hemograma completo
con recuento de plaquetas para descartar definitivamente la trombocitopenia
como causa de los hallazgos. Un estudio de la función renal (urea,creatinina),
y un coagulograma básico con KPTT y tiempo de protrombina. Solicitaría un
examen de sedimento de orina recién emitida donde pesquisaría la presencia de
microhematuria, proteinuria cilindros hemáticos etc que hablen de compromiso
renal glomerular como parte del cuadro lo cual de estar presentes apoyaría mi
sospecha de PSH.
Posteriormente y de acuerdo a los resultados de los
estudios previos solicitaría FAN, Factor reumatoideo (que casi siempre acompaña
a la púrpura en el contexto de crioglobulinemia mixta esencial asociado a
hepatitis C). Investigación de SOMF, amilasa y lipasa ya que la pancreatitis a
veces es parte del SH, lo mismo que dímero D que suele estar alto. Dosaje de
IgA sérica que suele estar alta al comienzo del SH. Factor VIII, C3, C4,CH50,
ASTO, virus HCV, HBV etc.